口腔颌面部感染课件

InfectionsofOralandMaxillofacialRegionLuzhouMedicalCollegeOralMaxillo-facialSurgery

口腔頜面部感染泸州医学院口腔頜面外科InfectionsofLuzhouMedicalC1概述概念：infection由各种生物因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。牙体

牙髓

根尖周牙周（冠周）皮肤及软组织颌面部间隙颌骨副鼻窦涎腺化脓性特异性组织致病菌inflammation

第一节概述概述概念：infection由各种生物因子在2概述局部和全身防御机制破坏病原菌的数量和构成失调外源性细菌正常菌群失调入侵（数量和位置）病原微生物局部微生态失调条件致病全身抵抗力局部防御屏障下降破坏宿主机体组织暴露于病原微生物的攻击易感因素病原菌化脓性感染：以混合感染多见金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属、消化链球菌等特异性感染：结核、梅毒、放线菌、HIV等口腔颌面部解剖生理特点与感染口、鼻腔等开放性孔道牙及牙周组织颜面皮肤及附件众多潜在的筋膜间隙颜面部静脉多无静脉瓣淋巴组织丰富位置表浅血液循环丰富治疗牙源性腺源性损伤性血源性医源性感染来源播散、蔓延局限、吸收慢性迁延概述局部和全身防御机制

破坏病原菌的数量和构成

失调外源性细菌

正常菌群失调

入侵

（数量和位置）病原微生物

局部微生态失调条件致病全身抵抗力

局部防御屏障

下降

破坏

宿主机体组织暴露于病原微生物的攻击易感因素病原菌

化脓性感染：以混合感染多见

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、

大

肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属、

消化链球菌等特异性感染：结核、梅毒、放线菌、HIV等口腔颌面部解剖生理特点与感染口、鼻腔等开放性孔道

牙及牙周组织

颜面皮肤及附件

众多潜在的筋膜间隙

颜面部静脉多无静脉瓣

淋巴组织丰富

位置表浅

血液循环丰富

治疗牙源性

腺源性

损伤性

血源性

医源性感染来源播散、蔓延局限、吸收慢性迁延概述概述局部和全身防御机制3概述临床表现急性期

红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛。慢性期

炎性浸润块、功能障碍、窦（瘘）形成。遗留畸形。局

部

急性期

畏寒、发热、头痛、乏力、食欲下降、休克、昏迷等。白细胞增高，核左移等。

慢性期

持续低热、慢性消耗、营养不良、贫血等。

全

身

金黄色葡萄球菌：黄色、粘稠链球菌：

淡黄或淡红色、稀薄或褐色绿脓杆菌：

翠绿色、酸臭、稍粘稠混合感染：

灰白、灰褐色，腐臭大肠杆菌：

黄褐色，较稀薄，有粪便臭结核杆菌：

黄绿色、稀薄，可有豆渣样干酪物；放线菌：

脓液中可有黄色硫磺颗粒脓液特性走马牙疳

皮瘘GangrenousstomatitisFistula概述临床表现急性期慢性期局4概述诊断

临床查体

穿刺

实验室检查

B超和X线检查

脓培养和药敏试验炎症初期

五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍脓肿形成后

浅表部位：局部波动感；

深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿；穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常B超和CT：脓肿的部位和范围、大小X线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨顽固难治的感染、败血症、脓毒血症明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素的使用概述诊断炎症初期穿刺抽脓：对5概述治疗

局

部

治

疗

减轻症状、防止感染扩散、缩短病程

清洁

制动

外敷（高渗盐水、硫酸镁、中成药）理疗概述治疗局部治6概述治疗

手

术

治

疗

目的：切开排脓、清除病灶脓肿切开引流

目

的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散

指

征：1.明显肿胀、发亮、发红2.搏动性跳痛3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿4.穿刺有脓5.多间隙感染，局部症状严重6.明显全身中毒症状7.冷脓肿

操

作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔

切至皮（粘膜）下、建立通畅引流清除病灶

治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙

死骨刮除：颌骨骨髓炎

清除异物：外伤等概述治疗手术治7概述治疗

全

身

治

疗

充分休息，对症、支持抗菌药物应用的基本原则：

1.明确诊断，针对用药2.个体化3.避免滥用广谱、随意联合4.剂量适当5.严格联合用药6.合理的预防用药概述治疗全身治8

第二节智齿冠周炎

9冠周炎定义由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症以下颌第三磨牙常见，好发于18～30Y。病因由于人类种系进化和饮食习惯的变化，咀嚼功能退化，导致颌骨长度与牙列长度的不协调冠周炎定义病因10冠周炎临床表现症

状磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而不同：发热、畏寒、头痛等。临近牙。体

征智齿萌出不全或阻生冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓不同程度的张口受限颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛白细胞总数升高、中性粒比例上升冠周炎临床表现症状磨牙后区和咽部胀痛不适，11冠周炎临床表现扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散咽上缩肌扁桃体

阻生智齿翼内肌下颌骨咬肌颊肌颊肌咬肌下颌骨下颌舌骨肌冠周炎临床表现扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散咽12冠周炎诊断根据症状和查体，易于诊断X片检查：了解阻生牙的情况鉴别诊断1.第一磨牙炎症所致的面颊瘘2.第二磨牙根尖周炎3.咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限4.恶性肿瘤5.下颌第二磨牙冠周炎冠周炎诊断根据症状和查体，易于诊断鉴别诊断1.第13冠周炎治疗早期诊断，及时治疗急

性

期

治

疗

冠周冲洗：以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）

局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。全身治疗：支持、抗菌药物。消

除

病

灶冠周龈瓣切除术阻生牙拔除术阻生牙冠周龈瓣切除术冠周炎治疗早期诊断，及时治疗急性期14

第三节间隙感染FascialSpacesInfection

15间隙感染筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常

情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连，

而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。面部间隙颌周间隙口底和颈部间隙眶下间隙颞

间

隙颌下间隙颊

间

隙颞下间隙舌下间隙翼下颌间隙颏下间隙咬肌间隙咽旁间隙颜面肿胀严重张口受限呼吸困难重点：解剖位置、通连和临床表现Fascialspaces间隙感染筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的16间隙感染筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常

情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连，

而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。面部间隙颌周间隙口底和颈部间隙眶下间隙颞

间

隙颌下间隙颊

间

隙颞下间隙舌下间隙翼下颌间隙颏下间隙咬肌间隙咽旁间隙颜面肿胀严重张口受限呼吸困难重点：解剖位置、通连和临床表现Fascialspaces间隙感染筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的17眶下间隙感染感染来源：

1－4

的根尖感染；

上颌骨骨髓炎；

附近软组织感染扩散临床特点：以肿胀、疼痛为主眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红，睑裂变窄，鼻唇沟变浅。波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。扩散：直接扩散

眶内经面静脉

内眦静脉

眼静脉

颅内眶下间隙感染感染来源：1－4的根尖感染；18眶下间隙感染治

疗早期：局部外敷，全身抗感染晚期：切开引流

上颌尖牙、前磨牙唇侧

前庭粘膜转折处炎症控制后，处理病灶牙眶下间隙感染治疗早期：局部外敷，全身抗感染19颊间隙感染Buccalspace广义：位于颊部皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。狭义:

咬肌与颊肌之间

咬颊间隙

(massetric-buccalspace)周界颧骨下缘下颌骨下缘鼻唇沟口角咬

肌

前

缘翼

颌

韧带眼轮匝肌上唇方肌尖牙肌颧肌咬肌颊肌三角肌颊间隙感染Buccalspace广义：位于颊部皮肤20感染来源：

上下颌磨牙的感染；

损伤与溃疡；

颊或颌上淋巴结颊间隙感染临床特点：以肿胀、疼痛为主颊部肿胀，皮肤发红口内颊粘膜肿胀，

印，龈沟溢脓波动感、穿刺及脓。牙合扩散：借颊脂体

颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙感染来源：上下颌磨牙的感染；颊间隙感染临床特21颊间隙感染治

疗晚期：切开引流

下颌龈颊沟，低位口内面部颊间隙感染治疗晚期：切开引流口内面部22颞间隙感染Temporalspace颞浅间隙颞肌颞深间隙位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙周界通连颞深间隙

颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙向下颞下嵴颧弓颞间隙颞间隙感染Temporalspace颞浅间隙位于23颞间隙感染感染来源：

相邻间隙的感染；

耳部和颞部皮肤感染、损伤临床特点：肿胀、疼痛和张口受限凹陷性水肿、压痛、张口受限颞浅间隙：波动感颞深间隙：穿刺及脓相邻间隙感染症状颞骨骨髓炎：X片扩散：相邻间隙

颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染颞间隙感染感染来源：相邻间隙的感染；临24颞间隙感染治

疗颞浅间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎死骨摘除多间隙感染

切开引流颞间隙感染治疗颞浅间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎多间隙25口腔颌面部感染ppt课件26颞下间隙感染Infratemporalspace位于颅中窝底。颞下间隙感染Infratemporalspace27颞下间隙感染感染来源：

相邻间隙的感染；

上颌磨牙的感染；

深部阻滞麻醉、异物临床特点：疼痛和张口受限肿胀常不明显颧弓上下、下颌升支后方深压痛不同程度张口受限穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处常并发周围间隙的感染出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染扩散：处于颌周间隙的中心位置。

与颞间隙、翼下颌间隙等无解剖结构分隔颞下间隙感染感染来源：相邻间隙的感染；28颞下间隙感染ab治

疗早期：全身大剂量抗生素切开引流：口内(a)；口外(b)

合并其他间隙感染时，贯通引流a颞下间隙感染ab治疗早期：全身大剂量抗生素a29翼下颌间隙感染Pterygomandibularspace下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间颞肌翼外肌翼内肌咬肌颧弓翼外肌颞肌髁突颌内动脉面神经下颌神经舌神经翼内肌颊神经颊肌翼下颌间隙感染Pterygomandibular30翼下颌间隙感染感染来源：下颌磨牙的感染；

深部阻滞麻醉、

创伤；

相邻间隙的感染临床特点：疼痛和张口受限

水肿：不易发现，翼下颌皱襞外

压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧

穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处

下颌升支内侧板边缘性骨髓炎翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置与多个间隙以及颅内海绵窦相通连扩散：翼下颌间隙感染感染来源：下颌磨牙的感染；临床特31翼下颌间隙感染颞肌翼内肌咬肌治

疗切开引流：口内：翼下颌皱襞稍外侧

口外：下颌角后下方颞肌翼外肌翼内肌颊肌死骨刮除翼下颌间隙感染颞肌治疗切开引流：颞肌死骨32咬肌间隙感染Massetericspace位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间颧弓下缘

下颌支后缘咬肌附丽咬肌前缘通连经颊脂垫

颊间隙经神经血管，越下颌切迹

颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等咬肌间隙感染Massetericspace位于咬33咬肌间隙感染感染来源：下颌磨牙的感染；

相邻间隙的感染；

化脓性腮腺炎临床特点：

严重的张口受限和疼痛

以下颌支及下颌角为中心的肿胀

局限性压痛点：下颌角

凹陷性水肿、穿刺及脓

下颌升支外侧板边缘性骨髓炎播散、蔓延：

颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙

下颌骨边缘性骨髓炎BM肿胀中心部位咬肌间隙感染感染来源：下颌磨牙的感染；临床特点：34咬肌间隙感染治

疗及时切开引流，探查骨面颞肌翼外肌下颌骨升支咬肌咬肌间隙感染治疗及时切开引流，探查骨面颞肌35舌下间隙感染Sublingualspace位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙舌舌下间隙下

颌

骨下颌舌骨肌舌固有肌舌下间隙感染Sublingualspace位于舌36感染来源：相对少见

下颌牙的感染；

相邻间隙的感染；

舌下腺、下颌下腺导管的炎症舌下间隙感染临床特点：一侧或双侧

舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀

吞咽、语言时疼痛

舌体抬高播散、蔓延：

向

前

对侧舌下间隙

向后下

下颌下、咽旁、翼颌间隙

向后上

扁桃体感染来源：相对少见舌下间隙感染临床特点：一侧或双37舌下间隙感染治

疗肿胀或波动明显区，与下颌体平行注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管若颌下被波及，则取口外切口舌下间隙感染治疗肿胀或波动明显区，与下颌体平行注38咽旁间隙感染Lateralpharyngealspace咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间蝶骨翼突上颌骨颊肌下颌骨下颌舌骨肌二腹肌前腹咽上缩肌骨茎突舌肌茎突咽肌茎突舌骨肌二腹肌后腹舌骨咽旁前间隙咽旁后间隙咽旁间隙感染Lateralpharyngeal39感染来源：

下颌牙的感染智齿冠周炎；

相邻间隙的感染；

腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等咽旁间隙感染临床特点：吞咽疼痛及呼吸困难

咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部

吞咽疼痛张口受限；声音嘶哑

穿刺：翼下颌皱襞内侧播散、蔓延：

向

外

颞下间隙、翼下颌间隙

向

前

下颌下间隙、舌下间隙

向

后

咽后间隙血管神经束

颅内、纵隔感染来源：咽旁间隙感染临床特点：吞咽疼痛及呼吸困40咽旁间隙感染治

疗颞肌翼内肌咬肌及时切开引流口内：翼下颌皱襞内侧口外：下颌角后下方顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔咽旁间隙感染治疗颞肌及时切开引流顺翼内肌内侧41下颌下间隙感染Submandibularspace位于下颌下三角内，二腹肌前后腹与下颌体之间茎突舌骨肌二腹肌后腹胸锁乳突肌肩胛舌骨肌下颌角下颌舌骨肌二腹肌前腹下颌下间隙感染Submandibularspa42感染来源：

下颌牙的感染；

相邻间隙的感染；

颌下腺、颌下淋巴结的炎症下颌下间隙感染临床特点：

下颌下区的肿胀、压痛播散、蔓延：

易致口底多间隙感染

注意与下颌下腺和下颌下淋巴结炎相鉴别感染来源：下颌下间隙感染临床特点：播散、蔓延43下颌下间隙感染治

疗切开引流：视脓肿位置大小而定，下颌下缘以下2cm平行切口。淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜，分别引流下颌下间隙感染治疗切开引流：44颏下间隙感染submentalspace舌骨上区，颏下三角区颏下间隙感染submentalspace舌骨上区45感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份颏下间隙感染临床特点：临床症状不明显，主要表现为肿胀播散、蔓延：

向两侧

下颌下间隙治

疗：颏下横行切口感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份颏下间隙感染46口底多间隙感染口底蜂窝织炎（cellulitisofthefloorofthemouth）双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。化脓性～金葡菌腐败坏死性～厌氧菌、腐败坏死性细菌常由口底的单个间隙感染扩散而来。可向下波及颈部及胸部。口底多间隙感染口底蜂窝织炎（cellulitis47口底多间隙感染临床特点：

口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。口底多间隙感染临床特点：48口底多间隙感染治

疗全身抗感染、支持早期切开引流。广泛性切开高压氧治疗厌氧菌感染可用3％H2O2或1:5000高锰酸钾反复冲洗

口底多间隙感染治疗全身抗感染、支持49

第四节颌骨骨髓炎Osteomyelitis

第四节50颌骨骨髓炎概念：

osteomyelitis由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血管和神经等的病变。分类：

化脓性骨髓炎

特异性骨髓炎

无菌坏死性骨髓炎牙源性感染特异性感染放疗等颌骨骨髓炎概念：osteomyelitis51化脓性颌骨骨髓炎Pyogenicosteomyelitis感染来源

金葡菌、溶血性链球菌、

肺炎球菌、大肠杆菌牙源性感染损伤性血源性感染分类中央性颌骨骨髓炎

新生儿颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎临床表现

急性期

发热寒战、白细胞数、局部剧烈跳痛、面颊肿胀病区牙松、痛、蜂窝织炎

慢性期

全身症状轻，慢性消耗病容局部肿胀、充血，瘘道形成龈沟溢脓、牙松动，下唇麻木

化脓性颌骨骨髓炎Pyogenicosteom52中央性颌骨骨髓炎下颌骨多见。由中央向外扩散。急性期初

期：寒战、高热，WBC↑↑。败血症、休克。

局部剧痛。发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮

肤瘘道。扩散期：沿下牙槽神经管扩散；咬肌、翼颌等间隙；

颅底、中耳。慢性期发病后2周左右；死骨形成并分离。口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血，长期排脓和死骨片。病理性骨折。慢性消耗。中央性颌骨骨髓炎下颌骨多见。由中央向外扩散。急53边缘性颌骨骨髓炎继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵犯骨皮质。最多见由

下8冠周炎引起。死骨形成较晚而小。

增生型

机体抵抗力强，致病菌毒力弱；全身及局部症状较轻；X-ray:骨质增生。

溶解破坏型

病原菌毒力强；全身及局部症状较重；常有骨膜下脓肿；骨质破坏、死骨形成。边缘性颌骨骨髓炎继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵54新生儿颌骨骨髓炎出生后3月内的化脓性中央性颌骨骨髓炎常见于上颌骨感染来源：血源性、损伤性等。金葡菌、链球菌为主。发病突然、全身症状急重；早期面部和眶下区肿胀、充血，并向眶周扩散；眶下区皮肤、龈缘、腭部、鼻腔等部位的瘘道；颗粒状死骨，可破坏牙胚和导致面颌发育障碍。临床表现：新生儿颌骨骨髓炎出生后3月内的化脓性中央性55化脓性颌骨骨髓炎诊断

患侧下唇麻木急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显；

病源牙和病区牙松动、叩痛、溢脓慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显；

瘘道形成和溢脓，死骨形成。儿童颌骨骨髓炎：进展快，全身症状重；

局部红肿，瘘道形成。死骨形成早（7-10d）X-ray：早期阴性结果。2～4wk:骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成鉴别：下颌骨中央型颌骨骨髓炎——下颌骨中央型癌下颌骨边缘性颌骨骨髓炎——骨肉瘤、纤维肉瘤上颌骨骨髓炎——上颌窦癌化脓性颌骨骨髓炎诊断患侧下唇麻56化脓性颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎57中央性颌骨骨髓炎

边缘性颌骨骨髓炎感染来源

龋病、牙周炎、根尖周炎

下颌智齿冠周炎

感染途径骨髓→

骨密质→

骨膜下脓肿

间隙感染→骨膜下脓肿→骨密质

部位与范围松、密质骨。多在体部

主要破坏密质骨，下颌角和升支

临床表现可局限，弥散性多见

局限性多见，较少弥漫性

病灶牙

松动、牙周炎症明显

冠周炎

X线大量死骨形成

骨质增生明显，死骨块小

中央型与边缘型骨髓炎的鉴别诊断中央性颌骨骨髓炎58是

是化脓性颌骨骨髓炎治疗急性期：积极进行全身治疗；足量、有效的抗生素；

引流排脓、去除病灶。慢性期：去除死骨和病灶

中央型颌骨骨髓炎：摘除死骨

边缘性颌骨骨髓炎：刮除死骨

新生儿颌骨骨髓炎：尽量保守是化脓性颌骨骨髓炎治疗急性期：积极进行全身治59化脓性颌骨骨髓炎治疗死骨摘除及病灶切除术手术指征1.久治不愈的瘘管。探得骨面粗糙或死骨块。炎症反覆发作。2.X线片提示骨质破坏。3.能耐受手术。手术时机慢性中央性颌骨骨髓炎：局限者——发病后3～4wks

病变广泛弥散者——发病后5～6wks慢性边缘性颌骨骨髓炎：发病后2～4周化脓性颌骨骨髓炎治疗死骨摘除及病灶切除术手术指60化脓性颌骨骨髓炎治疗死骨摘除及病灶切除术术前准备配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血注意事项就近、美观；充分暴露；彻底清理；切除瘘管；保护重要结构；安置引流。化脓性颌骨骨髓炎治疗死骨摘除及病灶切除术术前准61感染手术无菌坏死性颌骨骨髓炎物理损伤：放射线等化学损伤：砷化物等放射性骨髓炎（radioactiveosteomyelitis）放射性骨坏死（osteoradionecrosis）放射线血管内皮细胞坏死，内膜肿胀，血管栓塞骨细胞损伤再生能力↓血供减少营养障碍无菌性坏死放射性颌骨骨髓炎颌骨平均耐受剂量：6~8周内60~80Gy感染无菌坏死性颌骨