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文档简介

医患纠纷调解申请表申请人信息姓名:_____身份证号码:_____电话:_____地址:_____医疗机构信息医疗机构名称:_____单位地址:_____电话:_____纠纷情况患者基本情况姓名:_____年龄:_____身份证号码:_____联系电话:_____医生基本情况姓名:_____医生职称:_____所在医院:_____医疗过程就诊时间:_____就诊科室:_____就诊医生姓名:_____诊断或治疗情况描叙:_____诊疗结果:_____纠纷情况纠纷发生时间:_____纠纷事由:_____双方要求:_____这一事件导致的损失:_____意见患方意见申请人意见:_____医方意见医方反应:_____证据材料材料标题:_____材料描述:_____证人证人姓名:_____证人联系方式:_____证人证言:_____代理申请人授权代理人姓名:_____代理协议日期:_____附注其他情况及在处理过程中需要说明的问题:_____以上是医患纠纷调解申请表的内容。申请人和医疗机构在填写申请表时,需要详细描述纠纷情况,并提供相关证据。调解过程中,双方最终会达成协议,协议内容将被记录下来并签署,作为法律依据。为了避免医患纠纷的发生,医生在诊疗过程中应尽职尽责,对患者进行恰当治疗,并尽力避免不必要的风险。患者则应配合医生的治疗,并对

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