急诊医学-多发伤

2023/8/812023/8/82主要内容概述病理生理特点临床特点早期诊断各部位损伤严重程度的判定标准治疗

预防及预后

2023/8/83

多发伤占全部创伤的1%～1.8%，在发达国家，死亡率居第4位，童年与青壮年高居第1位。我国，创伤为城市第4位死因，农村则为第5位。多发伤成为急诊医学及创伤医学重要的研究课题。2023/8/84定义

多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。2023/8/85

2023/8/86

复合伤

指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。定义2023/8/87

联合伤狭义上指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。定义2023/8/88

概述病理生理特点临床特点早期诊断各部位损伤严重程度的判定标准治疗

预防及预后

2023/8/89致伤因素与临床特征

多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。建筑倒塌—多处骨折，高处坠落—骨折，胸腹部的创伤。2023/8/810机体应激反应剧烈由于疼痛、失血、失液激活：交感---肾上腺髓质系统肾素—血管紧张素—醛固酮系统下丘脑-垂体系统肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素、儿茶酚胺释出增多。2023/8/811免疫功能抑制，易继发感染

严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。2023/8/812高代谢状态

机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激反应。伤后3天可出现，持续14～21天。高代谢反应包括心血管和代谢的变化。2023/8/813易发生多器官衰竭

多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官衰竭。2023/8/814

其发生机理非常复杂，通过研究，已达成“失控的全身炎症反应”的共识，并提出“二相打击学说”。

创伤后低血容量性休克是多器官功能衰竭的一个重要诱因。2023/8/815

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预防及预后

2023/8/816

多发伤受伤部位越多，死亡率越高。受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。颅脑伤伴休克者死亡率高达90%。生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高2023/8/817休克发生率高

多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克。有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%。2023/8/818

多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。临床可分两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。 严重低氧血症发生率高2023/8/819容易漏诊早期漏诊率15%左右。主要原因：

①未能按多发伤抢救常规进行重点检查。

②专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤。③被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤。④某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。

2023/8/820

最易漏诊的部位：

胸、腹、腹膜后大出血、肠道损伤、骨关节损伤2023/8/821多发伤存在处理顺序上矛盾

多发伤约有半数以上需要手术治疗。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。2023/8/822

由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。伤后并发症和感染发生率高2023/8/823

多发伤感染的特点

混合感染，菌群包括革兰氏阳、阴性菌及厌氧菌。

耐药菌和真菌的感染,由于大量使用广谱抗生素，易发生。创伤感染致死率占全部死亡的78%。多脏器衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜和肾。

2023/8/824

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预防及预后

2023/8/825

⑴迅速判断伤员有无威胁生命的征象。

首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。2023/8/826

⑵迅速进行全面检查。

①病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、是否有昏迷等。

2023/8/827

②体格检查：为了防止漏诊，Freeland等建议应牢记“CRASHPLAN”二字，以指导检查。

C＝cardiac（心脏），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。2023/8/828

③化验及特殊检查：血常规、血型和交叉配血，胸腔穿刺、腹腔穿刺，电解质、肝肾功能、动脉血气分析如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查

2023/8/829FAST

创伤患者的B超评估（fastfocusedassessmenetwithsomographfortrauma，FAST）床旁B超检查优点：无需搬动或转送危重患者；整个检查能在5分钟完成，且在观察过程中可随时重复检查；B超检查对人体无损害。2023/8/830

FAST重点检查下列6个区域：

右上腹肝胆区；心包区；脾周区；耻骨上区；双侧腹股沟及盆腔区。2023/8/831

⑶多发伤伤情再评估。重点：①注意腹膜后内脏的损伤如十二指肠、胰腺损伤，早期体征不明显。

②注意隐性出血如迟发性血气胸，发生率为16.7%。迟发最短时间5小时，最长15日，50%的病人发生在伤后24小时，出血量大，平均可引出血性液体1000－1500ml。2023/8/832

③躯干软组织损伤合并附近内脏破裂

如腰背部软组织伤并发腹膜后结肠破裂，早期常无腹部症状和体征，当引起局部蜂窝组织炎，脓毒血症时才被发现。2023/8/833

⑷多发伤伤情严重度评估。

目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）。

①轻度创伤；②中度创伤；③重度创伤

④严重创伤；⑤危重创伤；⑥极重创伤。

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预防及预后

2023/8/835颅脑创伤

颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2023/8/836

发生率较高，各种多发伤的总死亡率为20%，其中伴有颅脑伤者高达35-40％，而不伴有颅脑伤者仅为10％。检查与诊断重点是观察伤员的意识，生命体征，瞳孔反应及肢体活动情况。2023/8/837

格拉斯哥昏迷计分标准睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼４回答正确５按吩咐动作６呼叫睁眼３回答错误４刺痛能定位５刺痛睁眼２乱讲乱说３刺痛能躲避４不睁眼１只能发音2过屈反应3

不能言语1过伸反应2

不能运动

12023/8/838

重型：GCS3～8分，伤员多处于昏迷，昏迷时间超过６小时。中型：GCS9～12分，昏迷20分钟至６小时。轻型：GCS13～15分，伤后昏迷在20分钟内，为轻型颅脑伤或脑震荡。2023/8/839

意识障碍加重—颅内血肿。

清醒病人的超早期意识变化，精神状态的异常：从抑制转为兴奋，或从兴奋转为抑制—意识状态开始变化，对出现异常躁动，或出现嗜睡加深—颅内压增高、继发颅内血肿。2023/8/840

“熊猫眼”征（眶周淤血斑）颅前窝骨折2023/8/841颅中、后窝骨折Battle征（乳突部皮下淤血斑）2023/8/842

颅内积气颅内积气颅内积气2023/8/843

凹陷性骨折2023/8/844脑挫裂伤

2023/8/845

左顶急性硬脑膜外血肿2023/8/846

右额顶急性硬膜下血肿2023/8/847慢性硬膜下血肿

颅骨内板下新月形或半月形低、等密度或混杂密度影头颅CT:头颅MRI:

T1、T2象高信号2023/8/848

2023/8/849

2023/8/8502023/8/851

颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓致高位截瘫。）颌面创伤、颈部创伤

2023/8/8522023/8/853

2023/8/854胸部创伤

多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）2023/8/855

对张力性气胸或血胸应先进行紧急处理，绝不可先行X线检查后再抢救处理而延误抢救时机。伴有胸骨骨折、梿枷胸、左第4或第5肋骨骨折的病人警惕心肌挫伤或心包填塞症。2023/8/856

2023/8/857

2023/8/858

2023/8/859

2023/8/8602023/8/861

2023/8/862腹部创伤

腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心跳停止。）2023/8/863

检查与诊断关键：确定有无内脏损伤（手术探查指征）。常规的物理检查+实验室检查，诊断性腹腔穿刺，诊断性腹腔灌洗术，B超检查，X线检查，CT检查等即能确诊。2023/8/864

伴有腹内脏器伤时，常出现下列征象：

1、昏厥；

2、休克；

3、腹痛；

4、恶心和呕吐；

5、腹部压痛和肌痉挛；2023/8/865

6、腹胀和腹式呼吸受限；

7、肝浊音界消失；

8、移动性浊音阳性；

9、肠蠕动音减弱或消失；

10、血尿和排尿困难。2023/8/8662023/8/867

2023/8/8682023/8/869

2023/8/8702023/8/8712023/8/872

诊断性腹腔穿刺对病史不详、神志不清者或儿童，诊断性胸腹穿刺有其重要地位。腹穿如抽出不凝血或有混浊液，涂片检查有脓血球可视为阳性。2023/8/873

诊断性腹腔灌洗术（1）灌洗液中含有肉眼可见的血液、胆汁、胃内容物或证明是尿液；（2）显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细胞计数超过0.5×109/L；（3）淀粉酶超过100Somogyi单位；（4）灌洗液中发现细菌者。2023/8/874

骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。

泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）2023/8/8752023/8/876

尿道断裂或挫伤诊断依据伤后尿道流血或尿道外口有血迹膀胱胀满，但不能自动排尿不能插入导尿管肛门指诊前列腺移位者多为尿道断裂2023/8/877

直肠破裂严重骨盆损伤易合并直肠破裂，且有休克，直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有时可触及破口，伤者多有腹部体征。

2023/8/878

生殖道损伤

女性多，发生率17%，死亡率高达30.4%。凡女性骨盆骨折伤员，尤其是碾压伤—警惕生殖道损伤。凡有血尿、阴道出血、排尿困难，或尿管插不进去者—膀胱、尿道、阴道损伤。2023/8/879

脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）

肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）2023/8/8802023/8/881

2023/8/882

概述病理生理特点临床特点早期诊断各部位损伤严重程度的判定标准治疗

预防及预后

2023/8/883

创伤后死亡高峰期

第一个高峰：伤后数秒至数分钟内。主要见于脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折，大量失血所致。第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭等严重并发症。2023/8/884

创伤后抢救黄金时间

创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功地处理患者，可以使患者的死亡率、致残率降至最低。2023/8/8851、现场抢救

平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：①尽快离开现场，尽快后送；②在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；③在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。2023/8/886

第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时第二种方式适用于患者数量不太多（＜60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时第三种方式适合于目前国内情况2023/8/887

关键是气道开放、心肺复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。2023/8/888程序化规范化的创伤急救系统

COFT

(ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic。)VIP2023/8/889

C(controlbleeding)

明显的出血：压迫、缝合下肢开放性骨折伴活动性出血及严重的骨盆骨折伴出血休克：抗休克裤，既可压抑止血，固定骨折，又可提高血压。2023/8/890

O(operation)

从气管切开、静脉切开、清创、减压到胸腹部急症手术,均应有备无患,一旦明确指征就有的放矢。而为减少不必要的二次打击,手术宜简捷,手术创伤宜小不宜大,有条件可开展有介入外科减少创伤及出血。

损伤控制方法（DC）2023/8/891

f(fixation)

固定可避免创伤后再损伤,故从现场搬运到病房护理均要求合理科学的固定以便搬运转移病人过程中以及病人自身活动时均不会造成再次继发损伤。如现场及搬运中可采取负压定型衬垫，开发新型内外固定器具,为早期活动关节创造条件。2023/8/8922023/8/8932023/8/8942023/8/895

T(transition)

从开始接触、搬运伤员就应考虑到如何保持气道通畅，防止误吸，怎样才能杜绝对可能存在的脊柱脊髓损伤的再次损伤，怎样有利于维持心肺功能，保持肢体骨折合理固定等。同样在院内抢救中，从救护车上搬至抢救室，再至手术室、ＩＣＵ、病房乃至作各项必要检查时均无例外地注意上述诸多原则及要领。2023/8/896

2023/8/897

2023/8/898

2

、生命支持

多在急诊科进行,严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效，要有一个抢救计划和处理顺序VIP（1）V=Ventilation保持呼吸道通畅及充分吸氧，进行气道处理应放在最优先的地位。2023/8/899

颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔内的污物，血块，必要时气管插管或切开；颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开；胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿刺引流后通气；2023/8/8100

2023/8/8101

2023/8/8102

2023/8/8103

2023/8/8104

2023/8/8105

2023/8/8106

（2）I=infusion输血，输液补充血容量多发伤的休克是有效血容量不足，应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克及程度，Lucas主张对多发伤病人一律在15～30分钟内快速输入平衡液2000ml,以求伤情迅速好转2023/8/8107

输全血是抗休克的最好的胶体液，晶：胶比例一般为2：1，严重大出血时可为1：1。当血容量补足时可用血管活性药物。2023/8/8108

对有骨折的病人出血量的估计

骨盆骨折1500~

2000ml

一侧髂骨骨折500~1000ml

一侧股骨骨折800~1200ml

一侧胫骨骨折350~500ml

一侧肱骨骨折200~500ml

一侧桡骨骨折300ml

一条肋骨骨折100~150ml2023/8/8109

（3）P=pulsation心功能的监测多发伤引起的休克除了低容量性休克外，亦要考虑心源性休克，特别是伴有胸部外伤的病人，可因张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。

2023/8/8110

有些病例中，低血容量休克和心源性休克同时存在：监测心电图、如颈静脉怒张、CVP正常或增高而血压不升—考虑心源性休克，但往往在纠正休克后出现—查出原因。处理：胸腔闭式引流、心包穿刺、控制补液量、心血管药物。2023/8/8111

2023/8/8112

2023/8/8113

2023/8/8114

3.进一步处理

当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，下一步处理各系统的损伤

(1)颅脑损伤的处理

A保证呼吸道通畅

B迅速诊断并清除颅内占位病变（包括血肿和2023/8/8115

挫伤坏死组织）C监测和控制颅内压改善脑灌注压D进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤 防治脑水肿：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血浆提高胶体渗透压。

高压氧仓2023/8/8116

2023/8/8117

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2023/8/8119

2023/8/8120

2023/8/8121

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（2）胸部损伤的处理反常呼吸—呼吸机正压通气，血气胸—胸腔闭式引流（如一次引流量达1000～1500ml或引流3小时内，引流速度仍在每小时200ml以上者—剖胸探查术）。2023/8/8123

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