高血压病的诊治观念的改变课件

高血压病的诊治观念的改变聪明出于勤奋，天才在于积累高血压病的诊治观念的改变高血压病的诊治观念的改变聪明出于勤奋，天才在于积累高血压病的诊治观念的改变遵义医学院附属医院心内科

刘西平2近期美国高血压协会（ASH）高血压写作组（HWG）提出高血压病新定义：即：高血压病是一种由多种病因相互作用所致的复杂的进行性的心血管综合征。血压仅是高血压病的一个生物标志。高血压常与高脂血症、糖尿病和吸烟等危险因素协同导致心血管事件发生。3主题班会是一门集德育、学习、教学总结为一体的班级活动，同时也是一种教育方式。主题班会在整个教育体系中是不可或缺的一部分，就像绩效考核一样，每过一段时间，教师就需要给学生的学习情况做一个系统、科学、理性的总结，这是国民经济、科学、教育发展下的潮流和趋势。初中生的身心还未成熟，利用主题班会课对他们进行素质教育十分必要。通过合理设计主题班会，可以使初中生提高认识、辨别是非、提高德育素质，促进学生树立正确的世界观、人生观、价值观。如何设置好一堂主题班会课，是当下每个班主任所要钻研的重要问题。以下，本文就初中主题班会的设计提出一些浅见。一、特色主题主题是主题班会最重要的内容。主题就像是一篇文章的中心思想，只有好的中心思想，才能够使一篇文章成为优秀的文章，同理，一个好的主题才能使主题班会举办成功。（一）以学生为主体如何设定一个好的主题？这需要教师将目光投向学生之中，通过调查、研究、了解学生的生活和学习情况，搞清楚学生近期关注的事情是什么，了解学生的需要、动机、感情、生活状况等等，通过具体问题具体分析、结合实际的方式，设计出一个最吸引学生注意力、最具代表性的主题。（二）主题灵活多变主题不应该是刻板、严肃的，而应该是系统、灵活多变的。例如学生在刚刚进入初中的时候，班会的主题应该是“我的初中学习规划”，侧重点应该在班规校纪、文明素质、学风学纪的教育；而在初中第二学年，班会的主题就应该改成“成长的烦恼”，因为初中是学生青春期萌发的时期，他们必定会在学习和生活中遇到诸多烦恼，这时，教师就需要以一个“过来人”的身份对学生进行指导和教育，帮助他们渡过难关，并培养他们克服困难的能力、德育素质、意志力等等；在初中最后一个学年，班会的主题可以改成“我的未来”，因为初三的?W生面临着中考和毕业，面临着初中学习阶段的结束和全新的学习生活的开始，所以这一主题便成为主题设计的必然趋势。教师可以通过这一主题的班会，帮助学生树立起正确的三观，培养他们诚实、上进、努力、勤奋的优秀品质。（三）主题鲜明、独特太过单调、普通的主题，必定会让学生感到枯燥乏味，所以教师要懂得在主题方面进行创新，制造新的趣味和乐趣，激起学生对班会的兴趣，以达到更好的教育目的。例如，在举行主题为“梦想”的班会时，可以将班会的名字取为“隐形的翅膀”，将梦想比喻为隐形的翅膀，可谓是一个很好的创意，学生通过对班会名字的理解来重新认识“梦想”，知道它是我们每个人都有的看不见的力量。只有主题新颖独特，才能够使学生对此印象深刻。二、合适的组织形式（一）游戏形式游戏是最能够激起学生兴趣和注意力的一种组织形式，通过游戏的方式，可以使班会变得有趣、活跃、多样，可以使学生在玩中乐、乐中学。教师可以将德育素质的培养贯穿于这一过程之中。例如，在新生刚刚入学的时候，可以让学生每个人准备一个为时3～5分钟的小节目，让同学们互相了解，并让每个人都发现自己的闪光点，以此增强自信。（二）辩论形式辩论形式的主题班会通过学生进行辩论来达到教学目的，是一个较为系统的形式，其在组织过程中不仅需要师生间的合作，更需要的是生生之间的配合。例如，初二时期是学生身心成长的重要时期，教师可以针对此开展一个以“顺境和逆境哪个更有助于成长”的主题辩论会。在确定主题班会和形式之后，需要班主任进行班级分组，A组辩论“顺境更有助于成长”，B组辩论“逆境更有助于成长”，通过辩论，让学生进行自主思考和论证自己的观点，在辩论中，由于受到气氛的影响，学生的注意力会比以往更加集中，更容易从辩论中汲取知识获得真理。总而言之，利用主题班会对学生进行德育，已经是时势所趋。班主任需要以一个引路人的身份，对学生因材施教，促使学生变为一个高素质、高智商的人才。在此过程中，需要教师给予学生最大的耐心和鼓励，需要教师对主题班会设计的研究持有严肃、认真的态度，也需要学生的极力配合，只有师生之间共同合作，才能互相成长、互相进步，才能为祖国的教育事业贡献一份力量。口译活动是一项十分复杂的语言现象，并且也是翻译活动中极其重要的一部分。许多专家和学者都曾从不同的方面，以不同的理论和方法对其进行研究。现如今，最常见也是最令人信服的理论之一便是翻译领域当中的关联理论。然而在大部分的研究当中，关联理论还是更多的同笔译工作联系在一起，也就是在本质上和口译是同样内容的另一种翻译形式。尽管口译活动和笔译活动并不完全一致，然而他们在本质上仍有不少共同点，并且人们无法完全将口译活动和笔译活动区分开来，当做两件完全不同的事情去看待。因此，站在这一角度，关联理论不仅仅能够成功地适用于笔译活动，在口译活动中也是完全能够指导和胜任的。笔者认为，关联理论在口译活动中的应用能够帮助口译工作者意识到上下文之间的联系，并且为人们提供一个口译的程度标准来评判口译工作的实现和完成，即越是能够将翻译出来的内容同原文的内容有一定的相关性，口译的质量便越高。因此，这也就为口译工作者改善口译质量提供了一个更为精确的方向。一、关联理论的定义与原则（一）关联理论的定义“关联”一词是一个含义极为广泛的词语，不同的人有不同的解释，甚至是同样的人在不同的时间点上对于这个词的理解也是大不相同的。Sperber和Wilson在关于关联理论上，他们认为关联理论是同上下文关系有着紧密联系的理论。人们从两位学者的理论上通常认为，关联理论的关联性不仅体现在某一个语篇或者语段上，它们会对上下文产生一定的文章效果。无论是说话人还是听话人在特定的对话当中都会有对关联准则的敏感度和辨识度。一方面，说话人会一直说一些与听话人相关的话，这样听话人才能够领会并理解说话人说出此话的意图和想法。另一方面，听话人也总是选择相信说话人说出来的话是同听话人息息相关的，所以在交流的过程中，听话人会尽量地搜寻语言的关联点，以便于给出一个更为有效和合理的回应。简单来说，就是说话人需要提供一些与听话人的认知语境相关联的信息，然而听话人需要在这样一个语境当中找到一个合适的语境以便产出他的新的反馈信息，只有这样二者交流的关联性才能够达成，这才是一种有意义的交流。（二）关联理论的原则在认知的领域当中，人们普遍要达成的一个目标便是尽可能说相关的话。关联理论当中最基本的情景上的假定便是要在交流和认识的每一个方面都尽可能地相互关联。那些认为信息值得被拿出来提供交换和交流的说话人更趋向于试着把他们的话语变得尽可能的有关联性。因此听话人也就会尽可能地将这些话语回复得更有关联性。关联理论的准则并不包括那些能够在交流当中被交流双方一直保持或者被替换的内容。通常来讲这种准则只存在于交流的唯一准则当中，也就是说“每一个有实例印证的交际行为”都会被认为有着同“这种行为本身最理想的联系度”。在Sperber和Wilson的关联理论当中，有很多内容是同Grice所不一致的。关联理论首先要比格莱斯的会话含义理论和准则来得更加的精确，并且格莱斯认为交流包括着更广泛含义上的合作，即格莱斯所认为的关于交流的观点，相对于Sperber和Wilson而言是一个更为上义的概念。然而在Sperber和Wilson的关联理论当中，他们更加侧重于对于交流意义上的解释作用，提出了根据事实可推导出来的交流，并认为在交流方面，事实性和可推导性是交流存在的两个必要方面。二、关联理论与口译的关系（一）翻译与交流当人们谈到交流的时候，往往会将其同语言中的信息交换做对等认识。然而实际上，信息层面上的交换仅仅存在于同一种语言当中，倘若在两种不同的语言当中进行某种信息上的交换，那就被认为是一个翻译的过程。交际被认为是一种通过信息的发出者进行语言的传递这样一个过程。在这一过程当中，经历的重要因素是“信息发出者”“交流信息”“信息接受者”这三方协调发展的，这一过程是在双方使用同一种语言的境况下。然而当面对两种不同的语言进行沟通的时候，这一翻译过程便可以被看做是一个具备五个因素的过程，即“信息发出者”“信息1”“口译人员的翻译”“信息2”“信息接收者”，我们能够看出，需要传递的信息在经过口译工作者这一因素之后，发生了一定的改变。这一改变是被认为是尽可能需要尽量避免的，然而倘若失去口译员这一环节，语言间的交流便不存在，因此对于口译工作者而言，如何将一种语言更为贴切与恰当地在另一种语言当中表达出来，是他们需要突破的唯一瓶颈。（二）关联理论在口译中的作用关联理论在交流的过程中为交流双方提供了信息上和交际上的便利。Sperber和Wilson认为，关联理论具有信息意图和交流意图，信息意图即是话语的字面意思，而交流意图指的是交流者传递信息的意图。也就是说，交流意图实际上是一种“明示――推理”的过程，只有牢牢地把握住这一过程，才能更好地表达出说话人的意图，达到一个翻译过程信息对等的目的。例1：Helikestochatwithotherssothathisfriendscallhimmagpie.译本：他这人喜欢说话，他朋友都说他跟个麻雀似的。在这个句子当中，原文的“magpie”是喜鹊的意思，然而在翻译的时候却需要翻译成“麻雀”，这便是关联理论在口译中的使用。英语里面，“magpie”的意思是形容叽叽喳喳的，唠叨的人，然而在汉语的文化当中，喜鹊是一种能够为人们带来好运的鸟类，因此这里的翻译是使用了关联理论当中的交流意图这一层面，译者能够理解到，原文是指“这个人太能说了，他朋友都认为这个人叽叽喳喳的”，而不是“他朋友认为这个人能够带来好运”。例2：鸦雀无声。译本一：there’snobirds’cheepheard译本二：utterlyquiet鸦雀无声要表达的效果从字面上理解，的确就是一只鸟叫的声音都没有，然而其实质意思为“一点儿声音都没有”，并不单纯指的鸟叫，而是指全部的声音。因此这里仍旧使用了关联理论当中的交流意图作用，译本二正是抓住了这一特征，使用“utterlyquiet”来表达一点声音都没有的寂静的感觉，而没有仅仅扣在字面意思上进行翻译，显得格外突兀。三、结语在口译过程当中，关联理论是时时刻刻同其他的翻译技巧穿插进行的，语言的翻译层面永远不能一直进行着字面上的一字一句的翻译，这样的翻译只可能导致语言的“僵局”出现，也就是说即使翻译出了一些意思，却无法顺畅地保证接下来的沟通顺利进行。在关联理论中，交流的意图往往被专家和学者认为是最重要的一个内容，往往里面会蕴含着所谓的言外之意。这是一个译者理解说话人，并照顾听话人的一个过程，无论是对于说话人语言的领会，还是对于听话人理解能力的评估，口译工作者都需要利用关联理论在这几个环节当中进行必要的衔接，以达到一个上乘的口译效果这样一个目的。【高血压病的诊治观念的改变聪明出于勤奋，天才在于积累高血压病的高血压病的诊治观念的改变课件高血压病的诊治观念的改变课件高血压病的诊治观念的改变课件高血压病的诊治观念的改变课件理论与指南的局限性

首先各国指南都没有考虑到暴露于危险因素或疾病的时间，其次根据危险的增加情况将预防指标进行分级，过于简化，可能导致对于界点以上的人群给予强化干预，而不支持对处于界点以下的人群予以治疗。6理论与指南的局限性

首先各国指南都没有考虑到暴露于危险因素或年轻人即使存在一个以上主要危险因素，相对危险明显增加也不可能达到高危水平。老年人（＞70岁）即使相对于同龄人的增加的危险非常小，也常常达到总体高危水平。7年轻人即使存在一个以上主要危险因素，相对危险明显增加也不可能结果导致：1.“天花板”效应，即大部分资源集中在老年人，虽通过强化降压治疗和多重危险因素干预，5年心血管风险也只能降低12%-14%，潜在的寿命相对短暂，仍属高危人群（5年风险＞10%）2.高危年轻人，若不尽早干预，长期暴露的危险增加，在达到中年就有可能出现不可逆病变，预期寿命缩

短。8结果导致：83.虽然新研究与日俱增，对高血压认识不断深入，各种指南不断推出，但高血压患病群体日益增多，且高血压越治越多。4.今后高血压的诊治趋势应用归至初级预防，预防“越早越好”，而不是血压“越低越好”。93.虽然新研究与日俱增，对高血压认识不断深入，各种指南不断推因此：1.将有限的医疗资源用于高危人群的做法不明智。2.无论是总体心血管危险的概念，还是各国制定高血压新定义，仅仅是在医生的层面单方面推进高血压诊治，而忽略了患者的主观能动性。

10因此：10今后怎么办？回归初级预防势在必行。临床工作多围绕血脂异常、高血压和糖尿病等危险因素展开，但它们只是下游危险因素。与此相比，对上游危险因素-生活方式危险因素，包括不良饮食习惯、缺乏运动、吸烟和肥胖的重视远远不够，因为生活方式危险因素促进了下游危险因素。11今后怎么办？11AHA最近公布了心血管健康的新定义：

不吸烟,体重指数＜25kg/m2，目标水平的体力活动,附合目前指南推荐的饮食,没有危险因素（未治疗的总胆固醇＜200mg/dl，未治疗的血压＜120/80mmHg，空腹血糖＜100mg/dl）。12AHA最近公布了心血管健康的新定义：

不吸烟,12基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行。要在疾病的群防群治方面发挥医生更大的作用。提高高血压群体的知晓率，努力将高血压理论指南成果转化为临床实践，使整个社会收益。13基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行。13临床常见血压类型诊室血压家庭血压持续性高血压≥140/90mmHg≥135/85mmHg隐匿性高血压<140/90mmHg≥135/85mmHg白大衣高血压≥140/90mmHg＜135/85mmHg正常血压＜140/90mmHg＜135/85mmHg14临床常见血压类型关于隐匿性高血压欧洲高血压指南中将MH定义为：反复测量诊室血压值正常（＜140/90mmHg），而动态血压或家庭自测血压值升高（＞135/85mmHg），15关于隐匿性高血压15隐匿性高血压的诊治诊断动态血压监测和/或家庭自测血压干预1、提高高血压防治意识，定期体检2、医生提高警惕，注意动态血压监测3、重视儿童高血压的防治4、重视心血管病多重危险因素的早期干预16隐匿性高血压的诊治诊断16MH是否需要药物治疗反方观点：MH无需药物治疗依据目前尚无循证医学的数据证实药物治疗能够改善MH患者预后，MH的治疗仍考虑以改善生活方式为主，药物干预需慎重。正方观点：MH需药物治疗MH患者心血管时间的发生率和危险性明显增高，及早进行药物治疗有利于保护靶器官，减少心血管死亡。17MH是否需要药物治疗17顽固性高血压顽固性高血压：指患者服用3种或3种以上足量降压药物其中包括有一种是利尿剂在内而未能使血压达标者。顽固性高血压评估包括确定是否是真正的难治，识别引起难治的原因和确证存在靶器官损害。因治疗不恰当，或是依从性差而未控制好的高血压并不是真正的顽固性高血压。18顽固性高血压18要注意区分所谓“假顽固性高血压”，如白大衣高血压。此外，使用某些药物也可引起血压测值偏高，如：非甾体抗炎药、糖皮质激素、甘草、口服避孕药等。19要注意区分所谓“假顽固性高血压”，如白大衣高血压。1924h动态血压监测（ABPM）能够可靠排除明显的白大衣效应。诊所测量血压持续偏高而24hABPM＜135/85mmHg认定是白大衣效应。2024h动态血压监测（ABPM）能够可靠排除明显的白大衣效应。辨认难治的原因

真正的顽固性高血压患者往往有血压重度升高，体型肥胖，盐摄入过多。合并慢性肾脏疾病（ckb）、糖尿病和靶器官损害，如：左心室肥厚（LVH）。原发性醛固酮增多症在顽固性高血压病人中十分常见。21辨认难治的原因

真正的顽固性高血压患者往往有血压重度升高，体现在已不再把低血钾作为诊断原发性醛固酮增多症的必备条件。低钾血症是原发性醛固酮增多症中迟发，不常见的临床表现，原发性醛固酮增多症大多数患者血钾水平正常。现在已不再把低血钾作为诊断原发性醛固酮增多症的必备条件。低钾血症是原发性醛固酮增多症中迟发，不常见的临床表现，原发性醛固酮增22现在已不再把低血钾作为诊断原发性醛固酮增多症的必备条件。现在最常用的指标是测定血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），若ARR为20-30应高度怀疑是原发性醛固酮增多症。螺内酯（10-20mg/d）与3种以上降压药物联合应用会增强对原发性醛固酮增多症的治疗效果。23最常用的指标是测定血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），若AR阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）OSA是引起难治性高血压的另一个常见继发因素。顽固性高血压高度怀疑有OSA，应做多导睡眠图检查。也可采取Rerlin问卷和Epsworth嗜睡量表作为OSA的筛查。24阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）24判断高血压患者血压控制不理想的步骤：步骤1.确诊顽固性高血压A血压测量方法是否正确，测量有让患者休息5min，上臂必须置于心脏同一水平，袖带应包裹上臂至少80%B患者是否服用合适剂量的利尿剂和其它2种降压药物C有否服用其它药物病史：肯定没有服用可导致血压升高的药物和存在其它导致血压升高因素D患者是否依从治疗25判断高血压患者血压控制不理想的步骤：25步骤2.确定导致难治的原因

A发现继发性高血压的症状和体征：1.是否有打鼾、憋醒、嗜睡的病史；2.肥胖症；3.是否有糖皮质激素过多的临床迹象；4.是否有与血压升高波动有关的阵发性心悸、出汗、头痛的病史；5.是否有急性肺水肿病史；6.是否有动脉粥样硬化的症状和体征。26步骤2.确定导致难治的原因

A发现继发性高血压的症状和体步骤2.确定导致难治的原因

B评估肾功能C应用血浆醛固酮/肾素活性（ARR）比值筛查原发性醛固酮增多症

27步骤2.确定导致难治的原因

B评估肾功能27

步骤3.证实有靶器官损害2828关于J曲线效应定义：降压过程中当舒张压低于某一临界值如70-80mmHg时，患者的心血管源性死亡率及发病率显著增加的临床现象。Stewart于1979年最先报道J-型曲线效应，但由于时间较早，样本量较小，缺乏强有力的说服力，在早期未引起足够重视。29关于J曲线效应定义：降压过程中当舒张压低于某一临界值如70-步入新世纪以来，众多的研究涉及这一问题，最具代表是2005年IDNT研究及2006年MesserLi研究，均证实存在J-曲线效应，即：DBP＜70mmHg时，心血管事件成倍发生。因此2007年美国《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中指出，DBP不应降至60mmHg以下。30