消化道出血-市二课件

稳定持久抑酸

有效治疗上消化道出血

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1急性非静脉曲张性上消化道出血

(AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding,ANVUGB)是消化内科最常见的急症之一Hp根除、选择性COX-2NASIDs的应用，其发病率?消化内镜的发展、制酸剂不断问世，其死亡率?且存在着诊治方面较大的差异李兆申.中华内科.2005Guidelines.Gut.2002急性非静脉曲张性上消化道出血

(AcuteNonvaric2 临床诊治中几个关键问题病因学变迁正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病，预防再出血李兆申，中华内科杂志：2005.1. 临床诊治中几个关键问题病因学变迁李兆申，中华内科杂志：2034.抑制胃酸分泌，

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂4.抑制胃酸分泌，

保持胃内p4对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持Palmar5胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解 不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）

不易止血或再出血

胃内pH对凝血机制的影响理论基础止6pH对止血过程的影响

止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解GreenFW,etal,1978pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应Green7不同pH对人胃蛋白酶活性的影响

pH14之间有两个最适pH，

可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH不同pH对人胃蛋白酶活性的影响pH14之间8抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效

抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复9洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、减少再出血率55.LauJY,SungJJ,LeeKK,etal.NEngJMed.2000;343(5):310-6.4.2%治疗后3天内再出血率（%）治疗后7天内治疗后30天内051015202520.0%5.8%21.7%6.7%22.5%洛赛克针剂显著提高内镜治疗溃疡性出血成功率、减少再出血率5410不同药物具有不同的胃内酸度控制ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16不同药物具有不同的胃内酸度控制ChineseJournal11H2RA的耐受性P<0.001vs.omeprazoleMerkiHSetal.Gastroenterology1994;106:60-64MedianTime(%)pH>4静脉用H2RA的耐受性P<0.001vs.omeprazole12洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久3

3.许国铭,钟捷主编.质子泵抑制剂-基础与临床.上海科技教育出版社.2004,P14-P23.胃泌素乙酰胆碱组胺质子泵抑制剂胃酸分泌洛赛克H2受体阻滞剂洛赛克直击泌酸关键环节，抑酸更持久33.许国铭,钟捷主编13洛赛克与H2拮抗剂作用的比较

抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3~5天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限迅速产生耐受性用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服胃内pH波动较大洛赛克H2受体拮抗剂DavidC.Metz,MDUniversityofPennsylvania静脉用洛赛克与H2拮抗剂作用的比较抑制质子泵(泌酸的最终环节)拮14应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI)李兆申，内镜1992;9:33-35应激大鼠经不同治疗后的溃疡指数(UI)李兆申，内镜19915应激大鼠经不同治疗后溃疡指数Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152应激大鼠经不同治疗后溃疡指数Acta-Gastroenter162004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出1:迅速提高胃内pH值，可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血1.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)inPress.2.彭国林，李兆申.制酸剂在应激性溃疡预防中的作用.中华医学杂志.2002;82(14):1002-1003.专家指出5:治疗上消化道出血，应控制胃液pH≥6，才能收到较理想的防治效果22004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出117洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求412.63±

2.22048121620洛赛克40mg洛赛克80mg+8mg/h胃内24小时pH>6的时间（％）4.LaterrePF,HorsmansY.CritCareMed.2001;29(10):1931-5.19.48±

1.63时间(小时)0洛赛克40mg洛赛克80mg+8mg/h123691215182124胃内pH值12345678洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出血治疗的抑酸水182004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡7.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)inPress.2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出719对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题P20洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值88.夏志伟,周丽雅,林三仁,等.中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.洛赛克40mg国产仿制品40mg8765430246812给药后时间(h)胃内平均pH值*

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*P≤0.05洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8洛赛克40mg国21洛赛克与泮托拉唑比较

洛赛克

泮妥拉唑药物等效剂量

20mg 40mg效价比 好 较差

（2支相当于洛赛克1支的药效）全国高等医药院校教材药理学第五版主编金有豫P261洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克 泮妥拉唑22胃内pH>4的持续时间(小时)

（第五天）05101520Esomeprazole40mgRabeprazole20mgOmeprazole20mgLansoprazole30mgPantoprazole40mg10.1†11.5†11.8†12.1*14.0HourswithpH>4*p=0.0010†p≤0.00015-waycross-overtrial(n=34)MinerandKatz,2003DDW.胃内pH>4的持续时间(小时)

（第五天）0510152023洛赛克与泮托拉唑比较

洛赛克

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（2支相当于洛赛克1支的药效）全国高等医药院校教材药理学第五版主编金有豫P261洛赛克与泮托拉唑比较 洛赛克 泮妥拉唑24洛赛克与泮托拉唑安全性的比较

洛赛克泮妥拉唑孕妇及哺乳期妇女唯一SFDA批准的可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI不主张使用儿童儿童用药经验有限不宜应用老年患者无须调整剂量每日剂量<40mg肾功能受损者无须调整剂量每日剂量<40mg严重肝功能受损者酌情减量每日剂量<20mg，并需定期监测肝脏酶谱的变化洛赛克与泮托拉唑安全性的比较

洛赛克泮妥拉唑孕妇及25洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂:三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿8.LalkinA,LoebsteinR,AddisA,etal.AmJObstetGynecol.1998;179(2Pt1):727-30.安全安全洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉26不同抑酸效果