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文档简介

姓 名：乔*** 性 别：女年 龄：19岁 民 族：汉族住 址：**** 婚 姻：已婚出生日期： 证件号码：******工作单位：暂无 职 业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：乔*** 关 系：父女入院日期：2017-10-1病史申诉者：本人

病历完成日期：2017-10-8可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天现病史：患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物、乏力、肝区不适等症状同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛在劳动和久坐时比较明显卧床休息可缓解。近2我减约2。即往史：平素体质一般，慢性迁延型肝炎病史一年余。否认“结核”病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认手术、外伤史;无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史：已婚，爱人及一体健，关和睦。家族史：家人均体健，认家族传性及传染性疾病史。体格检查T℃P80次/分R20次/分BP100/60mmHg发育正常偏瘦，对，部廓前率0次/。及器。查，区。辅助检查两对半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+)；肝功能：总胆红素：21umol/L，直接胆红素：8umol/L；谷丙：11/L，谷草：120U/；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。初步诊断：慢性迁延型肝炎主治医师：2017-10-117:15 首次病程记录患者**，女19岁，以“恶心，呕吐，乏力，肝区不适一周余，加重2天”为主诉入院。患者一周前患者无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物、乏力、肝区不适等症状，同时伴有右上腹和肝区间竭性隐痛。在劳动和久坐时比较明显，卧床休息可缓解。近2我院，门诊检查以“慢性迁延型肝炎”收入我科。患者自发病以来神志清，精神一般，食欲约2公查：T℃P0次/分R0次/分Pg，，性翼静呼率0次/心无肾射辅助)总胆红素：21umol/，直接胆红素：8umol/；谷丙：118U/，谷草：120U/；心电图示：窦依..见完保。：29：0今日查房，患者自述口干口苦口苦，腹胀较前有所减轻，呕吐消失，厌油、恶心、嗳气、腹痛、便秘未见好转。查体：T:BP:100/60mmHg。神志清，精神一般，食欲减退，厌无压。：40明：:8mmHg。神志清，精神尚可，食欲较前缘。：6 0小，，。：80今日查房，患者自述腹胀轻微，呕吐、腹痛、便秘消失，厌油感消失、时有嗳气、小便淡黄。查体：生命体征平稳。神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黄，大便可。触（-：肝功能：总胆红素：17mlL，直接胆红素：8umol/；谷丙：L，谷草：L；腹部彩超示：注。录乔*女

：：1：8：9岁 ： 8天乔*，9重2、息近2，，约2辅)L红素：8umol/；谷丙：L，谷草：L；心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超：肝弥漫性回声改变。入

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