压疮护理技术

压疮的预防及护理普外2科刘晓丽观察要点根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。了解患者受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。了解患者全身状态：高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期）。发生机制压力越大，持续时间越长，发生压疮的几率越高。研究显示，外界施与局部的压强超过终末毛细血管压的2倍（9.3kPa），持续1~2小时，即可阻断毛细血管对组织的灌流，引起组织缺氧。此时及时解除压力，局部组织所受影响很小。若受压超过2小时，组织就会发生不可逆损害，从而发生压疮。摩擦力降低皮肤抵抗力。摩擦力是互相接触的两个物体在接触面发生的阻碍相对运动的力，可直接损伤皮肤角质层，摩擦产生的应力可拉长或缩短到皮肤的肌肉传至血管，继发局部缺血坏死。剪切力与体位密切相关。剪切力是由于两层物质相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位时所产生的力。如半卧位时，骨骼和深层组织由于重力关系向下滑行，而皮肤和表层组织因摩擦力停留在原处，组织中的血管拉长、扭曲、断裂，形成血栓和真皮损害，促进深部坏死发生。危险评估压疮的产生不仅是力学作用，还与活动、营养代谢、意识状态、药物及器具的应用、皮肤局部环境及全身状态等有关。正确评估压疮危险因素，可以使护士在护理中掌握主动，为制定护理计划和正确实施护理活动提供指导。临床常用诺顿（Norton）量表进行评估（见表1）。该表满分24分，评分＜16分时，有发生压疮的危险；评分＜12分，发生压疮的风险极高。易发部位（PPT图示）护理要点评估患者：（1） 了解患者营养状态。（2） 了解局部皮肤状态。（3） 了解压疮的危险因素。压疮的治疗方式根据伤口严重程度而有所差异，但无论如何，有效地去除局部压力为成功治疗压疮伤口的基础。减少患者局部受压：（1） 对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。（2） 受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。（3） 长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。（4） 骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。（5） 躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。皮肤保护：（1） 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。（2） 肛周涂保护膜，防止大便刺激。（3） 对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥。（4） 对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。（5） 加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。I度压疮（淤血红晕期）此期关键在于去除危险因素，避免压疮进展。主要措施为增加翻身次数，避免局部过度受压、避免摩擦力和剪切力。可采用湿热敷、红外线灯等物理措施促进循环。此时皮肤已经受损，应避免局部按摩，防止进一步损害。但可以在受损部位外周（压疮边缘5厘米之外）按摩，促进局部血液供应。II度压疮（炎性浸润期）此期重点是保护创面，预防感染。小水泡可用滑石粉包扎，促进吸收；大水泡消毒皮肤后用无菌注射器抽出渗出液，外涂2%吠喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖。已经破溃，露出创面的水泡，消毒后用无菌辅料包扎。使用鸡蛋内膜覆盖和局部红外线烤灯照射可加速愈合。对于家庭患者，没有红外线烤灯条件，利用电吹风的温热气体原理，也可帮助创面干燥，促进愈合。但需要在护士指导下应用，以免发生烫伤。需要注意的是，不推荐使用甲紫和红汞等外用药治疗压疮。III度压疮（溃疡期）此期护理原则是解除压迫、控制感染、促进修复。首先要清洁伤口、清除局部坏死组织，显露新鲜肉芽。对创面要进行换药和包扎。创口内使用高渗葡萄糖、葡萄糖粉或白砂糖，可减少局部渗出、减轻肉芽水肿，高渗环境不利于细菌生长，也有控制感染的作用。因为是局部使用，在糖尿病病人中也可使用。此方法简单、廉价、有效，适于在社区护理中推广。一些中药制剂和抗生素也可用于局部换药。常用的有如意黄金散、美宝烧伤膏、庆大霉素等，护士可根据创面情况选择使用。对于大面积压疮和久治不愈者，可以考虑手术治疗，清除坏死组织，行皮瓣移植，促进愈合。如何预防压疮压疮应以预防为主，即使是在急救现场及伤员转运过程中，也不能放松对压疮的预防。除了医务工作者要提高预防压疮的意识外，家庭成员也须了解相关知识。首先，保护皮肤避免长期受压。鼓励或协助患者至少每2小时翻身一次，每次翻身后，观察皮肤情况。保护骨骼隆突和支持身体空隙，加大支撑面积，减少局部受压。避免摩擦力和剪切力，长期卧床患者，床头抬高不超过30°，半卧位防止身体下滑。其次，保持皮肤清洁、干燥，避免局部刺激。避免使用刺激性强的清洁用品，及时更换衣物床单，保持床铺平整无皱褶和渣屑。适当按摩和温水浴促进局部血液循环。再次，改善全身