肾细胞癌治疗新进展

第四十三章泌尿、男性生殖系肿瘤第一节肾癌（肾细胞癌）病理：发生于肾小管上皮细胞，外有假包膜、圆形切面黄色有时呈多囊性，出血、坏死和钙化。瘤细胞含胆固醇被溶解镜下透明状，半数可见颗粒细胞和梭形细胞，后者恶性高。直接扩展至肾、腔静脉成癌栓，转移至肺、脑、骨、肝。淋巴转移首先是肾蒂淋巴结临床表现（1）血尿：间歇、无痛肉眼血尿，为肿瘤穿入肾盏肾盂所致，并非早期症状（2）肿块：腹和腰部肿块、硬（3）疼痛：腰钝痛或隐痛（4）肾外表现：低热、高血压、血沉快、消瘦、贫血。癌栓者同侧精索静脉曲张，骨折、神经麻痹、咯血辅助检查（一）B超：诊断实质或囊性肿块（二）X线：平片见肾外形增大、不规则、偶有钙化影。造影见肾盏肾盂受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。排泄造影不显影可逆行造影。（三）CT、MRI、肾动脉造影：早期诊断、确定性质诊断要点（一）症状与体征：肉眼血尿、腰腹部疼痛、高血压、贫血、发热、消瘦（二）影像学检查：诊断肾癌及浸润范围、血沉快处理原则：根治性肾切除。术前行肾动脉栓塞治疗。癌直径小于3CM行保留肾组织的局部切除术。免疫治疗有一定疗效膀胱癌病因：染料、塑料、油漆或生活中长期接触苯胺类化学物质所致。色氨酸和菸酸代谢异常、吸烟、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石可引起膀胱癌。病理（一）组织类型：上皮肿瘤占95%，多数为移行细胞癌，鳞癌和腺癌占2%-3%（二）分化程度：分三级

（三）生长方式：分原位癌、乳头状癌、浸润性癌（四）浸润深度：原位癌、乳头状无浸润癌为Ta；浸入浅肌层T2；浸润深肌层或穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。以直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，晚期血行转移临床表现（一）血尿：间歇无痛肉眼血尿，多为全程血尿终末加重。重者有血块与肿瘤程度不一致。出血可自行停止（二）尿频、尿痛：膀胱刺激症状因瘤体大侵入肌层所致。坏死、溃疡感染更明显，为晚期（三）排尿困难和尿潴留：肿瘤大或堵塞膀胱出口（四）其他：肿瘤浸润输尿管有肾积水，晚期贫血、浮肿、腹部肿块辅助检查（一）尿脱落细胞检查：见肿瘤细胞（二）膀胱镜检：直接观察肿瘤大小、位置、数目、形态浸润范围、取活检（三）影像学检查1、B超：发现直径0、5CM以上肿瘤，尿道超声扫描了解浸润情况

2、X线：排泄性尿路造影了解肾盂、输尿管肿瘤，肾积水或显影差为瘤浸润输尿管口，膀胱造影有充盈缺损3、CT、MRI：查浸润和转移情况4、其他：膀胱肿瘤细胞ABO抗原、瘤细胞DNA含量、二倍体及非整倍体，瘤细胞染色体改变诊断要点（一）症状与体征：无痛肉眼血尿考虑肿瘤（二）辅助检查有助确诊处理原则（一）手术治疗：1、表浅膀胱癌：经尿道切除或膀胱开放手术，浸润癌膀胱全切术2、浸润性膀胱癌T2、T3期膀胱部分切除或全切除。尿流改道有回肠膀胱术、可控膀胱术、输尿管皮肤造口术（二）放疗、化疗：T4期姑息放化疗减轻病状（三）预防复发：保留膀胱者每3个月查膀胱镜。膀胱灌注化疗药第三节前列腺癌病因：不清，与环境、饮食、性激素有关病理：98%为腺癌。分四期：一期：手术标本中发现病灶。二期：局限前列腺包膜内。三期：癌穿破包膜侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道。四期：局部淋巴结或远处转移临床表现：早期无症状，直肠指诊或手术标本中发现。肿瘤大时与前列腺增生相似，如尿潴留、血尿。晚期骨痛、骨折、脊柱受压辅助检查（一）实验室检查：血清PSA升高（二）影像学检查：B超前列腺内低回声结节、侧瘤体积。CT及MRI诊断范围。核素骨扫描查转移灶（三）前列腺活检诊断要点（一）症状与体征：排尿受阻、骨转移，前列腺硬结（二）血清PSA升高、影像学和穿刺活检确诊处理原则：一期癌不处理可观察；二期癌行根治术；三、四期癌内分泌治疗为主，手术或药物去势；配合抗雄激素制剂；放疗第四节护理护理评估（一）术前评估1、健康史2、身体状况（1）局部：血尿程度、排尿情况、肿瘤大小、位置、浸润度、分化度（2）全身：重要器官功能、转移情