连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版

前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一随着理论、技术的不断发展，新技术的问世进一步扩大临床适用范围广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施前言连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一1CBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想1977年,Kramer等将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification2002年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术CBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想2血液净化基本原理连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版3CBP水和溶质清除原理清除水Ultrafiltration超滤清除溶质Diffusion弥散Convection对流Adsorption吸附

基本原理CBP水和溶质清除原理清除水基本原理4超滤自由水半透膜压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤超滤自由水SCUF-缓慢连续超滤5UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate«

SCUF

»超滤UltrafiltrationPositivePress6连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版Inpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterRemovalofwaterisdonebyUF重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症呼吸科：急性肺损伤，ARDSBicarbonateHollowfibrestructure清除炎性介质，改善内皮细胞功能CBPIHD的特点和优越性CBPIHD的特点和优越性RemovalofwaterisdonebyUF5KD,IL-117KD)清除炎症介质，重建免疫平衡FourholesforvenousreturnRedBloodcell2000年，CBP:ContinuousBloodpurificationBicarbonate(preorpost

dilution)Inpre+post-DilutionFluids弥散小分子溶质半透膜浓度差Dialysate

-透析弥散小分子溶质Dialysate

-透析9DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith«

Dialysate

»弥散DiffusionRedBloodcellBicarbo101979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。NegativePressureHousingmaterialPolycarbonate血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等膜通透性高(30~50KD:TNF17.心内科：急性心衰，急性肺水肿Adsorption吸附RemovalofwaterisdonebyUFEliminateSmall,Mid+Largemolecules任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术分离去除含毒素血浆,补充正常血浆传染科：急性肝衰、肝性脑病Theprinciple(clearances)isDiffusion重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克CAVHCVVH膜通透性高(30~50KD:TNF17.滤过的分子量6万~600万部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉1、发病急、进展快、病情危重，死亡率高。EliminateSmall,Mid+Largemolecules外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏对流溶液（小、中分子溶质，H2O）压力差半透膜Hemofiltration

-血液滤过对流溶液（小、中分子溶质，H2O）Hemofiltrati12ConvectionRedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate对流Associatedwith«

Hemofiltration»ConvectionRedBloodCellBicarb13连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版吸附溶质吸附到滤器膜表面膜的性质、面积IL-1,IL-6,IgGC1q,C3,C5Β2微球蛋白,PTH白蛋白吸附溶质吸附到滤器膜表面15AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreabloodMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附AdsorptionRedBloodcellCreat16血液净化基本治疗方式连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版1718SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治疗方式AccessReturnEffluentReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate18SCUFCVVHCVVHDCVVHDFCBP基本治疗方式RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforFluidOverloadSCUF(SlowContinuousUltrafiltration)RemovalofwaterisdonebyU19CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolutionCVVHD(ContinuousVeno-Venous20CVVHPostdilution(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

CVVHPostdilution(Continuous21是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施呼吸科：急性肺损伤，ARDS1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT导管流量：350ml/min血液相容性好，对凝血系统影响小清除炎症介质，重建免疫平衡SCUF-缓慢连续超滤膜通透性高(30~50KD:TNF17.容量治疗受限－营养、药物支持EliminatemainlySmallMolecules血流动力学稳定性、更加接近生理性CVVH-HVHFPre/Postdilution重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克血流动力学稳定性、更加接近生理性KatheterschaftNetFluidremovalifdesired血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等5KD,IL-117KD)CVVH：血氨、假性神经递质、炎性介质等RemovalofwaterisdonebyUFAdsorption吸附Inpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterCVVHPre-dilution

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+Largemolecules

NetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施CVVHPre-dil22CVVH-HVHFPre/PostdilutionAssociatedwithHighVolumeHemofiltrationTheprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterCVVH-HVHFPre/PostdilutionAs23Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsCVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)Theprinciple(clearances)i24CBP的治疗方式SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过PlasmaExchange-血浆置换Hemoperfusion-血液灌流连续式脉冲式CBP的治疗方式SCUF-缓慢连续超滤连续式脉冲式25细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaexchange分离去除含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaex26膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.2~0.6μm滤过的分子量6万~600万膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料27置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉置换液新鲜冰冻血浆28细胞成分血浆区血细胞血液灌流

hemoperfusion血液中的物质被吸附清除（活性炭、树脂）细胞成分血浆区血细胞血液灌流

hemoperfusion血液29连续性血液净化临床应用连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版30现代CBP基本组成血管通路管道和连接滤器动力泵容量控制系统监控报警系统现代CBP基本组成血管通路31血管通路材料：单针双腔导管部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉导管流量：350ml/min血管通路材料：单针双腔导管32CharacteristicGamCath®catheter(doublelumen)

FünfarterielleAnsaugöffnungenFourholesforvenousreturn

Art.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulencesLuer-LockconnectorsKatheterschaftZwischenstückKlemmenPatentedClampsHubFlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuctionCathetertipCharacteristicGamCath®cathet33精确调控容量负荷，保持液体平衡血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等PatentedClamps免疫细胞、抗原提呈能力、类型转换、内皮细胞(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)清除炎性介质，改善内皮细胞功能Inpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheAdsorption吸附部位：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克Theprinciple(clearances)isConvectionHollowfibrestructureEliminateSmall,Mid+Largemolecules6、改善机体免疫系统功能；EliminateSmall,Mid+Largemolecules8、其他：降脂，液体复苏等Associatedwith«

Hemofiltration»任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症CAVHCVVH5KD,IL-117KD)Theprinciple(clearances)isConvection滤器–隔着半透膜的两个腔

(膜内外)中空纤维

精确调控容量负荷，保持液体平衡滤器–隔着半透膜的两个腔

(34Hollowfibrestructure

Filtrate

outlet

Filtratecompartment

BloodinletHousing

materialPolycarbonateBloodInletHollowfibrestructure35滤器理想的滤器超滤系数大于30ml/h.mmhg膜通透性高(30~50KD:TNF17.5KD,IL-117KD)生物相容性高，不激活补体系統血液相容性好，对凝血系统影响小预冲量小，面积大滤器理想的滤器36CBP特点及临床指征CBP特点及临床指征37

血流动力学稳定性、更加接近生理性精确调控容量负荷，保持液体平衡溶质清除率高：更好的累积溶质清除性保存残余肾功能，促进肾功能恢复清除炎症介质，重建免疫平衡改善营养支持，建立治疗平台辅助循环动力CBPIHD的特点和优越性CBPIHD的特点和优越性38危重症救治核心机制重建平衡内环境平衡免疫内稳态平衡温度、水、电、酸碱、代谢免疫细胞、抗原提呈能力、类型转换、内皮细胞危重症救治核心机制重建平衡内环境平衡免疫内稳态平衡温度、水、39液体过负荷（水肿）－保持水平衡严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱－恢复电解质平衡代谢产物堆积(氮质血症)－清除代谢产物恶性高热－降温容量治疗受限－营养、药物支持CBP病理生理指征炎症反应－清除或吸附炎症介质，恢复或改善单核细胞抗原提呈功能SIRS：抗炎升级，恶性炎症反应，单核细胞抗原提呈功能减退CARS：代偿性抗炎反应，免疫麻痹，单核细胞抗原提呈功能严重受损内环境平衡免疫内稳态平衡液体过负荷（水肿）－保持水平衡CBP病理生理指征炎症反应－408、其他：降脂，液体复苏等CAVHCVVHUseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsMOST(Multi-OrganSupportTherapy)心内科：急性心衰，急性肺水肿严重的酸碱失衡－恢复酸碱失衡ALI、ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。Bloodinlet1977年,Kramer等将CAVH应用于临床SIRS：抗炎升级，恶性炎症反应，单核细胞抗原提呈功能减退1、发病急、进展快、病情危重，死亡率高。是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施Inpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterFiveholesforbloodsuctionUseofSterileDialysate+ReplacementSolutions2000年，CBP:ContinuousBloodpurification1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRTUsedofSterileDialysateSolutionSCUF-缓慢连续超滤MOST(Multi-OrganSupportTherapy)肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时间很难超过48h。Theprinciple(clearances)isConvectionCBP临床适应症肾脏疾病1.急性肾功能衰竭ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿ARF合并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2.慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒8、其他：降脂，液体复苏等CBP临床适应症肾脏疾病非肾脏疾病41肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克传染科：急性肝衰、肝性脑病心胸外科：心脏术后心衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症烧伤科：休克、败血症心内科：急性心衰，急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎呼吸科：急性肺损伤，ARDSCBP临床适应症广泛肾科：复杂性急性肾衰、移植手术后部分肾替代CBP临床适应42单纯性ARF复杂性ARF病理生理特点1.血流动力学不稳定；2.释放各种炎性介质及细胞因子；3.物质代谢失调；4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。急性肾脏功能衰竭CBP治疗机制1、血流动力学状态稳定：2、炎性介质清除；3、代谢控制好4、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正5、及时缓解容量超负荷6、开辟治疗空间，便于营养支持单纯性ARF复杂性ARF急性肾脏功能衰竭CBP治疗机制43成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ALI、ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。血液净化机制:1.改善肺水肿2.调节水、电解质、酸碱平衡3.降低代谢及氧耗4.清除炎性介质，改善内皮细胞功能成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ALI、ARDS是由于严重创伤44急性重症胰腺炎临床特点：1、发病急、进展快、病情危重，死亡率高。2、易发生休克，常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱.3、继发脓毒症，易发生多器官功能损害，尤其是肺、肾、脑等脏器的损害。CBP治疗目标：1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除炎性介质、细胞因子；4、清除各种胰酶5、减少血浆内毒素水平；6、改善机体免疫系统功能；7、改善SIRS和MODS症状：降温、降低代谢率8、其他：降脂，液体复苏等急性重症胰腺炎临床特点：CBP治疗目标：45CBP治疗肝功能衰竭肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时间很难超过48h。但肝细胞再生修复能力很强，急性肝损伤后一定时间内肝细胞可以再生，通过血液净化部分替代肝脏排除毒素、合成大分子物质的功能，维持机体内稳态，使患者过渡到肝功能恢复阶段，可为患者生存创造条件。而慢性肝功能衰竭患者可以借助血液净化治疗，渡过肝移植前准备和术后的肝功能恢复期。因此，血液净化治疗已广泛用于肝功能衰竭患者的救治。

人工肝支持系统非生物型CVVH：血氨、假性神经递质、炎性介质等血浆置换：芳香族氨基酸、酚类、内毒素等血液灌流：胆酸、胆红素、细胞因子等生物型：具有部分肝脏的代谢和生物合成功能CBP治疗肝功能衰竭肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时46CBP并发症技术并发症血流不畅体外循环凝血管道连接不良空气栓塞水电酸碱失衡临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失CBP并发症技术并发症47总之CBP安全、高效、适应症广泛，能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。MOST(Multi-OrganSupportTherapy

)多脏器支持治疗总之48谢谢连续性血液净化基础知识及临床应用课件完整版49CBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想1977年,Kramer等将CAVH应用于临床1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。CAVHCVVH1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT2000年，CBP:ContinuousBloodpurification2002年，MOST:Multi-OrganSupportTherapy连续性、生理性任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术CBP发展简史1960年,Scribner等人提出CBP设想50超滤自由水半透膜压力差及浓度差SCUF-缓慢连续超滤超滤自由水SCUF-缓慢连续超滤51UltrafiltrationPositivePressureNegativePressureOsmoticPressureBloodMembraneFiltrate«

SCUF

»超滤UltrafiltrationPositivePress52HousingmaterialPolycarbonateHousingmaterialPolycarbonate连续性血液净化临床应用精确调控容量负荷，保持液体平衡2、纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；外科：急性创伤、大手术后、挤压综合症UseofSterileDialysate+ReplacementSolutionsRedBloodCell连续性血液净化临床应用BicarbonateMOST(Multi-OrganSupportTherapy)MOST(Multi-OrganSupportTherapy)肝脏是机体代谢的重要器官，无肝患者存活时间很难超过48h。6、改善机体免疫系统功能；2000年，CBP:ContinuousBloodpurification溶液（小、中分子溶质，H2O）精确调控容量负荷，保持液体平衡Ultrafiltration是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施任何一种旨在替代受损肾脏而进行的、至少持续24h的体外血液净化治疗技术RedBloodCell8、其他：降脂，液体复苏等膜式血浆分离器的特征生物相容性好的高分子材料中空纤维滤器膜孔径0.2~0.6μm滤过的分子量6万~600万HousingmaterialPolycarbon53置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉置换液新鲜冰冻血浆54

血流动力学稳定性、更加接近生理性精确调控容量负荷，保持液体平衡溶质清除率高：更好的累积溶质清除性保存残余肾功能，促进肾功能恢复清除炎症介质，重建免疫平衡改善营养支持，建立治疗平台辅助循环动力CBPIHD的特点和优越性CBPIHD的特点和优越性55CBP临床适应症肾脏疾病1.急性肾功能衰竭ARF合并高钾、酸中毒、肺水肿ARF合并心衰ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARDS血流动力学不稳定心肌梗死脓毒症2.慢性肾衰维持血透急性肺水肿血流动力学不稳3.少尿患者需要大量补液全静脉营养各种药物治疗4.酸碱电解质紊乱非肾脏疾病全身炎性反应综合症多器官功能紊乱综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合症乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎急慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒CBP临床适应症肾脏疾病非肾脏疾病56呼吸科：急性肺损伤，ARDS重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克1995年，第一届国际性连续性肾替代治疗学术会议在圣地亚哥召开：CRRT生物相容性好的高分子材料NegativePressureInpre+post-DilutionFluidsarereturningtothepatientbeforeandaftertheFilterFiveholesforbloodsuction7、改善SIRS和MODS症状：降温、降低代谢率FiltrateEliminateSmall,Mid+Largemolecules2000年，CBP:ContinuousBloodpurifi