内分泌系统疾病的超声影像学课件

四川大学华西医院超声科马步云内分泌系统疾病的超声影像学四川大学华西医院超声科内分泌系统疾病的超声影像学目的要求目的：超声在内分泌系统疾病的应用。要求：熟悉甲状腺疾病的超声分类，掌握桥本氏甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的超声表现，了解胰腺术中超声、超声造影、介入超声、超声骨测量等。目的要求目的：超声在内分泌系统疾病的应用。甲状腺疾病的超声分类发育异常：发育不良（Dysplasia）、异位（Dystopia）。炎症：甲状腺炎（Thyroiditis，急性、亚急性和慢性）。功能异常：甲状腺功能亢进（Hyperthyoidism）和甲状腺功能减低（Hypothyoidism）。结节：结节性甲状腺肿（Nodulargoiter，NG）、腺瘤（Adenoma）、癌（Carcinoma）、淋巴瘤（Lymphoma）和其它。甲状腺疾病的超声分类发育异常：发育不良（Dysplasia）甲状腺疾病的现状病因学（Etiology）：遗传、射线、碘缺乏、碘过量…

中华医学会内分泌学会甲状腺学组（2010年，十城市，15181例）-碘充足（6，成都等）、碘超足量（4，西安等）；甲减患病率和甲状腺自身抗体阳性率与碘摄入呈正相关，

TSH水平随碘摄入量增加而升高。发病率（Incidence）：结节>30%；自身免疫性甲状腺炎（Autoimmunethyroiditis）↑；甲减及亚临床甲减↑。

甲状腺疾病的现状病因学（Etiology）：遗传、射线、碘缺桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis，HT）Hypothyoidism：各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生抵抗，出现一组临床综合病症。HT：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chroniclymphocyticthyroiditis），自身免疫性疾病，甲减的主要原因；1%-10%，上升趋势。表现：发展缓慢，表现复杂，常伴Graves病、NG、肿瘤等。实验室检查：TSH、T3、T4、甲状腺自身抗体（甲状腺球蛋白抗体TGAb和甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb）。

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditi临床容易忽视的HT人群：老年人、儿童及青少年、生育期女性。治疗：随访、内科治疗、手术（HT伴发甲状腺癌的发生率为5%~17%，比普通人群高3倍；原发性甲状腺淋巴瘤几乎都有HT背景）。手术指征（争议较大）：家族史、甲减、甲状腺肿大伴结节、年龄＞50。临床容易忽视的HT人群：老年人、儿童及青少年、生育期女性。二维超声（Two-dimensional，2D）1.体积：正常、增大或缩小；2.实质：早期正常；进展期呈片状减低、不均匀，无占位效应；后期正常组织消失，纤维化。彩色多普勒血流显像（ColorDopplerflowimaging，CDFI）HT合并甲亢时，血流增多，动脉内径增粗，流速增高。二维超声（Two-dimensional，2D）Page

8Page8内分泌系统疾病的超声影像学课件甲状腺癌的现状Incidence：上海市1999-2009年，男性1.6→8.59/10万，女性6.5→24.93/10万；美国2011年新发56460例；8.6-13%（尸检）。死亡率（Mortality）：天津市0.368/10万；美国2011年死亡1780例。疾病谱（Spectrumofdisease）：甲状腺乳头状癌（Papillarythyroidcarcinoma，PTC）＜80%→＞90%。甲状腺癌的现状Incidence：上海市1999-2009年内分泌系统疾病的超声影像学课件国内甲状腺癌的诊治现状超声：规范化诊治的第一步。病理：细胞病理及基因检测（BRAF基因）难以广泛开展。手术：术式混乱、水平参差不齐、教科书严重滞后（并发症、技术要求和国情）。美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）、美国甲状腺学会(Americanthyroidassociation，ATA)和英国甲状腺学会(Britishthyroidassociation，BTA)及主流文献建议全切或近全切。国内甲状腺癌的诊治现状超声：规范化诊治的第一步。如何处理？如何处理？Realizingtheoutcomeofscreeningthethyroid,itwellmightbebettertoturnofftheUSmachines.合理应用超声减少医疗过度提高诊断准确性RealizingtheoutcomeofscreePage

15Page15文章的一些观点Patientswithsmall(<15-20mm)lesions,nofamilyhistoryofthyroidcancerorpersonalhistoryofradiationexposure,andnoevidenceofextraglandularinvasiononultrasonographyareconsideredtobeatlowriskofprogression.Uncertaintyaboutthebenefitsandharmsofimmediatetreatmentforlowriskpapillarythyroidcarcinomashouldspurclinicianstoengagepatientsinshareddecisionmaking.文章的一些观点Patientswithsmall(<1甲状腺癌的诊治争议（Dispute）主要原因：早、晚期生存时间的差异无统计学意义。早期诊治的价值：手术难度（Difficulty）、并发症（Complication）、费用（Cost）……如何定义低风险肿瘤（Lowrisktumor）：大小、被膜、淋巴结及远处转移、基因（BRAF）……甲状腺癌的诊治争议（Dispute）主要原因：早、晚期生存时甲状腺影像学检查方法：超声、核素显像、CT和MR。超声技术：2D、CDFI、3D、超声弹性成像（Ultrasonographicelastography，UE）、超声造影（Contrastenhancedultrasound，CEUS）和介入超声（Interventionultrasound，IUS）。指南：ATA、BTA等制定的指南均推荐超声评估甲状腺结节及颈部淋巴结。甲状腺影像学检查方法：超声、核素显像、CT和MR。扪诊：初筛方法；不同医生的准确性差异较大，价值有限。常规超声：主要方法；术语不统一、方法不合理、报告不规范。超声新技术：补充方法。超声引导下穿刺活检（US-guidedbiopsy）：重要方法。甲状腺结节的现有诊治流程扪诊：初筛方法；不同医生的准确性差异较大，价值有限。甲状腺结时间（年）例数（结节数）超声发现（个）漏诊率（%）淋巴结转移率（%）诊断提示（%）2004200520062007200820092010201119（21）33（36）43（45）49（57）50（66）23（27）106（132）146（183）1421243335199114533.341.746.742.14729.631.120.84.82.88.95.36.111.112.819.303720.42830.455.155.5单中心8年TMC的超声诊断时间（年）例数（结节数）超声发现（个）漏诊率（%）淋巴结转移无术前超声有术前超声无术前超声有术前超声超声分级诊断：甲状腺影像报告和数据系统（Thyroidimagingreportinganddatasystem，TI-RADS）的应用。普通检查和专科检查：筛查（Screening，常规超声）、专科评估（Specialtyevulation，常规超声、新技术和穿刺活检）。超声诊断流程的改进超声分级诊断：甲状腺影像报告和数据系统（Thyroidim应用的背景：结节发病率增高、超声术语不统一、报告不规范、诊断水平差异大。

TI-RADS分级诊断：1级-良性；2级-可能良性；3级-不确定（3A倾向良性、3B倾向恶性）；4级-可能恶性；5级-恶性。TI-RADS分级诊断应用的背景：结节发病率增高、超声术语不统一、报告不规范、诊断TI-RADS分级例数（个）病理结果恶性百分率（%）良性（个）恶性（个）1级2级3级4级5级129176305335129165207001110463506.333.386.8100一组423个甲状腺结节的超声分级诊断病理结果良性（个）TI-RADS1和2级：恶性率低。建议：常规超声定期随访，减少其它超声技术的应用。TI-RADS≥3级：恶性率增高。建议：UE、CEUS和活检的综合应用。TI-RADS1和2级：恶性率低。二维超声征象Shape（AnteroposteriortotransverseA/T）

Margin（Perinodularhalo，Wellcircumscribed，Microlobulation，Infiltrative）Echogenecity（Anechoic，Markedhypoechoic，Hypoechoic，Isoechoic，Hyperechoic）Echotexture（Homogeneous，Heterogeneous）Composition（Mainlycystic，Mainlysolid，Solid）Calcification（Microcalcification，Macrocalcificaton，Eggshell）Lymphnode（Diameter>6.0mmorwithouthyperechoichilum）二维超声征象Shape（AnteroposteriortoA/T≥1AnteroposteriortotransverseA/TA/T＜1ATATA/T≥1AnteroposteriortotransvMarginWellcircumscribedMicrolobulationInfiltrativeMarginWellcircumscribedMicrolCalcificationEggshellMacrocalcificatonMicrocalcificationComettailCalcificationEggshellMacrCDFI

Adler血流分级：0级-结节内部及周边未见血流信号；

I级-少量血流信号，可见1～2处点状或棒状血流信号；

Ⅱ级-中量血流信号，可见3～4处点状血流信号或1条长度超过或接近肿块半径的血管；

Ⅲ级-丰富血流，可见3条以上血管或血管相互连通，并交织成网状。血流参数：血流速度、阻力指数。I，CDFIAdler血流分级：Page

310IⅡⅢPage310IⅡⅢUE

临床应用：评估组织及病变的硬度。方法：比值法（Strainratio，SR，半定量方法）；剪切波弹性成像（Shearwaveelastography，SWE，定量方法，不需加压，测定组织弹性值）。影响因素：钙化和纤维化（高估）、液化和坏死（低估）。UE临床应用：评估组织及病变的硬度。甲状腺癌UE结节性甲状腺肿UE甲状腺癌UE结节性甲状腺肿UECEUS

造影剂：声诺维（SonoVue），六氟化硫微泡。临床应用：评估组织及病变的微血管。PTC：不均匀性低增强为主。病理基础：间质纤维化及透明样变性，微血管分布不均匀，形成血管丰富及缺乏并存。CEUS造影剂：声诺维（SonoVue），六氟化硫微泡。PTC：不均匀性低增强PTC：不均匀性低增强甲状腺结节的活检Operation：切除（Excision）和切取（Incision）活检。优点（样本量大、诊断准确）；不足（费用高、创伤大、良性疾病过度诊治、影响恶性病变的后续治疗）。Puncture：NonUS-guided→US-g