结核病和原发性肺结核课件

概述肺结核病占各器官结核病总数的80～90％AIDS的流行，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复燃1993年WHO发布了《全球结核病紧急状态宣言》，结核病仍是全球感染与传染病的第一“杀手”。概述肺结核病占各器官结核病总数的80～90％1简介Introduction

在世界上，每年有２００百万人死于TB

每年有大约８百万人新患结核病从2001年到2020，将有１０００万人新感染结核菌，200万人将患病，

如果照目前的趋势发展下去，35万人将死于本病。-----WHO简介Introduction在世界上，每年有２００百万人2Introduction

结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球结核处于紧急状态。Introduction3Introduction

中国三百三十多万人感染了结核病六百多万人患结核病结核病的感染率是9.6%Introduction中国4简介Introduction

March24

WorldTBDay

世界结核病日Intheworld

-----WHO简介IntroductionIntheworld5定义Definition

结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺结核总数的85.3%定义Definition结核病是由结核杆菌引起的慢性感染6

Etiology

病因Etiology

病因7（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。Diagnosis-----病史CaseHistory（4）、聚合酶链式反应（PCR）目的：预防儿童活动性肺结核Introduction淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连（3）、遗传因素治疗原则：早期；盗汗nightsweat20~30mg(≦0.Diagnosis-----结核菌素试验水痘chickenpox3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白皮肤结节性红斑Etiology

病因三百三十多万人感染了结核病儿童发病与否主要取决于：Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性抗酸染色为红色---抗酸杆菌分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张Mycobacteriu8结核病和原发性肺结核课件9结核病和原发性肺结核课件10（成人肺结核的主要类型）１、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者；（3）、遗传因素体重不增、生长发育障碍、肝20~30mg(≦0.（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者；1、吸收好转：最常见体重不增、生长发育障碍、肝Diagnosis-----结核菌素试验结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病预防青春期结核病复燃原发型肺结核

PrimaryPulmonaryTuberculosisIntroduction示体内有新的结核病灶。Diagnosis-----结核菌素试验肺结核病占各器官结核病总数的80～90％（5）、线条探针杂交试验3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检短时间内反应无减弱倾向，流行病学Transmission

１、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。２、传播途径：（1）、呼吸道：为主要传染途径，痰（带菌）→呼吸道→肺部感染（原发病灶）；(主要传播途径为呼吸道)（2）、消化道：少数，产生咽部及肠道原发病灶；（3）、皮肤和胎盘：少见。（成人肺结核的主要类型）流行病学Transmission１11Transmission

3、易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：

（1）、结核菌的毒力与数量（2）、机体抵抗力的强弱（3）、遗传因素Transmission3、易感人群：生活贫困、居12anopenactiveTBpatientTransmissionanopenactiveTBpatientTrans13Pathogenesis

发病机制

Pathogenesis

发病机制14Pathogenesis

Acid-Fastbacillus

↓进入体内（胞内寄生）

↓致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周）

↓

释放INF-r

↓

单核细胞聚集、激活、增殖、分化

↓

吞噬和杀灭结核杆菌细胞介导的免疫反应Pathogenesis

Acid-Fastbacillu15发病机制

同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现

结核菌→T细胞介导→巨嗜细胞（效应细胞）

↓

↙↘防止扩散 细胞坏死

↙

↘干酪样坏死空洞迟发性变态反应发病机制同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现迟发性变16发病机制Inheritancefactors

感染结核菌后

↙↓↘90%不发病5%继发 5%原发性肺结核

↓（成人肺结核的主要类型）感染结核菌后机体状况发病机制Inheritancefactors感染结17Diagnosis

诊断

Diagnosis

诊断18Diagnosis

性别Sex:女female＞男male年龄Age:＜5岁Diagnosis

性别Sex:女female＞男m19Diagnosis-----病史CaseHistory结核中毒症状

Toxicsymptomsoftuberculousinfection

结核接触史

Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接种史

HistoryofBCGvaccination

既往病史

急性传染病史

Historyofotherinfectionillness结核过敏现象

Diagnosis-----病史CaseHistory20Diagnosis-----病史CaseHistory

结核中毒症状

低热mildfever盗汗nightsweat乏力fatigue食欲减退poorappetite

消瘦weightloss轻咳Diagnosis-----病史CaseHistory

结21①接种卡介苗后；菌素试验阳性者；适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者；12－18月诊断－－Diagnosis③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药→致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周）（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张（1）、呼吸道：为主要传染途径，痰（带菌）→呼吸道→肺部感染（原发病灶）；临床表现－－症状Signs③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表Treatment

治疗20~30mg(≦0.革兰染色阳性分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。在世界上，每年有２００百万人死于TB原发综合征：哑铃状双极影1、吸收好转：最常见结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）；Diagnosis-----病史CaseHistory

结核病接触史应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。①接种卡介苗后；Diagnosis-----病史CaseH22Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接种史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCGDiagnosis-----病史CaseHistory卡介23Diagnosis-----病史CaseHistory既往病史

结核病TB麻疹measles水痘chickenpox等etc.Diagnosis-----病史CaseHistory既往24Diagnosis---体征sign症状明显而体征轻微Diagnosis---体征sign症状明显而体征轻微25Diagnosis---体征sign

结核过敏现象结节性红斑疱疹性结膜炎一过性多发性关节炎Diagnosis---体征sign结核过敏现象26Diagnosis-----结核菌素试验

机理：结核菌感染后4~8周→致敏淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围→分泌TH1类细胞因子IFN-→炎症反应→血管通透性增高→局部炎症反应→局部硬结试验方法

剂量：0.1ml(含5个结素单位)PPD部位:左侧前臂掌侧面中下1/3交界处皮内→直径6~10mm皮丘

观察时间：48~72小时，以72小时最准测量方法：纵、横两者的平均值Diagnosis-----结核菌素试验

机理：结核菌感染27Diagnosis-----结核菌素试验判断标准：硬结直径、状态〈5mm

≥5

mm10~19mm

≥20mm硬结、水疱、破溃、双圈意义—

+

++ +++

++++Diagnosis-----结核菌素试验判断标准：硬结直径、28结核病和原发性肺结核课件29Diagnosis-----结核菌素试验特殊情况：疱疹性结膜炎结节性红斑一过性多发性关节炎Diagnosis-----结核菌素试验特殊情况：疱疹性结膜30Diagnosis-----结核菌素试验临床意义阳性反应的意义：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。Diagnosis-----结核菌素试验临床意义31Diagnosis-----结核菌素试验

接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别：

接种卡介苗后

自然感染硬结直径多为5~9mm

多为10~15mm硬结颜色浅红

深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短、2~3天即消失较长，可达7~10天以上阳性反应的变化有明显的逐年减弱倾向，短时间内反应无减弱倾向，一般于3~5年内逐渐消失可持续若干年，甚至终身Diagnosis-----结核菌素试验

接种卡介苗与自然感32Diagnosis-----结核菌素试验阴性反应：①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期（初次感染后4~8周内）；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌失效。Diagnosis-----结核菌素试验阴性反应：33定义Definition分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。时，示新近有感染。Diagnosis------其他辅助检查体重不增、生长发育障碍、肝结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳儿童发病与否主要取决于：结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳（3）支气管淋巴结肿大－→肺不张，肺气肿4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎既往病史急性传染病史Intheworld增殖：结核结节、结核性肉芽肿示曾感染过结核杆菌；性别Sex:女female＞男male分三种类型March24先天性胸腺发育不全患者严重联合免疫缺陷病患者③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表①有与成人结核、尤其开放结核接触史；Diagnosis------Answer实验室检查

定义Definition实验室检查341、结核杆菌检查1、结核杆菌检查35Diagnosis------实验室检查

2、免疫学诊断及分子生物学诊断：（1）、酶联免疫吸附试验（ELISA）（2）、酶联免疫电泳技术（ELIEP）（3）、DNA探针（4）、聚合酶链式反应（PCR）（5）、线条探针杂交试验3、血沉Diagnosis------实验室检查2、免疫学诊断及分36Diagnosis------结核病影像学诊断

1、X线检查2、计算机断层扫描3、磁共振影像Diagnosis------结核病影像学诊断1、X线检查37Diagnosis------其他辅助检查

1、纤维支气管镜检查2、周围淋巴结穿刺液涂片3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检Diagnosis------其他辅助检查1、纤维支气管镜38

结核性肉芽肿结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。

39Diagnosis------Answer1、结核菌素接种后，多长时间观察结果？２、接触结核后，多长时间结素试验出现反应？Diagnosis------Answer1、结核菌素接种后40简介Introduction在世界上，每年有２００百万人死于TB结核菌→T细胞介导→巨嗜细胞3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌支气管内膜TB三百三十多万人感染了结核病麻疹measles先天性胸腺发育不全患者1、标准疗法：用于原发性肺结核，提倡直接督导下服药（DOTS）食欲减退poorappetite上呼吸道感染示曾感染过结核杆菌；的小儿Historyofcontactwithpulmonarypatients分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物2、两阶段疗法：活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎结核菌素试验阳性原发型肺结核

PrimaryPulmonaryTuberculosis简介Introduction原发型肺结核

PrimaryP41Definition－－定义

原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。Definition－－定义42分型

原发性肺结核

↓

↙

↘

原发综合征

支气管淋巴结结核

↓肺原发病灶+局部淋巴结病变+淋巴管炎分型原发性肺结核43病理－－Pathology肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。基本病变：渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润病理－－Pathology肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶44病理转归1、吸收好转：最常见病理转归1、吸收好转：最常见452、进展（1）原发病灶扩大→空洞（2）支气管淋巴结周围炎→淋巴结支气管瘘

支气管内膜TB→

干酪样肺炎压迫（3）支气管淋巴结肿大－→肺不张，肺气肿（4）结核性胸膜炎2、进展463、恶化

粟粒性肺结核血行播散→全身粟粒性结核病3、恶化47结核病和原发性肺结核课件48临床表现临床表现49临床表现－－症状Signs

1、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、纳差、疲乏、盗汗２、婴幼儿：高热2~3周，结核中毒症状体重不增、生长发育障碍、肝

脾肿大3、多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音临床表现－－症状Signs

1、年龄大的儿童：结核中毒症状，50临床表现－－症状Signs4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎皮肤结节性红斑多发性一过性关节炎5、压迫支气管症状：压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣 压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫静脉：静脉怒张。临床表现－－症状Signs4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎51诊断－－Diagnosis病史体格检查结核菌素试验X线检查：（1）、原发综合征（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型

诊断－－Diagnosis病史52脾肿大Diagnosis-----结核菌素试验AIDS的流行，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复燃12－18月Diagnosis力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药规律；无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。anopenactiveTBpatient结节型Historyofcontactwithpulmonarypatients原发综合征支气管淋巴结结核IntheworldDiagnosis

诊断听诊少许湿罗音抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺Diagnosis------Answer短时间内反应无减弱倾向，三百三十多万人感染了结核病同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现结节性红斑原发综合征：哑铃状双极影脾肿大原发综合征：哑铃状双极影53诊断－－Diagnosis（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型

炎症型结节型

微小型表现为：肺门影增浓诊断－－Diagnosis（2）、支气管淋巴结结核：分三种类54TuberculosisofTracheobronchialLymphonodusTuberculosisofTracheobronchi55左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型56诊断－－Diagnosis纤维支气管镜检查

淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿突入支气管的肿物淋巴结穿孔，火山样突起，色泽红、干酪样物质排出诊断－－Diagnosis纤维支气管镜检查57鉴别诊断（一）、X线检查前：上呼吸道感染支气管炎百日咳风湿热伤寒鉴别诊断（一）、X线检查前：58鉴别诊断（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别（四）、X线表现肺不张：异物吸入鉴别；鉴别诊断（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张59无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）

①有与成人结核、尤其开放结核接触史；

②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；

③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm

有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象；⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，

症状好转）。--------具有以上两点或两点以上条件无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）

①有与成60判断小儿结核病具有活动性的参考指标①结素试验≥20mm；②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性；③有发热及其他结核中毒症状；④找到结核菌；⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者；⑥血沉增快而无其他原因可解释者；⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变

判断小儿结核病具有活动性的参考指标61↙↘2、两阶段疗法：活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎Introduction感染结核菌后3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别Diagnosis------其他辅助检查核可能性愈大；抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺Introduction方案：2HRZ/4HR预防肺外结核病发生March24AIDS的流行，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复燃Mycobacteriumtuberculosis/结核杆菌Acid-Fastbacillus严重联合免疫缺陷病患者↓③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表食欲减退poorappetite（4）、聚合酶链式反应（PCR）干酪样肺炎压迫Treatment

治疗↙↘Treatment

治疗62治疗（一）、一般治疗（二）、抗结核药物

治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。

治疗原则：早期；适量；联用；规律；全程；分段。治疗（一）、一般治疗63治疗目前常用的抗结核药：全效杀菌剂：异烟肼利福平半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺卡那霉素对氨柳酸

治疗目前常用的抗结核药：64新的抗结核药利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药新的抗结核药利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物65药物剂量（kg/d）给药途径副作用异烟肼10mg(＜300)口服或肌注静注肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热利福平10mg(≦450)口服肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状链霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸学症、关节痛、过敏、发热乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、视神经炎乙硫异菸胺10~15mg口服胃肠道反应、肝毒性、末梢神经炎卡那霉素15~20mg肌注肾毒性、Ⅷ颅神经损害对氨柳酸150~200mg口服胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹、发热药物剂量（kg/d）给药途径副作用异烟肼10mg(＜300)66治疗化疗方案：（1）、标准疗法（2）、两阶段疗法（3）、短程疗法治疗化疗方案：67化疗方案1、标准疗法：用于原发性肺结核，

INH、RFP或EMB，9-12月2、两阶段疗法：活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎强化治疗阶段：联用3－4种药物

3－4月巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物

12－18月化疗方案1、标准疗法：用于原发性肺结核，68化疗方案——短程疗法WHO倡导的疗法机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR

若无PZA则将疗程延长至9个月。化疗方案——短程疗法WHO倡导的疗法69预防控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗预防控制传染源70普及卡介苗接种卡介苗接种禁忌症：先天性胸腺发育不全患者严重联合免疫缺陷病患者急性传染病恢复期注射局部有湿疹或患全身性皮肤病结核菌素试验阳性普及卡介苗接种卡介苗接种禁忌症：71Intheworld目的：预防儿童活动性肺结核结节型防止扩散 细胞坏死性别Sex:女female＞男male水痘chickenpoxDiagnosis-----病史CaseHistory结核菌→T细胞介导→巨嗜细胞左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型Diagnosis---体征signEtiology

病因（四）、X线表现肺不张：异物吸入鉴别；⑥血沉增快而无其他原因可解释者；（3）、遗传因素单核细胞聚集、激活、增殖、分化3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检炎症型INH、RFP或EMB，9-12月体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎１、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。先天性胸腺发育不全患者预防性化疗目的：预防儿童活动性肺结核预防肺外结核病发生预防青春期结核病复燃适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者；

3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；结核菌素试验新近由阴性转为阳性者结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者结核菌素试验阳性，新近患麻疹或百日咳的小儿结核菌素试验阳性小儿，需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者Intheworld预防性化疗目的：预防儿童活动性72原发性肺结核治疗的注意点：

最坏的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS