肝脏疾病课件

肝脏疾病.肝脏疾病.1第一节解剖生理概要.第一节解剖生理概要.2肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器重约1200～1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm.肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器.3肝脏部位与形态位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄.肝脏部位与形态位于右上腹部.4肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻.肝脏毗邻凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附.5肝脏韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带.肝脏韧带左、右三角韧带.6..7..8肝蒂门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经.肝蒂门静脉.9肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管第二肝门:三条肝静脉第三肝门:不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉.肝门第一肝门:门静脉、肝动脉和肝总管.10肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位

.肝门第二肝门肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位.11肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位

.肝门第三肝门肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位.12肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝短静脉肝短静脉汇入下腔静脉的部位

.肝门第三肝门肝短肝短静脉汇入下腔静脉的部位.13静脉系统门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉、肝动脉和肝胆管的管道肝静脉系统：肝血液的流出管道.静脉系统门静脉系统:被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉14肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左、右两半叶间裂将左、右半肝分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶.肝裂肝裂：肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝内分区的15Couinaud分段法临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段：尾状叶为Ⅰ段左外叶为Ⅱ、Ⅲ段左内叶为Ⅴ段右前叶为Ⅴ、Ⅷ段右后叶为Ⅵ、Ⅶ段.Couinaud分段法临床上常用分段方法.16..17肝脏显微结构肝小叶中央静脉肝动脉门静脉胆管肝细胞索肝窦Kupffer细胞.肝脏显微结构肝小叶.18肝的供血供血比例供氧比例肝动脉25%～30%50%门静脉70%～75%50%.供血比例供氧比例肝动脉25%～30%50%门静脉70%～7519肝的生理功能分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血和调节血液循环.肝的生理功能.20肝脏再生肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70～80％，仍可维持正常的生理功能,6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量.肝脏再生肝的再生能力和潜力很大.21肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10～20分钟.肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感.22第二节肝脓肿.第二节肝脓肿.23肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种.肝脓肿.24病因病理胆道： 胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨 髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒 栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝.病因病理胆道： 胆道感染，是主要原因.25病原菌侵入肝的途径

.病原菌侵入肝的途径.26细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿.细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等.27临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力.临床表现常继发于某种感染性先驱疾病，起病急.28实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶CT.实验室检查与影像学表现白细胞计数增高，明显左移，可有贫血.29并发症膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血.并发症膈下脓肿.30诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液.诊断病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大.31诊断与鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史胆道感染或全身感染有阿米巴痢疾病史症状起病急骤，全身状明显起病较缓慢、病程较长体征肝大不明显肝大显著脓肿较小，常为多发性较大，多数为单发性脓液黄白色脓液，培养有细菌巧克力色，有阿米巴滋养体血象白细胞及中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加血清学细菌培养阳性细菌培养常阴性粪常规无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体诊断性治疗抗炎治疗明显有效抗阿米巴药物治疗有效.诊断与鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史胆道感染或全身感32治疗原则：早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗.治疗原则：.33抗生素治疗大剂量使用未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素.抗生素治疗大剂量使用.34手术治疗大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流.手术治疗大的单个脓肿，应施行切开引流.35常用的手术途径经腹腔切开引流经腹膜外切开引流.常用的手术途径经腹腔切开引流.36手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶.手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔.37中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减.中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用.38第三节肝脏肿瘤.第三节肝脏肿瘤.39肝脏肿瘤分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）.肝脏肿瘤分良性和恶性两种.40原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40～49岁年龄组男＞女1995年卫生部统计，我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。.原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一.41..42病因和病理病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关.病因和病理病因和发病原理尚未确定.43大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变巨块型 由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型 最少见，全肝满布无数灰白色点 状结节，肉眼难以和肝硬变区别.大体类型结节型 最常见，且多伴有肝硬变.44病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型.病理按病理形态分.45巨块型结节型弥漫型..46巨块型结节型弥漫型..47Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10cm大肝癌10cm＜Φ巨大肝癌按肿瘤大小分.Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10c48组织病理分类肝细胞型（91.5％）胆管细胞型混合型.组织病理分类肝细胞型（91.5％）.49转移途经肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压的临床表现血行转移 肺＞骨＞脑淋巴转移 肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉旁＞锁骨上淋巴结直接蔓延 向横膈及附近脏器腹腔种植 少见.转移途经肝内播散 极易侵犯门静脉分支，引起门.50临床表现早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大.临床表现早期缺乏典型症状.51临床表现——肝区疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现.临床表现——肝区疼痛多为持续性钝痛、刺痛或胀痛.52全身和消化道症状表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等.全身和消化道症状表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等.53肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％质地坚硬，边缘不规则位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升.肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95％.54其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现.其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状.55并发症肝性昏迷癌肿破裂出血继发感染上消化道出血.并发症肝性昏迷癌肿破裂出血56诊断病史：特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查：甲胎蛋白（-FP）检测影像学检查：B超、CT检查、磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查、X线检查、肝穿刺行针吸细胞学检查.诊断病史：特别是有乙肝病史.57定性诊断血清甲胎蛋自（-FP）测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查.定性诊断血清甲胎蛋自（-FP）测定.58血清甲胎蛋自（-FP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确率可达90％以上，可用于普查定量≥400g/L，应考虑为肝细胞癌30%的患者AFP阴性，AFP异质体排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，AFP低度升高者，动态观察.血清甲胎蛋自（-FP）测定对诊断有相对的专一性，诊断的正确59血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酞转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性，多作为辅助诊断.血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酞转肽酶.60定位诊断超声检查CT检查磁共振成像（MRI）X线检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查.定位诊断超声检查.61超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达90％，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法.超声检查可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内62CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分辨率诊，断符合率可达90％有助于鉴别血管瘤费用昂贵.CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌，增强扫描可提高分63核磁共振成像诊断价值与CT相仿门静脉、肝静脉、下腔静脉和胆道的重建和成像费用昂贵.核磁共振成像诊断价值与CT相仿.64选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％最优的小肝癌定位诊断方法.选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约l65X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象.X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大.66肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人.肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义.67鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤.鉴别诊断肝硬变.68治疗早期诊断，早期治疗根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法.治疗早期诊断，早期治疗.69治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法肝癌切除术肝动脉结扎或灌注化疗肝癌消融治疗肝移植.治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法肝癌切除术.70肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变2.肝功能A级3.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级4.肝外无广泛肿瘤转移.肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变.71肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显总数3-5个，不超过半肝姑息性肝切除多发瘤，总数小于3，局限在一叶内单发小肝癌单发微小肝癌根治性肝切除单发向外生长的大肝癌转移灶和原发灶均可切除者.肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部72手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状.手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿.73术式选择局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除.术式选择局限于一个肝叶内，可作肝叶切除.74肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％有肝硬变者，肝切除量不应超过50％伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果.肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％.75丧失切除机会者1.肝动脉结扎或灌注化疗2.肝动脉栓塞化疗3.冷冻消融4.射频、微波消融.丧失切除机会者1.肝动脉结扎或灌注化疗.76术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除.术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊.77肝癌破裂出血治疗行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。.肝癌破裂出血治疗行肝动脉结扎或填塞止血.78肝移植手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发.肝移植手术治疗方法之一.79受体手术.受体手术.80移除病肝.移除病肝.81新肝植入.新肝植入.82新肝分泌胆汁.新肝分泌胆汁.83腹腔镜切除位于边缘的微小或者小肝癌.腹腔镜切除.84化学药物治疗原则上不作全身化疗肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹肝动脉插管.化学药物治疗原则上不作全身化疗.85肝动脉插管化疗经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等药每日或隔日经导管灌注一次一般在注药前，可先灌注0.5％普鲁卡因减轻动脉痉挛和疼痛注药后，应注入2.