慢性肾衰竭(同名37)课件

慢性肾衰竭

肾内科郭晓莉慢性肾衰竭

肾内科郭晓莉1慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）的定义是指肾脏损伤或GFR＜60ml/min/1.73m2持续3个月。（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常；（2）不明原因GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月。

慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）的定义是指肾脏损伤或GFR＜62慢性肾衰竭

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰竭慢性肾衰竭(chronicrenal3肾功能衰竭K/DOQI分期

分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1肾损伤，GFR正常或增加

90

2肾损伤，GFR轻度下降60－893GFR中度下降30－594GFR严重下降

15－29

5肾衰竭<15或透析

肾功能衰竭K/DOQI分期分期描述4CRF分期Scr(µmol/L）Ccr(ml/min)

I.肾功能不全代偿期133-17780-50II.肾功能不全失代偿期186-44250-20III.肾功能衰竭期451-70720-10IV.尿毒症期707<10

CRF分期Scr(µmol/L）5病因

肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等肾血管疾患：糖尿病、高血压病、结节性动脉周围炎等尿路慢性阻塞：尿路结石、前列腺肥大、结石等病因

肾脏疾病：慢性肾小球肾炎等6促肾功能恶化的因素累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重感染肾毒性药物严重高血压未控制尿路梗阻促肾功能恶化的因素累及肾脏的疾病复发或加重7慢性肾衰的发病机制(1)肾单位高滤过(2)肾单位高代谢(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用(4)某些细胞因子一生长因子的作用慢性肾衰的发病机制(1)肾单位高滤过82．尿毒症症状的发生机制(1)尿毒症毒素的作用尿毒症毒素可分为小分子(Mw<500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW>5000)三类。(2)体液因子的缺乏(3)营养素的缺乏2．尿毒症症状的发生机制(1)尿毒症毒素的作用9尿毒症毒素尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐肌酐;胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类；多胺,其它胺类；吲哚：羟基吲哚甲状旁腺激素（PTH)β2微球蛋白（β2－MG）“新毒素”：糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)尿毒症毒素尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐10【临床表现】残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重【临床表现】残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状11水、电、酸碱失衡：1、水钠潴留或低钠血症3、高钾或低钾4、低钙、高磷5、镁代谢紊乱：低或高6、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱水、电、酸碱失衡：12各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状

厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡

口腔有氨臭味上消化道出血等

【临床表现】腹胀、恶心呕吐、腹泻各系统症状：【临床表现】腹胀、恶心呕吐、腹泻132、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行

促红C生成素（EPO）减少为主要原因

出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关可能是毒素引起的，透析可迅速纠正白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善【临床表现】2、血液系统：【临床表现】143、心血管系统：是肾衰最常见的死因

(1)高血压和左心室肥厚：(2)心力衰竭：(3)尿毒症性心肌病：(4)心包病变：(5)血管钙化和动脉粥样硬化：【临床表现】3、心血管系统：是肾衰最常见的死因【临床表现】154、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力：近端肌受累较常见【临床表现】4、神经、肌肉系统表现：【临床表现】16·5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等

【临床表现】高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓·5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称【临床表现】高磷血176、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容8、内分泌失调：由肾生成的激素下降：如1,25（OH）2维生素D3、EPO在肾降解的激素可上升：PRL、MSH、FSH、LH、ACTH等继发性甲旁亢9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显【临床表现】6、呼吸系统表现：【临床表现】1810、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能纠正高尿酸血症：GFR<20，对尿酸的清除受损发生痛风性关节炎的少见

【临床表现】10、代谢失调及其他：【临床表现】19【诊断要点】1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能等辅检可确诊。2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿常规、肾功能等检查进行分析早期容易，影像学和活检危险小而意义大晚期困难【诊断要点】1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常20(一)早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施

①坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在理想范围。(一)早中期慢性肾衰竭的防治对策和措施①坚持病因治疗：如对21预防一级预防（PrimaryPrevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生■二级预防（SecondaryPrevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生■三级预防（TertiaryPrevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生预防一级预防（PrimaryPrevention):对已221、饮食治疗（1）限制蛋白饮食

GFR<50m1／min，限制蛋白质:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用约20g优质蛋白

（2）高热量摄入

摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食（2）高热量摄入23（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:

尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入（3）GFR其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食242、必需氨基酸的应用

EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平2、必需氨基酸的应用25

1、水、电解质失调

（1）钠、水平衡失调

水肿者应限制盐和水的摄入速尿２０mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、药物的治疗

1、水、电解质失调

（1）钠、水平衡失调三、26（2）高钾血症的处理

高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰岛素6—12Uivdrip●透析（2）高钾血症的处理27（3）代谢性酸中毒

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（3）代谢性酸中毒28（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析２、心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）２、心血管和肺并发症29

3、血液系统并发症

小量多次输新鲜血（HB<60g/L）红细胞生成素的使用EP0的副作用：高血压头痛癫痫发作（偶发）铁剂的补充

3、血液系统并发症

小量多次输新鲜血（HB<60g/L）30

4、钙磷平衡失调和肾性骨病

限磷饮食：当GFR<30ml/min时开始，同时口服肠道磷结合药骨化三醇：促进钙磷吸收，抑制PTH分泌。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用透析前患者：血iPTH保持在35-110pg/ml透析患者：血钙磷乘积<55mg/dl或4.52mmol/L，血PTH保持在150-300pg/ml

4、钙磷平衡失调和肾性骨病

限磷饮食：315、感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整5、感染应选用肾毒性最小的抗生素326、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状6、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症33大黄、氧化淀粉、活性炭制剂或甘露醇（肠道透析）蒲公英？黄芪？

7、口服吸附剂和导泻疗法大黄、氧化淀粉、活性炭制剂或甘露醇（肠道透析）

7、口服34

8、其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制高磷血症，强化透析（3）高脂血症治疗与一般高血脂者相同（4）高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇8、其他35

１、透析疗法

肌酐>707μmol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析，糖尿病肾病可提前（GFR<15ml/min，Scr>442-530umol/L，5-6mg/dl）血液透析腹膜透析四、替代治疗

１、透析疗法

肌酐>707μm