深静脉血栓的防治及指南解读课件

深静脉血栓防治指南解读

深静脉血栓防治指南解读1权威指南解读2016ACCP第十版指南2012中国深静脉血栓形成的诊断与治疗指南权威指南解读2016ACCP第十版指南2012中国深静脉血2深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病；肺血栓栓塞症(PTE)是来自静脉系统的血栓脱落阻塞肺动脉系统的临床综合症；静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT),

DVT与PTE是同一种疾病在不同部位不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症。（VTE=DVT+PTE）；基本概念深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉3血栓形成的病因Virchow三要素血栓形成的病因Virchow三要素4DVT常见危险因素DVT常见危险因素5深静脉血栓的防治及指南解读课件6临床表现急性期：肢体肿胀，皮温增高，皮肤颜色改变；疼痛；严重时出现缺血，如股青肿、股白肿；发生肺栓塞时可有胸痛、咯血、呼吸困难，甚至猝死；临床表现急性期：7辅助检查D-二聚体；彩色多普勒超声；螺旋CT静脉造影（CTV）；核磁静脉显像；DSA静脉造影；肺动脉CTA；辅助检查D-二聚体；8临床表现慢性期（PTS发生率约为20-50%）：皮肤色素陈着；水肿静脉曲张湿疹经久不愈的溃疡临床表现慢性期（PTS发生率约为20-50%）：9DVT临床的诊断流程低度可能性中、高度可能性深静脉血栓形成可能性评估D-二聚体检测超声检查阳性阳性阴性阴性超声检查排除诊断诊断成立影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志;2012;27(7):605-607.《2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》DVT临床的诊断流程低度可能性中、高度可能性深静脉血栓形成可10VTE的治疗下腔静脉滤器置入一般治疗PTS治疗治疗抗凝血栓减容拜瑞妥®说明书VTE的治疗下腔静脉滤器置入一般治疗PTS治疗治疗抗凝血栓减11一般治疗卧床休息1-2周;禁止按压患肢；抬高患肢15-30°；一般治疗12抗凝治疗抗凝是治疗VTE的基石，其目的有：抑制血栓蔓延；利于血栓自溶及再通；降低PTE发生和病死率；防止复发；抗凝治疗抗凝是治疗VTE的基石，其目的有：13抗凝药物普通肝素低分子肝素直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）维生素K拮抗剂（如华法林）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）抗凝药物普通肝素14标准抗凝方案维生素K拮抗剂（华法林）联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标（2-3之间）且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素，继续口服维生素K拮抗剂，定期检测。口服Xa因子抑制剂：拜瑞妥15mgbid*3周；3周后改为口服20mgqd，无需监测。标准抗凝方案维生素K拮抗剂（华法林）联合低分子肝素或普通肝素15ACCP10指南推荐：所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定人群需延长/终身抗凝

疾病分类抗凝疗程推荐等级下肢远端DVT3个月1B(首发无诱因且低至中出血风险为2B)首发下肢近端DVT继发于手术因素或暂时性因素3个月1B(继发于非手术因素且低至中出血风险为2B)无诱因长期治疗(低至中出血风险)2B3个月(高出血风险)1B再发无诱因的VTE长期治疗(低至中出血风险)1B(中出血风险为2B)3个月(高出血风险)2B合并活动性癌症的下肢DVT长期治疗1B(高出血风险为2B)KearonC,etal.CHEST2016;149(2):315-352ACCP10的3阶段模型分别为：前3个月/有限制的较长期：如6个月，12个月，或24个月/持续治疗期：无特定的停止时间ACCP10指南推荐：所有DVT人群均应抗凝至少3个月，特定16血栓减容治疗

溶栓治疗手术取栓机械清除血栓血栓减容治疗

溶栓治疗17溶栓治疗(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓具有一定的优势，减少PTS发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。溶栓治疗18

手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。

手术取栓19机械清除血栓机械清除血栓20髂静脉狭窄或闭塞的处理髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。髂静脉狭窄或闭塞的处理髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要21腔静脉滤器置入

2012版中国指南推荐对多数DVT患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器，下列情况可以考虑置人下腔静脉滤器：对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者；髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。腔静脉滤器置入2012版中国指南推荐对多数D222016ACCP第十版指南2016ACCP第十版指南23PTS治疗穿医用弹力袜不推荐在急性下肢DVT患者中常规使用弹力袜来预防PTS，若患者有急性或慢性症状，可使用梯度加压弹力袜；血管腔内治疗PTS治疗穿医用弹力袜24深静脉血栓的预防一般预防物理预防药物预防深静脉血栓的预防一般预防25一般预防主动预防

鼓励高危人群早期下床活动，如暂时不能下床活动，可鼓励患者床上主动活动肢体；被动预防家属帮助患者活动肢体，或床旁康复治疗；一般预防主动预防26物理预防物理预防包括三种方式：

逐级加压弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFPs）物理预防物理预防包括三种方式：27间歇充气加压装置间歇充气加压装置28逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜29药物预防低分子肝素6000iuqd；华法林2.5mgqd，调整INR至2-3之间；药物预防低分子肝素6000iuqd；30预防措施的选择Caprini评分量表预防措施的选择Caprini评分量表31危险因素总分DVT发生风险风险等级预防措施0-1分＜10%低危尽早活动，物理预防（

）2分10-20%中危药物预防或物理预防（

）3-4分20-40%高危药物预防和物理预防（

）≥5分40-80%，死亡率1-5%极高危药物预防和物理预防（

）VTE的预防方案（Caprini评分）危险因素总分DVT发生风险风险等级预防措施0-1分