tka术后感染的诊断和治疗课件

陈述祥主任医师江门市五邑中医院暨南大学附属第六医院TKA术后感染的诊断和治疗TKA术后翻修原因无菌性松动关节不稳和关节活动受限假体周围骨折假体周围感染[1]EnghGA,AmmeenDJ.Bonelosswithrevisiontotalkneearthroplasty:defectclassificationandalternativesforreconstruction[J].InstrCourseLect,2021,48:167～175.概论假体周围感染是人工全膝关节置换术后最为严重的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%～2%和2%～4%之间。[2]陈曦,吕厚山.全膝关节置换术后翻修的研究进展[J].中华骨科杂志,2021,31(9):993～996.[3]BozicKJ,KurtzSM,LauE,etal.TheepidemiologyofrevisiontotalkneearthroplastyIntheUnitedStates[J].ClinOrthopRelatRes,2021,468:45～51.概论营养不良类风湿性关节炎免疫抑制糖尿病肥胖局部屡次手术易感人群降低感染风险的关键因素在于预防，目前缺乏足够的循证研究文献来制定最正确的预防措施。概论每一例出现疼痛的TKA病例都应被疑心可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。ESR/CRP:均为阳性？是关节腔穿刺抽液细菌分类计数与培养均阳性？否是细菌分类计数与培养均阳性？否不太可能感染是关节腔穿刺抽液培养否是否手术核医学检查否可能感染否是是冰冻切片和/或术中滑液白细胞分类计数培养阳性？是[4]DellaValleC,ParviziJ,BauerT,etal:AAOSClinicalPracticeGuidelineSummary:DiagnosisofPreprostheticJointInfectionoftheHipandKnee.JAmAcadOrthopSurg2021;18(12):760-770.诊断诊断TKA术后感染最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。注意疼痛的部位及其特点，必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛，还应确定疼痛发生的准确时间。一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被疑心是感染所致，直至确认非感染为止。诊断诊断确定疼痛发生时间，如手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因疑心感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？假体周围感染的诊断标准与关节腔相通的窦道；两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；符合6条标准中的4条。这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中别离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜〔×400〕视野中的中性细胞数均大于5个。[5]KimYH,ChoiY,KimJS.TreatmentbasedonthetypeofinfectedTKAimprovesinfeetioncontrol[J].ClinOrthopRelatRes.2021Apr;469(4):977一984.治疗抗生素治疗并保存假体开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫取除假体关节切除成形关节融合一期翻修置换二期翻修置换截肢治疗ⅠPositiveintraoperativecultureTwoormorepositiveculturesobtainedatsurgeryⅡEarlypostoperativeinfectionInfectionwithinfirst4weeksaftersurgeryⅢAcutehematogenousinfectionSeedingofapreviouslywell-functioningjointⅣChronic(late)infectionSymptomspresentformorethan1monthTypeDescriptionDefinitionTreatmentAppropriateantibiotic-directedtherapyAttemptedirrigationanddebridementAttemptedirrigationandDebridementversusProsthsisremovalProsthesisremovalwithTwo-stageexchangearthroplasty[6]TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatmentofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512～523.治疗适应症成功率优点缺点一期翻修低毒、全身情况好、感染时间短国外报道：约77%～95%。国内报道：约50%～70%。住院时间短、费用低、患者满意度高手术要求高、感染清除困难、术后复发率高二期翻修慢性感染5年为85%，10年为78%感染清除率高、关节功能良好骨量丢失多，费用高，间隔时间不确定手术方法一期清创，放置骨水泥间隔步骤1清创取出假体步骤2制骨水泥间隔假体步骤3放置活动骨水泥间隔二期植入翻修假体抗生素应用6周〔监测WBC、ESR、CRP〕3个月以后---确认感染控制---可行二期手术植入翻修假体病例1ESR77mm/h，CRP82.77mg/