隐匿性缺血性心肌病围术期课件

隐匿性缺血性心肌病围术期36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生隐匿性缺血性心肌病围术期隐匿性缺血性心肌病围术期36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生隐匿性缺血性心肌病围术期麻醉处理目前麻醉临床与基础话题心脏病人非心脏手术的麻醉管理冠心病病人的麻醉管理围术期高血压的麻醉处理B-受体抑制剂围术期应用各亚专业的麻醉管理及并发症的防治，，，，，新技术、新设备的应用新药物应用及并发症的防治基础动物实验的器官保护或I/R损伤机制研究，，，，，幼?菏侨嗣浅沙さ某跫督锥危?在这一时期人们的心理和思维，还有智力都在不断的发展，所以教育工作是引导其走向正确发展道路的最佳途径之一。而也正是因为幼儿处于这种阶段，所以还是要对其给与合理健康的教育，才能够保证自己后期的良好发展，但是就目前学前教育所呈现出的小学化倾向进行分析，能够看出这种教育手段对于幼儿后期的发展，以及现阶段的成长有着很大的影响，甚至会导致幼儿在初级阶段就产生了厌学的情绪，所以还需要提出及时的找到解决问题的对策，为幼儿教育的顺利开展找到发展方向，更好地帮助幼儿成长和进步。1.学前幼儿教育小学化倾向的问题分析1.1不利于幼儿身心发展。学前教育是整个幼儿在身心发展形成的重要阶段，在这一时期幼儿思维智力都是初级养成的过程，所以整个活动再开展过程中，也需要关注的是否符合幼儿的特点，把游戏教学作为主要的内容。但是，小学化的教育倾向问题会导致学生个过早的进入到学习生活之中，就会给年龄较小的幼儿造成了非常大的压力，甚至小学化的教学工作，会导致整个幼儿的游戏权利被剥夺，甚至会影响其活泼可爱好动的天性。因为小学化的教育方式需要幼儿能够长时间地把注意力集中，并且在不断的学习活动中进行知识的掌握，这也会影响幼儿的神经系统，甚至会造成其出现近视、驼背到身体的情况，这些都不利于儿童的进步。1.2使幼儿产生厌学情绪。针对幼儿教育的相关规定中，明确地提出过幼儿教育活动想要顺利的开展，就要求整个活动中，所有的内容都能够尊重幼儿身体和心理发展的规律，以及幼儿对学习知识过程中，所体现出的特点。在整个活动开展的阶段，了解到学生个体之间所具有的差异，这样才能够充分的保证每一位幼儿都能够在参与活动中，得到进步和提升。实际上在幼儿园阶段，对学生进行小学化方式的教学，也会导致教师的工作增加一定的负担，同时又而影响其后期的发展，自然的天性受到严重打击，整个教育工作没有顺序，这些不利于幼儿的发展，。特别是在这一阶段幼儿对于所有知识能够接受的能力都有一定的限度，如果教师强硬地把小学知识引到课堂之中，幼儿会感觉到学习困难，产生厌学和烦躁等心理状态，这些都不利于学生后期的发展。2.学前幼儿教育的小学化倾向解决对策2.1转化教育观念。现阶段，我国教学改革工作在不断的开展和深入，人们对于教育工作的重视程度也在不断提高，在这样的背景下，教育工作开展的合理性开始受到关注和重视，所以越来越多人开始对幼儿教育工作进行研究，希望能够在研究中发现问题，解决问题，保证幼儿教育工作的顺利进行。而幼儿园的教育工作向小学教育方向倾向，是教育工作中错误观念所导致的，所以想要解决这个问题，首先要求教育的工作人员能够转变自己的观念和认识，关注到幼儿阶段教育工作的开展形式，掌握正确的启蒙教育内容，这样才能够保证幼儿快速良好的发展。因为幼儿教育并不是一蹴而就的，不能够一朝一夕帮助幼儿成才，其主要就是为其后期的发展打下基础的。所以在这一阶段，也需要基于整个幼儿工作的规律，对其进行素质教育，保证幼儿能够身心健康发展，这样才能够为后期的学习打下基础。2.2遵循幼教规律。幼儿园教育工作想要顺利的进行，并且改善小学化发展的倾向，就需要关注到幼儿的发展规律，保证在教工作中能够充分地把幼儿教育特点所体现出来，还需要整个教育能够确定，这一教育属于启蒙教育，并且按照启蒙教育的工作开展形式确定工作的目标。所有的活动都需要把智力的开发组的主要内容，合理的进行知识和素质的教育。同时也需要合理的对教学活动进行安排，在保证幼儿拥有非常充分的活动时间的同时，占用一定时间开展幼儿能够接受的，包含着趣味性的活动，注意室内和室外的交替，这样科学的活动设计，也能够保证幼儿教育高质量的完成。结论：根据以上探讨和分析得出的结果能够看出，在我国科学技术水平不断提升的过程中，教育工作的重要性逐渐凸显出来，特别是在近年来所提出的新课程改革，更是让人们对教育工作的开展形式，给与了大量的关注。而在这其中幼儿教育也成为人们研究的重点，主要就是因为这一时期的教育能够为学生和孩子未来的发展指明方向，所以教育工作开展的正确与否至关重要。而目前幼儿教育小学化倾向是其中存在的一个主要问题，还需要找到良好的手段，保证整个教育工作科学合理开展，在幼儿身心发展规律的基础上进行了教育活动的设置，以此保证为幼儿创建起良好和谐的学习环境，为其全面健康发展做出贡献。长期以来，广大农村初中语文教师积极探索，大胆实践，勇于创新，取得了可喜的成绩，积累了不少经验。但是，也应该看到在农村初中语文教学中，最薄弱的环节仍然是作文教学。农村学生生活涉历面窄，生活中所接触到的新鲜事物要少得多，社交能力也无法与城市学生比。眼界的狭小，可供阅读的书籍的匮乏，使学生的知识容量也相应地变小。农村学生语文层次低，农村教师工作复杂等特点，使得农村作文就更难了。当今的农村初中生，十之八九害怕写作。要他们写一篇出色的作文，真是难于上青天。那种会笔下生花，写起作文来如行云流水，且能把写作当乐趣的学生只是凤毛麟角。语文作文教学一直是教学的重点和难点，也是当前大力提倡的语文素质教育的核心。现把我在农村初中作文教学中的一些拙见与同志们交流一下：1夯实基础，恢复自信，激发兴趣对作文而言，阅读是“源”，作文是“流”。没有“源”哪有“流”呢？阅读不但使学生产生写作的欲望，而且大量的阅读积累还会在内容、构思、语言方面，对写作产生潜移默化的影响。“巧妇难为无米之炊”，“熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟”，说的就是这个道理。农村大都是留守学生根本谈不上有多少阅读时间和数量。多数学生根本没有读过“一本”名著。因此，首先教师应引导学生用好语文教材和辅助资料，并适当延伸加强学生语言积累。加强熟读背诵，在诵中积累语言。多背些好词好句好的语言片段或好的现代文，就能极大地扩大词汇量。把一些名言、警句、格言、熟语、歇后语背得滚瓜烂熟，就能化为己有，运用时自然能脱口而出。再次是摘记，养成做读书笔记的习惯。俗话说：“好记性不如烂笔头。”“书到用时方恨少”，若有一个储备仓库可以随时取用，也就不怕临时不够用。最后是注重课外积累。教师要培养学生广泛地观察不断开辟语言积累的途径，把生活学习、电影戏剧、报刊书籍、宣传标语、电视广播中看到的、听到的、想到的好材料记录下来，广撷博采课外语言，并在同学中进行传阅交流，互相观摩，得以从量到质的变化。写字也是写作文最基本的能力，俗话说：字是文人的“脸”。字写得差是农村学生的一大弊病，主要原因是农村留守学生从小写字的习惯非常差。因此教师应指导学生从现在起从一笔一画起从每一次动笔开始要求做到工整、美观、正确，革去以往的“随意”等陋习，不久将来一定能写一手好字。我认为夯实基础的同时还要让学生树立信心，激发写作兴趣。在作文教学中，老师首当其冲让学生树立起“我能行”的信念，告诉他们“文章千古事，得失寸心知”，写作就是用自己的嘴说真话，用自己的眼睛看社会，用自己的心感受生活，思索未来，真实完善地袒露自己。“作文无差生”，写作就是“以我手写我心”的过程，每个人都可以写出充满个性的文章。写作兴趣在作文中有也有着非常重要的作用。孔子说：“知之者不如好之者，好知者不如乐之者”。兴趣是最好的老师。捷克著名教育家夸美纽斯说过：兴趣是创造一个欢乐和光明的教学环境的重要途径之一。德国教育家第斯多惠曾说：“教育的艺术不在于传授的本领，而在于激励、唤醒、鼓舞”。写作是一种潜能，需要老师去唤醒、去挖掘。只有引导学生喜欢作文，把写作文当作一件快乐的事，那么所有的写作活动都会被当作一种礼物来赠送，我们的学生当然是乐意接受这种赠送的。这样，作文就成为学生心灵的释放，是对自己心境最好的诠释，是自身一次完美的挑战。2观察、感受和体验农村生活，作文记录真情实感俗话说：“生活是作文的源泉，真实是作文的生命。”作文的欲望和激情也主要来自生活实践。要使学生有话可说、有内容可写，教师就要注意丰富学生的生活，有意识地引导学生接触自然、关注社会生活。关注社会生活，就是要从生活的源泉中汲取写作素材。老师要善于引导学生注意观察事物，细心体会万事万物丰富而细致的情感，启发学生善于站在一草一木、一石一鸟的角度去思考问题，感受生活的真谛。作文就是把我们身边的生活写出来，把平时所见的、所听的、所想的用恰当的语言文字表达出来。真情实感是写好一篇作文的灵魂。应该在字里行间蕴涵丰富的情感，不能只是用“笔”去写，而应当用“心”去写，与文中所写的人物同喜同乐、同哭同悲、同忧同哀，而且要淋漓尽致地宜泄自己的情感，爱要爱得真挚、强烈，批要批得尖锐、深刻。教师引导学生作文时尽量不涉足自己不太熟悉的领域。写陌生的人，记未经历过的事，由于对人对事所知甚少，写作时只能生编硬造，写出来的文章总感到别扭、不可信。作文不一定都要“五彩缤纷”，朴素普通的农家人农家事，只要是亲身经历直接接触的，真情实感地写作容易写得具体生动。细心观察，认真体验，其实农村有很独特的优势，农村孩子他们从小频繁地接触大自然，对大自然有着丰富的感性认识和深厚的感情。树木茂盛、田野广阔、蓝天白云、落日晚霞、青山绿水、村落炊烟、花草野果……这一切无不烙上了农村的印记，又无不给农村孩子以美的熏陶，只要认真观察，这些就为他们描写田园生活提供了取之不尽用之不竭的写作源泉，奠定了抒写真善美的基础。上树摘果、下河摸鱼、爬树粘知了，这些趣事会给孩子们留下难以磨灭的印象；拔草喂兔、人牧牛羊、锄草间苗、插秧施肥等这些劳动实践给学生带来深切的感受。让学生以日记或作文的方式记录这些丰富多彩的生活感受，这就为学生的习作积累了丰厚的素材。农村初中生在节假日常要帮家长干一些力所能及的家务或农活，这都是他们体验农村生活，积累写作素材的大好机会。因此，在教学中，语文教师应鼓励学生把做家务、干农活的过程写下来，把观察到的有意义的场面记录下来。例如种稻谷，指导学生观察什么时间播种，什么时间锄草，施肥，收获，并且把观察到的内容记录下来。又如很多同学都亲身参加过割稻、采茶或摘采柑桔的劳动，在教学中语文教师可以组织学生讨论：在劳动中，你是怎么做的？你看到了什么？听到了什么？想到了什么？讨论之后指导学生写出文章，这样既学到农技知识，又扩大了写作范围。指导学生在生活中随看随写，写出真情实感。随着语文新课标的实施，改变农村初中写作教学长期滞后的状况，切实提高农村初中生的写作能力极其必要。农村初中作文教学目前还是一个弱项，需要我们的不断探索。教师要自己要以身作则，经常利用课余时间练笔，发挥示范带动作用。农村初中要走出作文教学的困境，绝非易事，它需要师生的共同努力，正确认识，积极主动的转变观念，改变固有方法，就会走出语文作文教学的樊篱，闯出一条高效，明朗的新路子。隐匿性缺血性心肌病围术期36、如果我们国家的法律中只有某种神1隐匿性缺血性心肌病围术期课件2隐匿性缺血性心肌病围术期课件3隐匿性缺血性心肌病围术期课件4隐匿性缺血性心肌病围术期课件5围术期麻醉并发症及意外TayCLMetal.PedAnesth2001;11:711–718.围术期麻醉并发症及意外TayCLMetal.Ped6围术期麻醉危险因素分析围术期麻醉危险因素分析7主要内容隐匿性缺血性心肌病概述--危害性可能的原因及机制—加强重视潜在临床表现及最新诊断—警惕与防范围术期麻醉管理特点—行于前而后安主要内容隐匿性缺血性心肌病概述--危害性8隐匿性缺血性心肌病概述及危害隐匿性缺血性心肌病概述及危害9隐匿性缺血性心肌病概述及危害

隐匿性缺血性心肌病概述及危害

10隐匿性缺血性心肌病概述及危害

隐匿性缺血性心肌病概述及危害

11隐匿性缺血性心肌病概述及危害

隐匿性缺血性心肌病概述及危害

12SMI概念分类及发作特点无症状隐匿性心肌缺血在冠心病中非常普遍，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性损伤，并引起心绞痛、心律失常、泵衰竭、急性心肌梗塞或猝死，因此，它作为冠心病的一个独立类型，已越来越引起人们的重视

SMI概念分类及发作特点无症状隐匿性心肌缺血在冠心病中非常普13SMI分为三种类型：单纯性SMI；心绞痛兼有SMI；心肌梗死后SMI临床分型Cohn将SMl分为3种类型：I型为完全无症状性心肌缺血，较少见，中年男性发病率为2．5％～10％II型为心肌梗死后的无症状性心肌缺血，多见llI型是指在有心绞痛发作的患者中发生的SMI，心绞痛患者中50％～80％SMI概念分类及发作特点SMI分为三种类型：单纯性SMI；心绞痛兼有SMI；心肌梗死14SMI概念分类及发作特点发作特点发作节律频率依赖高危人群突然心律失常感冒局部疼痛劳累诱因青中壮年休息缓解6-12AM最多0-6AM最少儿茶酚胺心肌缺血阈值疼痛阈值PL集聚快频率80%心肌氧耗增加慢心律迷走神经张力增加冠状动脉阻力增加血流缓慢糖尿病高血压高血脂饮酒吸烟肾功能降低年龄60岁左右肥胖雌激素缺乏遗传及基因突变SMI概念分类及发作特点发作特点发作节律频率依赖高危人群突然15隐匿性心肌缺血的发病机理心肌缺血范围小、程度较轻、有良好的侧支循环体内β－内啡肽水平升高使疼痛感受性降低，尤其发病早期心肌对慢性或重复性缺血的调节反应(冬眠心肌)使心肌代谢及收缩功能降低,从而降低了缺血的程度使心绞痛出现的机率减少老年人疼痛阈值高和疼痛感受性差自主神经功能障碍以致其保护性胸痛警报装置部分或完全缺陷（如糖尿病患者）隐匿性心肌缺血的发病机理心肌缺血范围小、程度较轻、有良好的侧16隐匿性心肌缺血的诊断

术前自觉症状和体征运动负荷试验（TET）

动态心电图（DCG）心肌灌注显像（ECT）心率变异性（HRV）心率震荡（HRT）隐匿性心肌缺血的诊断术前自觉症状和体征17无症状性心肌缺血的诊断新观点

影像技术CAD家族史+高危因素+中老年ECG非连续动态变化微小Q波R波递减脱漏假阳性不能完成24hDCG/冠脉造影连续目前最佳阳性率高敏感性高造价贵风险大心脏超声心室肌活动冠脉血流64排CT冠状动脉血管三维成像管腔、血流斑快性质ECG/运动负荷无症状性心肌缺血的诊断新观点

影像技术CAD家族史+高危因素18无症状性心肌缺血的诊断新观点DCG无症状性心肌缺血的诊断新观点DCG19SMI诊断新观点-ECGST≥1mm的水平或下斜型压低(图A、B、C)或者同样幅度的上斜型压低出现J点后80ms（图D），>1min为心肌缺血的阳性表现。J点后80ms的小于1mm的上斜型压低（图E）仅为J点压低而不是ST段压低。SMI诊断新观点-ECGST≥1mm的水平或下斜型压低(图20急性心肌缺血ECG表现在透壁心梗中，心内膜下心肌缺血蔓延至心外膜，累及到全层心肌。在急性期，心电图表现为ST段抬高。抬高的ST段可以为上斜型、水平型或弓背形急性心肌缺血ECG表现在透壁心梗中，心内膜下心肌缺血蔓延至心21急性缺血-心梗ECG定位急性缺血-心梗ECG定位22无症状性心肌缺血的诊断新观点HRT/HRV心率变异性(HRV)即心率快慢差异性，是指逐个心动周期的细微时间变化，其发生基础是自主神经对心率的调节作用，是反映交感与副交感神经张力平衡的指标心肌缺血造成HRV降低可能与缺血直接损伤自主神经纤维有关和/或与损伤部位释放的化学递质发生变化及压力反射敏感性降低有关无症状性心肌缺血的诊断新观点HRT/HRV心率变异性(HRV23无症状性心肌缺血的诊断新观点HRT/HRV心率震荡（HRT）是指一次室性早搏后出现心率先加速，后减速的现象HRT现象能够反映迷走神经的功能状态，当其减弱或消失时则机制被破坏可作为一个独立的心源性猝死危险性的预测指标HRT与HRV在无症状性心肌缺血病人和80例正常对照者行24h动态心电图监测，结论：SMI病人存在自主神经功能受损赵继义等.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004．18(5)：321—327：无症状性心肌缺血的诊断新观点HRT/HRV心率震荡（HRT）24SMI诊断新观点-MSCTMSCT冠状动脉血管成像（CTA）-64层螺旋CT检查费用低、微创、安全，故病人易于接受，而且能显示CAG所不能显示的管腔外病变，比较准确地评价斑块性质，鉴别钙化斑块、纤维斑块或脂质斑块。多种检查方式互相结合ChoiSI,etal.developmentsinwide-detectorcardiaccomputedtomography［J］.IntJCardiovascImaging,2009,25:23-29.SMI诊断新观点-MSCT25隐匿性缺血性心肌病围术期课件26SMI围术期麻醉管理提高意识：术前访视、病情评估、麻醉手术风险预测把握关键：术中心肌氧供需平衡的维护处理得当：实用、可行、有效的监测；正确判断目的：积极预防和有效处理，避免AMISMI围术期麻醉管理提高意识：术前访视、病情评估、麻醉手术风27术前访视与病情评估病史：术前的病情的评估和详细病史的了解：此类病人可有不同的症状和体征，运动负荷后易突然心慌、胸闷，严重时心脏停搏；胃部不适伴憋闷、胀满的感觉；下颌骨疼痛；前臂和肩膀疼痛；疲劳感等用药：硝酸酯类药物、B-受体阻断药、钙拮抗药、抗凝药及抗血小板聚集药、他汀类发作？用药效果？目前状态？术前访视与病情评估病史：28术前访视与病情评估

稳定型心绞痛病人的手术风险高危因素：日常生活活动就可诱发心绞痛平静ECG持续存在ST段下移和T波改变高血压心胸比值>0.55LVEF<0.4有频发性室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.

术前访视与病情评估稳定型心绞痛病人的手术风险高危因素：29术前访视与病情评估陈旧性心梗病人具有下列5个危险因素中3个者,围手术期容易发生心血管事件有心绞痛年龄>70岁患糖尿病ECG:有Q波室性早搏.R波递减或ST-T动态改变术前访视与病情评估陈旧性心梗病人具有下列5个危险因素中3个者30麻醉管理新理念麻醉管理>麻醉方法的选择基本矛盾是心肌供氧与需氧避免减少心肌供氧量的因素(如低血压,缺氧)避免增加心肌需氧量的因素(心率增快,心室容积增加,血压增高,心肌收缩力增强)麻醉管理新理念麻醉管理>麻醉方法的选择31SMI麻醉管理-维持氧供需平衡

措施的评价HRMAPHR与BP关系（RPP、SP/HR）CVPTEESVVSMI麻醉管理-维持氧供需平衡

措施的评价HR32麻醉管理新理念-HR动物实验：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg；HR增快1倍时，自动调节的压力低限升至61mmHgHR60次/min心脏总舒张时间(主要冠脉供血时间)约800MS，HR90次/min舒张时间减少到仅为200MS围术期心动过速的原因很多，包括浅麻醉、气管内插管、低血容量、发烧、贫血、充血性心衰和术后疼痛增加心肌氧耗；左室舒张时间缩短，冠脉血流下降麻醉管理新理念-HR动物实验：在正常心率的情况下，心内膜血流33麻醉管理新理念-BP-MAP心肌的摄氧率平时即达60～65%心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，尤其对合并高血压血压的变化不应超过术前数值的20％MAP－PCWP（冠脉灌注压）大于55mmHgMAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2维持收缩压在90mmHg以上尤其应避免在心率增快的同时血压下降

麻醉管理新理念-BP-MAP心肌的摄氧率平时即达60～65%34SMI麻醉管理-氧供需平衡新观点1.RPP反映心肌耗氧量间接指标<12000

几乎麻醉下均小于麻醉前2.MAP/HR>1心肌无缺血；PRR<1表示有心肌缺血，如术前窦缓而高血压病人3.TEE:反映心肌收缩节段性、左心室舒张功能，敏感性；非心脏手术病人给予此监测？费用？普及？SMI麻醉管理-氧供需平衡新观点1.RPP反映心肌耗氧量间35麻醉过程中管理心肌缺血的首选药物：硝酸甘油,先静脉推注25-50ug,继之以静滴.(1)HR快而BP正常:艾司洛尔.(2)HR快而BP高:加深麻醉+艾司洛尔(3)HR快而BP低:去氧肾上腺素.(4)HR正常而BP高:加深麻醉+静注尼卡地平.(5)HR正常而BP低:减浅麻醉+去氧肾-+硝酸甘油.(6)HR慢而BP低:减浅麻醉+麻黄碱/DA+阿托品+-硝酸甘油.

心律失常,先消除诱因:缺氧/CO2/K/药物处理麻醉过程中管理心肌缺血的首选药物：硝酸甘油,先静脉推注25-36麻醉管理新理念-容量血液的携氧能力。在Hb12g％时，HR65次／分可维持心肌氧的供需平衡。如Hb降至6g％，HR则需达到130次／分方可为机体提供同样多的氧CVP：SVVHR降低—心室充盈—耗氧增加PH值：氧的解离T：避免寒战麻醉管理新理念-容量血液的携氧能力。在Hb12g％时，HR637围术期管理我们的一些经验SVV能很好地用于OPCABG中液体管理搭桥过程中，SVV与CVP的变化趋势一致MAP在搭桥过程中的变化更敏感诱导期：7ml/kg万汶（30-40min）维持期：3-5ml/kgRS+乐加（钠钾镁葡萄糖）；FF