房颤讲题整理版课件

心房纤颤--诊断及治疗策略心房纤颤--诊断及治疗策略1诊断概念：

房颤是一种常见的持续性心律失常，表现为心房激动的紊乱心电图特点：

1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规则的f波。

2）R-R间期极不规则。诊断概念：房颤是一种常见的持续性心律失常，表现为心房激动的2流行病学特点房颤发生率持续升高普通人群的发生率1%-2%(ESC2010)预计在未来50年至少增加2倍男性多于女性房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%（8.8%）有遗传性流行病学特点房颤发生率持续升高3房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性AF持续<7d，常<48h，多为自限性。

持续性AF持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。长程持续性AF房颤持续时间≥1年并决定进行节律转复治疗的房颤。永久性AF长期存在，患者已处于适应状态，不考虑节律控制房颤分类初发AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。阵4病因急性病因

急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、血电解质紊乱心脏器质性病变高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰其他内科疾病

COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤孤立性AF

30-45%阵发性房颤和20-25%持续性房颤家族性AF

染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关自主神经迷走神经引起的AF常发生在夜间或餐后交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后病因急性病因5心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病心房颤动的并发症房颤与栓塞6房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，占所有脑栓塞事件的15-20%50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%

非瓣膜病房颤卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房颤卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍孤立性房颤：卒中率为1.3％，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％肾动脉加内脏血管占15％房颤与栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％7房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，中度心衰房颤发生率13-17%，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭房颤与心衰

心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，8房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高0.6%，但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率房颤与心肌缺血9房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者10房颤治疗预防血栓栓塞（抗凝治疗）转复并维持窦律控制室率上游治疗房颤治疗预防血栓栓塞（抗凝治疗）11抗凝药种类

凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素

凝血酶直接抑制剂：希美加群（Ximelagatran）、哒比加群水蛭素及衍生物比伐卢定

维生素K拮抗剂：华法令

X因子抑制剂：利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班(Apixaban)抗凝药种类12抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂）房颤抗凝治疗新策略2010抗凝治疗房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展房颤抗凝治疗新策13危险分层-CHADS2评分新拓展

危险因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2积分

2010ESC

房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）11高血压（H）11年龄>75岁（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分69老新

≥2分口服抗凝治疗心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音危险分层-CHADS2评分新拓展

危险因素14房颤转复抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC

房颤<48h

不抗凝

转复

抗凝>48h

转复

（前3后4）2010ESC

急性肝素化

房颤<48h

>48h

抗凝抗凝转复

转复

（前3后4）房颤转复抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC房颤<415华法林哒比加群机制：VitK拮抗剂作用：预防栓塞:肯定优于单抗或双抗血小板问题：有一定的出血风险定期监测INR(2.0-3.0)凝血酶抑制剂

显著降低栓塞显著减少出血显著降低死亡率不用监测与华法令相比（Rely研究小剂量）2010ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKA的替代治疗新型口服抗凝剂华法林哒比加群机制：VitK拮抗剂凝血酶抑制剂与华法令相比16抗凝药的选择CHARDS2评分＜1分：ASA81-325mg

CHARDS2评分≥1分：ASA81-325mg或华法林CHARDS2评分≥2分:

华法林抗凝药的选择CHARDS2评分＜1分：ASA81-325m17抗凝药物治疗建议除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据脑卒中危险因素和出血风险、以及风险/效益选择合适的抗凝治疗。伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在1.6-2.5之间伴有2个或以上中危因素者长期口服华法林在抗凝治疗开始阶段，INR应该至少每周监测1-2次，稳定后可每月监测1-2次仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，可每日口服阿司匹林80-300mg机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣类型确定，至少应维持INR≥2.5房扑的抗凝治疗原则和房颤相同。I类抗凝药物治疗建议除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据18HAS-BLED出血风险评估

临床表现

分值H高血压（收缩压>160mmHg）1A肝肾功异常（1个1分）1或2S中风1B出血史或出血倾向1

L不稳定/过高的INR1E年龄大于65岁1D其它影响凝血功能的药物或酗酒1或2HAS-BLED出血风险评估临床表现19疑问一个年龄70岁有高血压并且有卒中史的AF患者抗不抗OR疑问一个年龄70岁有高血压抗不抗OR20转复并维持窦律药物转复电转复导管消融转复并维持窦律药物转复21药物复律胺碘酮普罗帕酮

口服：450-600mg/d

静脉：1.5-2mg/kg，10-20min多非利特依布利特新的III类抗心律失常药物决奈达隆药物复律胺碘酮22

负荷量0.2tid×10-14d0.2bid×10-14d

维持量

0.2qd维持胺碘酮口服

600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd2010指南0.6-0.8/d，总量6-10g后，改0.2-0.4/d维持负荷量0.2tid×10-14d胺碘酮口服623胺碘酮静脉

负荷量：转复：5mg/kg静脉，超过1h维持：50mg/h2010指南前6h：1-1.5mg/min，后18h：0.5mg/min每日最大剂量：<1.2g,最大不超过2.2g

维持量：3-7mg/kg，30-60min胺碘酮静脉负荷量：转复：5mg/kg静脉，超过1h2024不足：对房颤和房扑患者可有效的维持窦性心律，但并不优于胺碘酮，低于临床预期。增加房颤合并严重心衰患者的死亡率。

决奈达隆优点：安全性明显优于胺碘酮，副作用较

少，没有器官毒性作用。可明显下降全因死亡率、心血管病死率和住院率结构如胺碘酮，但不含碘。新的III类抗心律失常药物不足：对房颤和房扑患者可有效的维持窦性心决奈达隆优点：安全性25药物转复治疗建议

I类推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物（A）IIa类AF复律的药物可选择胺碘酮（A）如果无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院证明其是安全的，可用普罗帕酮来终止持续性AF。抗AF治疗前，应给与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂以预防房扑发生时的快速房室传导（C）阵发性或持续性AF,不需迅速恢复窦律，可胺碘酮口服治疗（C）药物转复治疗建议I类推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作26药物转复治疗建议III类地高辛和索他洛尔不建议用于药物转复（A）院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于药物复律（B）药物转复治疗建议III类地高辛和索他洛尔不建议用于药物转复（27维持窦律的药物选择无心脏病或轻微病变普罗帕酮索他洛尔胺碘酮

多非利特高血压显著左心室肥大无有冠心病普罗帕酮索他洛尔胺碘酮

多非利特胺碘酮多非利特

索他洛尔胺碘酮心力衰竭胺碘酮

多非利特胺碘酮100-400mg普罗帕酮300-900mg多非利特500-1000mg索它洛尔160-320mg维持窦律的药物选择无心脏病或轻微病变普罗帕酮索他洛尔胺碘酮

28直流电复律药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证者；持续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰适应证

房颤持续时间≥48h或持续时间不明，在复律前后均应常规应用华法令抗凝治疗

直流电复律药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律29

洋地黄毒性反应低钾血症急性感染或炎性疾病失代偿性心力衰竭未满意控制的甲亢多次电复律并预防性给与抗心律失常药物治疗仍复发房颤，且维持窦性心律时间很短直流电复律

禁忌证洋地黄毒性反应直流电复律禁忌证30房颤消融前或消融中发生的房扑，症状明显的阵发性房颤导管消融治疗

适应证

对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤；对于存在心衰和/或左心射血分数减少的症状性房颤患者，对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性持久性房颤。

一线治疗选择性的一线治疗可选治疗方案房颤消融前或消融中发生的房扑，症状明显的阵发性房颤导管消融治31以肺静脉和/或肺静脉前庭作为消融靶点区域完全电隔离导管消融治疗

房颤消融的基石成功率因素

年龄，左心房大小，房颤持续时间，有无二尖瓣反流及程度等非射频能：冷冻消融、超声消融和激光消融以肺静脉和/或肺静脉前庭作为消融靶点区域完全电隔离导管消融治32室率控制的目标足够的舒张期以满足心室充盈；避免心率过快而导致心肌缺血；尽量避免室内差异性传导而影响心室收缩的同步性减少心律的不规整性目标目的静息时60-80次/分，中度活动时90-115次/分室率控制的目标足够的舒张期以满足心室充盈；目标目的静息时633室率控制的药物无房室旁路

β受体阻断剂：美托洛尔艾司洛尔钙离子拮抗剂：地尔硫卓维拉帕米合并房室旁路

胺碘酮合并心衰无房室旁路

洋地黄胺碘酮室率控制的药物无房室旁路34室率控制建议持续性和持久性房颤，如心室率增快，可用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂控制心室率（B）不伴预激的急诊病人，静脉应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂可迅速控制心室率（B）合并心衰但无房室旁路，可应用洋地黄或胺碘酮控制心室率（B）活动时有症状的房颤患者，应依据评估运动时心室率是否合适而调整药物剂量以使心室率保持在生理范围（C）口服地高辛能够有效控制房颤患者静息心率，可用于心衰、左心功能不全或惯于久坐患者（C）I类室率控制建议持续性和持久性房颤，如心室率增快，可用β受体阻滞35室率控制建议IIa类地高辛与