急腹症-教学讲解课件

急腹症急腹症急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，具有发病急、进展快、变化多、病情严重而复杂，需要紧急处理等为特点的急性疾病的总称。可分为内科、外科、妇产科、儿科急腹症，其中以外科急腹症最急迫、最常见。外科急腹症又分为感染性、出血性、梗阻性和缺血性四大类。2急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，具有发病急、进展快、变化多一、病情判断急腹症的临床表现特征反映着有关内脏病理变化的实质。因此，在进行护理评估时，要注意病史，腹痛及伴随症状、体征、辅助检查等方面的特征以及动态变化，这对了解急腹症的原因及严重程度，从而进一步确定护理问题，制订护理措施提供参考依据。(一)病史收集病史资料，并对资料进行全面分析是正确评估和诊断急腹症的一个重要前提。3一、病情判断31．一般情况如年龄、性别、住地往往能提供有关发病线索。如急性阑尾炎、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等以青壮年多见；幼儿期则以肠套叠、蛔虫性肠梗阻为常见；而急性胆囊炎、胆石症等则以中、老年多见；异位妊娠破裂则仅发生于已婚的生育期女性；胃肠道急腹症男性居多，而胆、胰腺疾患则以女性为主。在我国南方和沿海地区以胆石病最常见，而在我国农村，以蛔虫病有关的急腹症居多。41．一般情况如年龄、性别、住地往往能提供有关发病线索。42．既往史了解病人以往的病史和手术史有助于为腹痛诊断和治疗提供重要依据，如上消化道出血患者往往有肝硬化和门静脉高压病史；粘连性肠梗阻患者往往有腹部手术史等。3．现病史详细了解腹痛的诱因，发生的时间、始发部位、腹痛性质、伴发症状等，对急腹症的诊断与鉴别诊断很有帮助。如饱食或酗酒后突发剧烈上腹痛、呕吐，应考虑急性胃炎或胰腺炎；外伤后突然发生的腹痛，应考虑有腹内脏器的损伤等。52．既往史了解病人以往的病史和手术史有助于为腹痛诊断和治(二)症状1．腹痛

(1)腹痛的部位一般来说，腹痛最初出现和最显著的部位，大多数是病变所在的部位。如急性阑尾炎发生在右下腹部，急性胆囊炎疼痛多发生于上腹部等。但临床常见的腹痛部位与病变部位也可能不一致，如阑尾炎的腹痛，最初可在上腹部或脐周围，数小时后才转移至右下腹；小肠及其系膜的病变，其疼痛可放射至腰部等。6(二)症状1．腹痛67ppt课件7ppt课件(2)腹痛的性质通常可反应腹内脏器病变的类型或性质，常见以下几种类型：①阵发性绞痛：疼痛突然发生，在短时间内达高峰，持续一定时间后可自行缓解，但间歇一定时间又可反复发作。提示空腔脏器发生梗阻或痉挛，如肠梗阻、胆石症和泌尿系结石等。②持续性疼痛：腹痛呈持续性，表明腹膜或腹内脏器有炎症或伴有缺血性改变。若为持续性钝痛或胀痛，则多见于麻痹性肠梗阻；若为持续性锐痛，可能为壁层腹膜受到炎症或化学性刺激所致；若持续性腹痛伴有阵发性加重，表明炎症同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴血运障碍。8(2)腹痛的性质通常可反应腹内脏器病变的类型或性质，常见③刀割样疼痛：系消化液的化学刺激作用于腹膜而引起的剧痛，多见于穿孔性急腹症。如溃疡病穿孔、胆囊穿孔、出血性胰腺炎等。④钻顶样疼痛：见于胆道蛔虫病与胰管蛔虫病。⑤烧灼样腹痛：为酸性胃内容物刺激胃黏膜所致。9③刀割样疼痛：系消化液的化学刺激作用于腹膜而引起的剧痛，多见(3)腹痛的程度腹痛的程度能反应病变严重程度，但影响腹痛因素很多，如刺激物的强度、病变性质、年龄、性别的及对疼痛的耐受性等等。一般而言，炎性病变引起腹痛较轻，病人能够忍受；消化道穿孔所致酸性或碱性胃肠液强烈刺激引起的腹痛剧烈，呈刀割样，病人难以忍受，常拒按腹部；空腔脏器痉挛或梗阻、扭转、嵌顿、绞窄等所致腹痛呈剧烈的绞痛，如胆绞痛等。但临床上常见腹痛的程度与病变的轻重不完全一致，如胆道蛔虫病，没有或仅有轻微的器质性损害，但病人表现剧烈疼痛；老年人急腹症，由于反应性低，往往腹痛不明显。因此，对腹痛程度必须动态观察。10(3)腹痛的程度腹痛的程度能反应病变严重程度，但影响腹痛(4)腹痛放射性放射性疼痛是某些疾病的特征。由于内脏病变，刺激神经末梢而在脊髓的相应节段出现疼痛，如胆囊炎可放射至右肩部；输尿管结石可放射至腹股沟区及大腿内侧等。11(4)腹痛放射性放射性疼痛是某些疾病的特征。由于内脏病变2．恶心、呕吐常在腹痛发生后不久出现。常见有反射性恶心、呕吐，如急腹症的早期呕吐物为胃内容，梗阻性呕吐系肠内容物通过受阻所引起，如急性肠梗阻。在评估恶心、呕吐时，需注意以下方面：(1)恶心、呕吐程度恶心、呕吐轻重常能反映腹部病变的严重程度。腹腔病变轻，可无恶心、呕吐，或仅有恶心；腹腔病变重，恶心、呕吐亦重，有时还可出现频频干呕，这是一种危险征象。122．恶心、呕吐常在腹痛发生后不久出现。常见有反射性恶心、(2)呕吐物的性状反射性呕吐其呕吐物内容多为胃内容物；若梗阻性呕吐，则含有胆汁或粪样物等；上消化道出血病人呕吐物为褐色；胆道蛔虫可有呕吐蛔虫现象。(3)呕吐与其他症状的关系幽门梗阻病人常于呕吐后感腹痛缓解；而胆道疾患则在呕吐后仍不见腹痛减轻。13(2)呕吐物的性状反射性呕吐其呕吐物内容多为胃内容物；若3．腹胀腹胀是急腹症一个常见症状和体征。临床上多见全腹胀，也有局限性腹胀。局限性腹胀表明病变局限于腹腔中的某一部位，如上腹胀多为胃十二指肠梗阻，中下腹胀或左右不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转等。4．排便异常排便异常为便秘、腹泻、便血、停止排便等。如先天性巨结肠症，肠壁肌肉萎缩无力所致的便秘；急性腹膜炎肠麻痹所致便秘等；腹腔脏器炎症伴腹泻，应考虑盆腔脓肿形成；肛门停止排便为肠梗阻典型症状；血便常提示急性坏死性肠炎、肠套迭、绞窄性肠梗阻、肠肿瘤等。143．腹胀腹胀是急腹症一个常见症状和体征。临床上多见全腹胀5．排尿异常主要有尿量、尿色与排泄异常。少尿或无尿见于肾盂或输尿管结石的尿路梗阻；根据泌尿系梗阻的程度有尿频、尿潴留、血尿、脓尿，见于泌尿系结石等。6．黄疸外科急腹症中常见的为梗阻性黄疸，如胆囊炎、胆石病、壶腹周围癌等。7．发热、寒战急性腹痛伴寒战，首先应考虑腹腔内细菌性感染，如急性阑尾炎、腹腔脏器脓肿。间歇性发热、寒战提示急性胆囊炎或胆道感染等。155．排尿异常主要有尿量、尿色与排泄异常。少尿或无尿见于肾(三)腹部检查1．视诊观察腹壁有无手术切口瘢痕、肠蠕动波，腹式呼吸运动是否受限。全腹膨胀多为肠梗阻、腹膜炎；局部隆起可能为肠扭转，肠肿瘤等；出现肠型及蠕动波提示有肠梗阻。2．触诊在诊断急腹症中占非常重要的地位。检查时要从腹部不痛的区域开始，逐渐移向痛点，由浅入深，主要了解患者有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，同时注意腹痛的：部位、范围、程度等，以及有无腹内肿块及其包块所在部位、形状、大小、性质等特点。局限性腹壁压痛或局限性压痛、反跳痛和肌紧张，表示病变局限；弥漫性压痛、反跳痛与肌紧张，表示病变广泛或弥漫性腹膜炎。16(三)腹部检查1．视诊观察腹壁有无手术切口瘢痕、肠蠕动波3．叩诊叩诊主要了解腹胀、肝浊音界消失及移动性浊音的情况。叩诊鼓音，提示胃肠道胀气或有气腹如急性肠梗阻；若肝浊音界缩小或消失，常见于胃肠道穿孔；若腹腔内积液或积血在500ml以上，可叩出移动性浊音。4.听诊肠鸣音减弱或消失(要求每次听诊3-5分钟)是肠麻痹的特征，常见于急性腹膜炎；肠鸣音亢进、气过水声是肠蠕动增强或肠梗阻的表现；肠鸣音由亢进转为减弱以至消失，提示肠管已有绞窄或坏死。5．直肠与盆腔检查直肠指检是判断急腹症病因及病情变化的简易而有效的方法。急性阑尾炎、盆腔脓肿时直肠指检可发现触痛、包块现象；低位性肠梗阻，可以发现梗阻的原因如肿块、狭窄等。若盆腔检查子宫颈有举痛、后穹窿饱满，尤其是后穹窿穿刺抽出不凝血时，多为宫外孕破裂。173．叩诊叩诊主要了解腹胀、肝浊音界消失及移动性浊音的情况(四)辅助检查1．实验室检查包括血常现、尿常规、大便常规、血细胞压积、尿三胆、血清电解质、血清酶学、隐血试验、肝、肾功能等检查。红细胞与白细胞及其分类的计数，对出血性及炎症性急腹症诊断有一定帮助；血红蛋白和红细胞计数降低常提示腹腔内出血；白细胞及中性粒细胞汁数增高程度多与腹腔感染呈正比，但在老年及病情危重者可能降低。对疑有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人，应测定血清转氨酶；而血尿淀粉酶测定，对诊断急性胰腺炎有一定帮助；腹部外伤出现腰痛伴血尿，可确定肾挫伤；肾绞痛伴血尿则多存肾结石；大便隐血试验阳性，则怀疑上消化道出血；严重急腹症病人一般都有水、电解质紊乱；肝、肾功能及电解质的测定均有重要的诊断价值。18(四)辅助检查1．实验室检查包括血常现、尿常规、大便常规2．影像学检查

(1)X线检查有胸部透视，腹部透视和腹部平片。胸透可检查从肺及膈肌的位置运动及胸膜的反应情况；腹透或腹部平片，可观察到有无肠管积气、肠管积液以及膈下有无游离气体。胃肠穿孔，X线下可见腹腔内有游离气体，肠管充气扩张并出现液平面为机械性肠梗阻的特点；肝、脾、肾破裂患者，X线下可见脏器的局部阴影扩大、膈肌升高或运动减弱等。192．影像学检查19(2)B超检查对肝、胆胰疾患、腹腔肿块等的诊断有很大帮助。(3)内镜检查主要包括纤维胃镜、十二指肠镜等，对胃、十二指肠及结肠的出血、肿瘤有很大诊断价值。(4)其他如ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)及PTCD(引流术)可分别用于胰、肝、胆疾病的诊断；CT、MRI也越来越多应用于急腹症的诊断；选择性血管造影，对于提高炎症疾病、消化道出血、腹部外伤等急腹症诊断提供帮助。20(2)B超检查对肝、胆胰疾患、腹腔肿块等的诊断有很大帮助3．腹腔穿刺及灌洗对原因不明的腹膜炎，或需进一步确定腹腔积液、积脓的多少、性质等，可进行腹腔穿刺。对腹穿无结果的急性腹膜炎、腹部损伤，可进行腹腔灌洗。通过灌洗引出液的性质、性状可得到有重要价值的评估资料。213．腹腔穿刺及灌洗对原因不明的腹膜炎，或需进一步确定腹腔(五)鉴别诊断各科急腹症的特点

1．外科急腹症的特点(1)一般先有腹痛，然后出现消化道及其他伴随症状，如恶心、呕吐、发热等。(2)腹痛定位准确，性质明显，特别是当出现固定性压痛、反跳痛和肌紧张时，表示腹膜已受到刺激，是诊断外科急腹症的重要依据。

2．内科腹痛(1)一般先有发热、头痛、胸痛、气促等症状，后出现腹痛或消化道症状。(2)腹痛多无固定部位，无反跳痛和肌紧张。22(五)鉴别诊断各科急腹症的特点223．妇科腹痛(1)腹痛以中、下腹部为主，并向会阴部放射，多伴有不规则阴道流血、分泌物增多、内出血等症状。双合诊检查有下腹部压痛和宫颈举痛。(2)腹痛与月经周期或生育史有关。(3)妇科检查及后穹隆穿刺有助于确诊。4．儿科腹痛(1)全身反应重，往往出现高热、抽搐等。(2)持续腹胀、反复呕吐和阵发性哭闹为主要表现，腹部体征不明显。(3)病情发展快，易引起脱水、酸中毒或休克。233．妇科腹痛23各类急腹症的特点

1．炎性病变此类急腹症最常见。如急性阑尾炎、胆囊炎、胆道感染等。(1)腹痛由轻转重，呈持续性；腹痛范围与炎症的部位及范围有关。(2)炎症所在部位有明显的腹膜刺激征。(3)伴全身中毒症状，如高热、脉速，白细胞计数增高，严重时可出现感染中毒的症状。(4)腹腔穿刺，X线可提供诊断依据。24各类急腹症的特点242．梗阻性病变常见肠梗阻、胆道结石、输尿管结石和胆道蛔虫症等。

(1)起病急而突然、阵发性腹痛或持续性腹痛伴阵发性加剧。

(2)恶心、呕吐，早期为反射性呕吐，后期为溢出性。

(3)初期多无腹膜刺激征。

(4)实验室检查及X线、B超检查可提供诊断依据。252．梗阻性病变常见肠梗阻、胆道结石、输尿管结石和胆道蛔虫3．穿孔性病变多见胃、十二指肠溃疡穿孔。(1)突然腹痛，腹痛开始在病变部位，很快波及全腹。(2)迅速出现明显的腹膜刺激征。(3)如为消化道穿孔，出现肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。(4)腹痛发生后伴有感染症状。263．穿孔性病变多见胃、十二指肠溃疡穿孔。264．出血性病变多见腹部外伤后实质脏器破裂。(1)有腹部外伤病史，腹痛突然，腹痛部位多起自病变部位，很快扩散到全腹，腹部体征相对较轻，感染症状也不明显。(2)出血征现象是其主要特征：头晕、面色苍白、烦躁、脉搏细数、血压下降，甚至出现失血性休克。可见呕血、便血或血尿。(3)腹腔内出血超过500m1时，可叩出移动性浊音。(4)腹穿可抽出不凝固血液。(5)实验室检查血红蛋白、红细胞计数明显下降。274．出血性病变多见腹部外伤后实质脏器破裂。275．绞窄性病变也为缺血性病变，多见于肠系膜动脉急性栓塞、肠系膜静脉血栓形成及内脏急性扭转造成的缺血。(1)起病急剧，病情发展迅速，持续性腹痛伴阵发性加重。(2)有明显的腹膜刺激征，并可扪及压痛的包块。(3)恶心，呕吐明显，较快出现朋水及酸中毒。(4)可有消化道出血和血性腹水，可出现中毒症状和休克征象。(5)腹腔穿刺、实验室检查和X线检查可有助于诊断。285．绞窄性病变也为缺血性病变，多见于肠系膜动脉急性栓塞、6．功能性病变(1)多有精神因素或其他诱因，如饮食不当、月经紊乱、精神刺激等。(2)腹痛程度与腹部体征不一致，一般有剧烈腹痛但无明显腹膜刺激征。(3)腹痛可自行缓解或采用暗示疗法后缓解。(4)多见于青年女性。(5)客观检查多为阴性。296．功能性病变29二、急救与护理(一)处理原则

1．非手术疗法适用于诊断明确、病情较轻者，如急性单纯性及轻度化脓性阑尾炎、胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、单纯性肠梗阻等。

(1)体位：急腹症患者常规采用半卧位(伴休克者除外)，此卧位能使腹腔渗液积聚在盆腔，便于局限、吸收或引流。伴休克宜采用休克体位(仰卧中凹位或平卧位)。

(2)控制饮食及胃肠减压：给流质或易消化的半流质饮食，但必须严格控制进食量。但对胃肠穿孔，已出现肠麻痹等病情较重者，必须禁食，以免加重腹腔内积气、积液。胃肠减压，通过减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁的血运，减少胃肠内容物进入腹腔等，利于炎症的局限及胃肠功能的恢复。30二、急救与护理(一)处理原则30(3)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：急腹症病人都伴有不同程度的体液丢失，严重者伴有休克，应及时补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。(4)应用抗生素：一般采用广谱抗生素，主张联合用药。可以根据药敏试验结果正确选择抗生素。(5)镇静止痛：对诊断已经明确的病人，可给予镇痛、镇静剂，帮助安定情绪，解除疼痛。但对诊断不明的病人，切忌用镇痛剂，以免掩盖病情，延误抢救。(6)严密监测生命体征，观察腹部症状和体征，记录液体出入量。(7)心理护理：急腹症因病情发生急，往往给病人造成恐惧心理。因此，适当地向家属、病人说明病情变化及有关的治疗方法，