COPD病例分享(彭俊昌)-林伟贤课件

慢性阻塞性肺疾病（COPD）病例分享南方医院呼吸与危重症医学科林伟贤慢性阻塞性肺疾病（COPD）南方医院病史彭某某，男，53岁，体重约59kg。因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”于2015-12-23入院。患者于5年前始反复出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样痰，偶伴黄色粘痰，咳嗽以夜间较重，无咳血丝痰、咯血，无胸闷、胸痛，常于秋冬季、受凉后发作，多次当地医院门诊治疗，病程迁延未愈。1年前开始出现活动后气促、心悸，活动能力下降，余咳嗽、咳痰症状同前，多次当地医院住院治疗（每年1-2次，近年来更加频繁），治疗好转后出院，无规律吸入、口服药物治疗。此次因6天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，黄白色粘痰，气促症状加重，平步行走100m或上一层楼梯后需驻足休息，日常生活活动受限，伴四肢、颜面水肿，外院抗感染、利尿、解痉平喘治疗后，水肿较好转，气促症状未缓解，为进一步治疗入院。既往史、个人史无特殊。个人史：吸烟约45年，20支/天，吸烟指数200年·支。病史彭某某，男，53岁，体重约59kg。因“反复咳嗽、咳痰5体检体温36.9°C，脉搏99次/分，呼吸24次/分，血压114/68mmHg；神清，慢病面容，对答切题。桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈清音，呼气相延长，呼吸音减低，双肺肺可及散在哮鸣音，双下肺可闻及细小干啰音。心率99次/分，心律齐，心音较远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。体检体温36.9°C，脉搏99次/分，呼吸24次/分，血压1实验室及特殊检查血常规：白细胞11.6×109/L，中性粒细胞8.68×109/L，中性粒细胞76.4%，淋巴细胞0.96×109/L，嗜酸性粒细胞0.31×109/L，嗜酸性粒细胞2.7%。血气分析（3L/min吸氧）：PH-C7.49，PaO2102mmHg，PaCO240mmHg，HCO3S39.3mmol/L↑，HCO3a44.4mmol/L↑，氧合指数309CRP10.19mg/L，ALB32.1g/L。D-二聚体0.96mg/L。D-葡聚糖、免疫球蛋白IgE正常。ALT15U/L，总胆红素12.6umol/L。肌酐68umol/L，CCR78.83mL/min。电解质、心肌酶谱、BNP正常。2015-12-23实验室及特殊检查血常规：白细胞11.6×109/L，中性粒实验室及特殊检查肺功能：极重度混合性通气功能障碍（FEV1/FVC24.96%，FEV10.51L，FEV1占预计值16.6%），舒张试验阴性。心电图示：1、窦性心律2、ST段改变（II、III、avF）实验室及特殊检查肺功能：极重度混合性通气功能障碍（FEV1/实验室及特殊检查心脏B超示：右室流出道内径=22.4mm，舒张末右室内径=26.7mm，射血分数=83%，PG46mmHg↑，肺动脉收缩压约56mmHg↑。

1、肺动脉高压（轻度）

2、三尖瓣（轻度）

3、左室舒张顺应性减退实验室及特殊检查心脏B超示：实验室及特殊检查2015-12-231、慢性支气管炎并感染、肺气肿2、双肺上叶陈旧性肺结核实验室及特殊检查2015-12-231、慢性支气管炎并感染、2015-12-29实验室及特殊检查1、双肺全小叶型肺气肿并上叶多发肺大泡2、双肺上叶陈旧性病灶2015-12-29实验室及特殊检查1、双肺全小叶型肺气肿并2015-12-29实验室及特殊检查1、双肺全小叶型肺气肿并上叶多发肺大泡2、双肺上叶陈旧性病灶2015-12-29实验室及特殊检查1、双肺全小叶型肺气肿并病史特点：该患者病史要点：有慢性咳嗽、咳痰病史5年余吸烟45年活动后气促进行性加重典型的肺气肿体征、双肺哮鸣音典型的桶状胸、肋间隙增宽等体征胸部CT提示肺气肿肺功能示极重度混合性通气功能障碍病史特点：该患者病史要点：诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2、肺部感染3、低氧血症诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）评估分级症状评估（mMRC>2，CAT>10）

日常生活活动受限，平步行走约100m需要驻足休息，上一层楼可出现气促加重风险评估（急性加重史）

未正规治疗，因反复发作于当地医院住院治疗，每年1-2次，近年来更频繁，体型瘦小，营养较差风险评估（气流受限分级）

肺功能极重度混合性通气功能障碍

（FEV1%占预计值

16.6%）评估分级症状评估（mMRC>2，CAT>10）2011GOLD指南症状（mMRC或CAT评分）≥2104321风险（急性加重病史）mMRC,0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥102011GOLD指南症状（mMRC或CAT评分）≥21评估2017GOLD指南诊断GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD评估2017GOLD指南诊断GOLD2017Globa讨论2文某某的支气管扩张剂药物选择？

a.抗胆碱能药物

b.β2受体激动剂

c.茶碱

d.糖皮质激素

e.除选项d外均是讨论2文某某的支气管扩张剂药物选择？2011GOLD指南2011GOLD指南2017GOLD指南GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD2017GOLD指南GOLD2017GlobalSt讨论2彭某某的抗生素选择？

a.呼吸喹诺酮类

b.大环内酯类

c.β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂

d.碳氢霉烯类

e.其他

讨论2彭某某的抗生素选择？COPD急性加重期严重程度分层、潜在的病原菌和抗生素治疗COPD急性加重期严重程度分层、潜在的病原菌和抗生素治疗治疗：1、吸氧、化痰2、抗感染：哌拉西林/舒巴坦钠冻干粉针（新特灭4.5g2/日）3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）1mg雾化Tid

特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid

多索茶碱20mlVDBid

沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日治疗：1、吸氧、化痰出院带药：2015-12-30症状明显缓解，出院，共住院8天。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日

氨溴索片30mg口服2/日*7天

莫西沙星0.4g口服1/日*7天出院带药：2015-12-30症状明显缓解，出院，共住院8天出院后随访因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”入院稳定期长期规律吸入舒利迭（1吸2/日）、思力华（1吸1/日）生活质量提高：气促症状改善、运动耐量增加第二次出现急性加重2015-12-232017-4-42017-6-416个月第三次出现急性加重2个月住院7天，治疗基本同前出院后随访因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”入院稳定期长第三次住院辅助检查血常规：白细胞17.6×109/L，中性粒细胞13.2×109/L，中性粒细胞76.5%，淋巴细胞2.1×109/L，嗜酸性粒细胞0.16×109/L，嗜酸性粒细胞0.9%。血气分析（3L/min吸氧）：PH-C7.49，PaO276mmHg，PaCO236mmHg，氧合指数230CRP145.8mg/L，PCT0.169ng/mL。D-葡聚糖114pg/mL、免疫球蛋白IgE68iu/ml。ALT12U/L，总胆红素29.1umol/L。肌酐92umol/L，CCR57.48mL/min。电解质、心肌酶谱、BNP正常。2017-6-4第三次住院辅助检查血常规：白细胞17.6×109/L，中性第三次住院辅助检查肺功能对比FEV1/FVC（%）FEV1（L）FEV1%（%）舒张试验2015-4-1324.960.5116.6阴性2017-4-526.180.6521.9阴性2017-6-525.670.6321.6阴性第三次住院辅助检查肺功能对比FEV1/FVC（%）FEV1（第三次住院辅助检查右室流出道内径（mm）舒张末右室内径(mm)射血分数(%)PG(mmHg)肺动脉收缩压(mmHg)2015-4-2322.426.78346562017-6-53232615668心脏彩超：第三次住院辅助检查右室流出道内径（mm）舒张末右室内径(mm第三次住院辅助检查2017-6-4第三次住院辅助检查2017-6-4第三次入院治疗：1、吸氧、化痰2、抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐灵2.25g2/日）

替考拉宁注射液（0.4g1/日）3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid

特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid

多索茶碱20mlVDBid

沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日2017-6-4第三次入院治疗：1、吸氧、化痰2017-6-4第三次住院辅助检查2017-6-8（入院第4天）复查CRP、PCT未见明显好转，气促症状未见好转，胸部CT如下：第三次住院辅助检查2017-6-8（入院第4天）复查CRP、讨论3气促症状未见好转，考虑：

1、支气管扩张剂药物是否需要调整？

2、是否加用激素？

3、肺外因素？

4、病原菌不能覆盖？

5、合并真菌?讨论3气促症状未见好转，考虑：讨论3南：30宿主因素临床特点组织病理微生物学拟诊临床诊断确诊COPD基础疾病长期ICS治疗

咳嗽、咳痰左上肺致密影

3个月内多次入院，抗生素治疗后效果差

拟诊讨论3南：30宿主因素临床特点组织病理微生物学拟诊临床诊断确第三次入院治疗经过1、吸氧、化痰2、抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐灵2.25g2/日）

2017-6-4始

替考拉宁注射液（0.4g1/日）

2017-6-4始

伏立康唑片（莱立康200mg2/日）2017-6-8始3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid

特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid

多索茶碱20mlVDBid

沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日4、降低肺动脉压力

前列地尔注射液10ug1/日2017-6-8始第三次入院治疗经过1、吸氧、化痰第三次入院治疗经过2017-6-10查房发现患者较淡漠，主诉气促稍好转，但全身乏力较前加重，出现色视，轻度幻视。第三次入院治疗经过2017-6-10查房发现患者较淡漠，主诉讨论4服用伏立康唑2天半后（

2017-6-10）出现乏力加重、色视、幻视，应如何考虑？

1、停药？

2、继续服用？

3、急查浓度后再决定策略？

4、调整剂量？讨论4服用伏立康唑2天半后（2017-6-10）出现乏力第三次入院治疗经过2017-6-8伏立康唑200mg2/日2017-6-10伏立康唑150mg2/日2017-6-13（服药第6天后）伏立康唑浓度5.1ug/ml2017-6-13伏立康唑150mg/早，100mg/晚第三次入院治疗经过2017-6-8伏立康唑200mg第三次住院辅助检查6-12胸片对比2017-6-42017-6-12第三次住院辅助检查6-12胸片对比2017-6-42017-第三次入院出院带药：2017-6-14症状较前缓解，要求出院，共住院11天。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日

茶碱缓释片1片2/日头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25mg2/日*7天替考拉宁冻干粉针0.4g1/日*7天

伏立康唑片（莱立康）150mg/早，100mg/晚氨溴索片30mg2/日第三次入院出院带药：2017-6-14症状较前缓解，要求出院出院后随访因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”入院稳定期长期规律吸入舒利迭（1吸2/日）、思力华（1吸1/日）生活质量提高：气促症状改善、运动耐量增加第二次出现急性加重2015-12-232017-4-42017-6-416个月第三次出现急性加重2个月住院7天，治疗基本同前2017-7-10第四次出现急性加重1个月住院11天，诊断性抗真菌！出院后不规律用药治疗，无监测浓度受凉后发热5天，气促加重再次入院出院后随访因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”入院稳定期长第四次住院辅助检查2017-7-10第四次住院辅助检查2017-7-10第四次住院辅助检查ALT19U/L，总胆红素10.6umol/L。肌酐61umol/L，CCR73.46mL/min（体重下降至50kg）。D-葡聚糖＜10pg/mL、免疫球蛋白IgE106iu/ml。电解质、心肌酶谱、BNP正常。肺功能不能配合，未检查。2017-7-10第四次住院辅助检查ALT19U/L，总胆红素10.6um第四次住院辅助检查2017-7-102015-12-232017-6-42017-7-10第四次住院辅助检查2017-7-102015-12-2320第四次住院辅助检查2017-7-10第四次住院辅助检查2017-7-10讨论5抗生素药物选择：

1、哌拉西林钠舒巴坦/头孢哌酮钠他唑巴坦钠/碳氢霉烯类？

2、替考拉宁/利奈唑胺/万古霉素？

3、三唑类（伏立康唑）/棘白菌素类/多烯类？

4、其他病原菌：病毒？非典型病原菌？讨论5抗生素药物选择：第四次入院治疗：1、吸氧、化痰2、抗感染：美罗培南（美林1gTID）

利奈唑胺注射液（斯沃300mlBID）

奥司他韦（达菲75mgBID）

多西环素胶囊（永喜0.1gBID）

伏立康唑片（莱立康150mgBID）2017-7-10第四次入院治疗：1、吸氧、化痰2017-7-10第四次入院治疗：3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid

特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid

多索茶碱注射液20mlVDBid

沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日4、提高免疫力

免疫球蛋白5gQD5、对症治疗

奥美拉唑肠溶片（洛赛克20mgBID）

阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林0.1gQD）

布洛芬混悬液（美林按需间断用）2017-7-10第四次入院治疗：3、解痉平喘2017-7-1第四次入院治疗：3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid

特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid

多索茶碱注射液20mlVDBid

沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸

1/日