手卫生最终品管圈课件模板

品管圈医疗QCC普内科：谢欢欢提高医护人员手卫生的依从性品管圈医疗QCC普内科：谢欢欢提高医护人员手卫生的依从性1目录CONTENTS圈名及圈徽主题选定计划拟定现况把握目标设定原因分析010203040506对策实施效果确认标准化总结07080910目录CONTENTS圈名及圈徽主题选定计划拟定现况把握2设定圈名及圈徽设定圈名及圈徽3QCC小组成员圈长：谢欢欢辅导员：刘云云圈员：张蕊圈员：何月圈员：刘娟圈员：左圆圆圈员：刘冉冉圈员：李丽圈员：王学萍圈员：史孝岩圈员：刘辉圈员：张梅QCC小组成员圈长：谢欢欢辅导员：刘云云圈员：张蕊圈员：何月42016.3.1成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长，制定各级人员职责，并提议一周内选定圈名及圈徽2016.3.1成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票5

我们的圈名及圈徽候选圈名及圈徽投票数排名结果1心手相连圈912呵肤圈823氧气圈734和谐圈

645肺常完美圈55本次征集5个候选圈名及圈徽，全体成员投票后，心手相连圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为心手相连圈。我们的圈名及圈徽候选圈名及圈徽投票数排名6圈徽的组成双手：代表我们医护人员的手；水滴：干净的水滴，纯洁的心太阳花：寓意是热情、阳光、快乐洁净双手，维护健康：提示语圈徽的意义：德州市立医院普内科所有医护人、员用纯净、热情、快乐的心情去感恩社会，感恩我们神圣的职业，用洁净的双手，维护患者的健康。我们圈的口号做好手卫生，细菌少滋生！圈徽的组成我们圈的口号做好手卫生，细菌少滋生！7主题选定主题选定82017年3月1日召开品管圈会议，拟定主题2017年3月1日召开品管圈9本圈圈员充分发挥大家的主观能动性和想象力，采用5,3,1打分标准选定主题

评价项目

主题提案人上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序优先级提高医护人员手卫生的依从性刘云云554953472041提高呼吸患者对肺的保护郭义男3737333714410降低住院患者压疮的发生率谢欢欢554551391902提高呼吸患者自主呼吸的能力刘成成393733411509提高胰腺炎住院患者健康知识知晓率刘娟473937471703提高患者吸氧的有效率刘辉433935491667提高护理团队的凝聚力张莹513537461694提高患者的治疗效果，提高患者生活质量王学萍404335411598提高护士对病情的观察分析能力张梅444539391676降低输液外渗率张蕊454937371685注：评分方法为优（5分），一般（3分），差（1分）；每个圈员对每一主题，每一评价项目均需要打分。共10人参与选题过程，排第一位为本次活动主题。本圈圈员充分发挥大家的主观能动性和想象力，采用5,3,1打分10

主题说明手卫生是为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生主要是针对医护人员在工作中存在的交叉感染的风险而采取的措施，是医院感染控制的重要手段。手卫生依从性是指医务人员能够按照洗手（手消毒）指征坚持必要的洗手次数，并且洗手的步骤、时间和范围都符合规定。指标计算公式每月随机跟随本科室医护人员工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总数，执行手卫生总次数。手卫生依从率=

医护人员实际执行手卫生例数（次）医护人员应该执行手卫生总数（次）×100%主题说明手卫生是为洗手11对患者而言：可以减少交叉感染，促进患者早日康复提高患者满意度；对同仁而言：从最基本的洗手做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。对院方而言：可以提高护理质量，减少纠纷发生。对个人而言：既可以保护自己免受感染，也杜绝了通过自身传播疾病，更好的为患者服务，同时也增加了自身的责任感。01020403主题选定选题背景对患者而言：可以减少交叉感染，促进患者早日康复提高患者满意度12计划拟定计划拟定13计划拟定WHATWHENWHOHOW主题日期2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月2017年10月负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周确定成员刘云云P主题选定

谢欢欢头脑风暴计划拟定

谢欢欢头脑风暴、甘特图现况把握

何月查检表、柏拉图目标设定

谢欢欢条形图解析

刘云云鱼骨图、柏拉图对策拟定

刘娟头脑风暴、小组讨论D实施与检讨

谢欢欢PDCAC效果确认

刘云云柏拉图、雷达图A标准化

刘云云头脑风暴、小组讨论检讨与改进

谢欢欢小组讨论40%30%20%10%计划拟定WHATWHENWHOHOW主题日期2017年3月14现况把握现况把握15明确检查手卫生执行的流程发放医务人员手卫生状况调查表总结调查表问题

现场查看手卫生依从率查看洗手步骤对发现问题进行汇总制定查检表检查消毒剂配置明确检查手卫生执行的流程发放医务人员手卫生状况调查表总结调查16现况把握数据收集、分析：时间：2017年4月1日至2017年4月31日改善前的数据收集现况把握数据收集、分析：时间：2017年4月1日17现况把握遵循手卫生指征和洗手正确性论项目不合格数正确例数不合格数百分比累计百分比遵循六部洗手法32813.17%13.17%洗手时间大于15秒271311.11%24.28%洗手正确251510.29%34.57%皂液和流动水洗手或足够的手消251510.29%44.86%接触患者前24169.90%54.76%无菌操作前24169.90%64.66%干手正确23179.47%74.13%手消正确22189%83.13%接触环境后19217.82%90.95%接触患者后18227.40%98.35%体液暴露后4361.65%100%243197100.00%现况把握遵循手卫生指征和洗手正确性论项目不合格数正确例数不合18现况把握遵循手卫生指征和洗手正确性改善前柏拉图论根据柏拉图分布的结果显示，“遵循六部洗手法，洗手时间大于15秒，洗手正确，皂液和流动水洗手或足够的手消，接触患者前，无菌操作前，干手正确”这7个因素在所有的原因中不合格例数居多

，故将此7项列为本期活动的改善重点。论现况把握遵循手卫生指征和洗手正确性改善前柏拉图论根据柏拉图分19目标设定目标设定20目标值的计算目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）（1）现况值：通过查检表得到的应该做到手卫生人次的为440次，实际未执行手卫生的次数为243次。平均每周发生60人次。即为目标设定阶段的现况值。(2)改善值：根据柏拉图及80/20法则，最主要的原因是“遵循六部洗手法，洗手时间大于15秒，洗手正确，皂液和流动水洗手或足够的手消，接触患者前，无菌操作前，干手正确所占累计百分比为74.13%，因此将改善重点设定为“摘手套后，接触病人体液、血液后，接触病人前，进行无菌操作前”，具体到数值表示，即74.13%。目标值的计算目标值=现况值-改善值21圈能力评价

圈能力分值353355125平均分值25/7=3.57合计

评分标准能自行解决需一个单位配合需多数单位配合参考分值5分3分1分如以上表所示：共有7名圈员对圈能力进行评价打分，计算得到平均分为3.57，满分为5分，则圈能力为3.57/5×100%=71.4%。目标值的计算圈能力圈能力评价圈能力分值353355125平均分值25/722目标设定

计算结果目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=60-（60×74.13%×71.4%）≈28目标设定计算结果目标值=现况值-改善值23原因分析原因分析24手卫生最终品管圈PPT课件模板25要因分析：鱼骨图设施管理工作因素人个人重视不够对手卫生认识不足科室管理者不重视监管不到位人手不足，工作繁忙没有遵循六部洗手法不完善要因分析：鱼骨图设施管理工作因素人个人重视不够对手卫生26要因分析：鱼骨图环境管理工作因素人嫌麻烦不知道洗多久未养成习惯护士长未明确要求未设定奖惩制度不完善忙碌时忽略步骤抢救时来不及监管不到位人手不足，工作繁忙洗手时间不足15秒要因分析：鱼骨图环境管理工作因素人嫌麻烦不知道洗多久未27要因分析：鱼骨图管理工作因素人嫌麻烦认为戴手套可以不用洗手未养成习惯护士长未明确要求未设定奖惩制度忙碌时忽略步骤重视操作后洗手抢救时来不及监管不到位人手不足，工作繁忙洗手不正确要因分析：鱼骨图管理工作因素人嫌麻烦认为戴手套可以不用28要因分析：鱼骨图洗手池消毒剂擦手纸洗手液未及时补充使皮肤菌群失调消毒剂过期科室控制消耗洗手池少洗手池远使皮肤干燥、粗糙科室控制消耗更换不及时配备不到位水太凉没有使用皂液和流动水洗手或手消要因分析：鱼骨图洗手池消毒剂擦手纸洗手液未及时补充使皮29要因分析：鱼骨图法工作因素人不了解洗手指征认为无可见污物没必要洗未提供相关教育培训接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手检查力度不够人手不足，工作繁忙接触患者前没有洗手要因分析：鱼骨图法工作因素人不了解洗手指征认为无可见污30要因分析：鱼骨图法工作因素人不了解洗手指征认为无可见污物没必要洗未提供相关教育培训认为戴手套没必要洗手检查力度不够人手不足，工作繁忙无菌操作前未洗手要因分析：鱼骨图法工作因素人不了解洗手指征认为无可见污31要因分析：鱼骨图人管理者擦手纸科室控制消耗不知道干手的重要性工作忙，没时间配备不到位嫌麻烦干手不正确要因分析：鱼骨图人管理者擦手纸科室控制消耗不知道干手的32要因分析：鱼骨图制度人科室管理者不重视制度不健全监管不到位手消不正确培训不到位未设定奖罚制度设备配备不到位嫌麻烦要因分析：鱼骨图制度人科室管理者不重视制度不健全监管不33特性要因图的要因评价表汇总分析原因数量百分比累计百分比洗手液，消毒剂对皮肤有刺激性，无皮肤保护措施1018.18%18.18%工作忙不方便，没时间洗手916.36%34.54%认为戴手套可替代洗手或手消毒814.55%49.09%培训不到位814.55%63.64%不了解洗手指征814.55%78.19%医院院感科监管不到位35.45%83.64%对手卫生控制院感作用认识不足23.64%87.28%保护自己的意识强于保护患者23.64%90.92%手卫生配备设施不完善23.64%94.56%相关制度与规范不完善11.82%96.38%科主任、护士长监管不到位11.82%98.20%干手设备欠缺11.82%100%55100%

根据80/20原则，排名靠前的20%原因为要因，选定排名前5的为要因。即选定的以下要因：洗手液，消毒剂对皮肤有刺激性，无皮肤保护措施；工作忙不方便，没时间洗手；认为戴手套可替代洗手或手消毒；培训不到位；不了解洗手指征特性要因图的要因评价表汇总分析原因数量百分比累计百分比洗手液34对策拟定对策拟定35对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共7人参加评分，总分1080分，根据80/20法则，83分以上为施行对策，共选定5个对策。问题点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人对策编号经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度29232375张蕊张蕊提示标语33252583刘娟刘娟（四）设立奖惩制度23191961刘娟刘娟认为戴手套可以代替洗手学习洗手指征29292987刘云云刘云云㈢

培训29312989刘云云刘云云接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施29211767何月何月设立奖惩制度27252577刘娟刘娟设质控人员专职检查29252579刘娟刘娟洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子27272377张梅张梅提供护手霜35292791谢欢欢谢欢欢㈠法未设立奖惩制度实施质控记分17212159王学萍王学萍工作因素工作忙或抢救时来不及洗手增人数减少工作量21252369刘冉冉刘冉冉加强监督31312991谢欢欢谢欢欢㈡工作人员互相提醒29272581刘冉冉刘冉冉对策拟定评价方式：优5分，可3分，差1分；共7人参加评36对策实施与讨论对策实施与讨论37对策实施：（一）对策一对策名称提供护手霜，肥皂主要原因洗手液造成皮肤粗糙改善前：1.消毒剂活洗手液刺激皮肤，担心手粗糙对策内容：1.护士长发放护手霜，放在洗手池附近，方便大家使用。2.提供肥皂，无明显污染的使用肥皂代替洗手液对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：刘云云实施时间：6月10日—6月25日实施地点：办公室对策处置：通过提供护手霜及肥皂等用品，减少了不洗手的个数发生，经由效果确认该对策为有效对策。对策效果确认：手卫生依从性

PD

CA84161对策实施：（一）对策对策名称提供护手霜，肥38对策实施：（二）对策二对策名称加强监督主要原因工作忙或抢救时来不及洗手改善前：1.抢救时来不及洗手。2.紧急情况下省略步骤。3.戴手套代替洗手。对策内容：1.让手消无处不在，随时随地可以洗手。2.早会、交班结束时强调，加深印象。3.院感科加强监督。对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：刘冉冉实施时间：6月10日—6月20日实施地点：病房

对策处置：1.。通过加强监督、督导，增加手消数量减少了工作忙或抢救时不洗手的件数发生。2、.经由效果确认该对策为有效对策。3、上述规范列入科室规范化管理内容。

对策效果确认：抢救时不洗手的医护人员，相对培训前未进行手卫生的明显减少PD

CA对策实施：（二）对策对策名称加强监督主要原39手卫生最终品管圈PPT课件模板40对策实施：（三）对策三对策名称在职培训，学习洗手指征并进行考核；主要原因培训不到位改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征。对策内容：1.制定培训计划、内容，确定考核方式和目标，培训并考核。对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：刘云云实施时间：6月10日—6月23日实施地点：办公室对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，2.上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认：PD

C

A考核不合格的人数明显下降对策实施：（三）对策对策名称在职培训，学习41对策实施：（四）对策四对策名称规定戴手套后可以使用速干手消毒剂。主要原因认为戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。3.护士在进行诊疗（床单位整理）过程中，全程戴一副手套，不进行手消毒。对策内容：1.规定戴手套后可以使用手消毒剂。对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：刘云云实施时间：6月10日—6月23日实施地点：办公室对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。对策效果确认：PD

C

A戴手套后不洗手的人数明显下降对策实施：（四）对策对策名称规定戴手套后可42手卫生最终品管圈PPT课件模板43戴手套可以使用速干手消毒剂，但不包括无菌操作。不管用什么证据来证明“戴手套可以使用速干手消毒剂”，大家以后都要摘手套后再做手卫生，这是规范的要求。戴手套可以使用速干手消毒剂，但不包括无菌操作。44对策实施（五）对策五对策名称提示标语主要原因不了解洗手指征，没有养成习惯改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容：

对策实施：所有进行诊疗护理的医护人员负责人：刘娟实施时间：6月10日—6月23日实施地点：病房对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。

对策效果确认：洗手的正确性明显提高PD

CA对策实施（五）对策对策名称提示标语主要原因45小惊喜小惊喜46效果确认效果确认47改善后的数据收集改善后的数据收集48改善后遵循手卫生指征和洗手正确性项目合格数不合格数不合格率累计百分比手消正确34614.29%14.29%无菌操作前35511.90%26.19%接触环境后35511.90%38.09%接触患者后35511.90%49.99%洗手时间大于15秒35511.90%61.89%遵循六部洗手法3649.52%71.41%接触患者前3649.52%80.93%皂液和流动水洗手或足够的手消3737.17%88.10%洗手正确3824.76%92.86%干手正确3824.76%97.62%体液暴露后3912.38%100.00%合计39842100.00%改善后遵循手卫生指征和洗手正确性项目合格数不合格数不合格率累49遵循手卫生指征和洗手正确性改善后柏拉图论论遵循手卫生指征和洗手正确性改善后柏拉图论论50改善前柏拉图改善后柏拉图改善前柏拉图改善后柏拉图51效果确认之有形成果

效果确认之有形成果

52目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=(42-243)/(28-197)×100%=118.9%目标达成率118.9%目标达成率目标达成率118.9%目标达成率53标准化标准化54类别管理办法作业名称：标准化：医务人员洗手标准操作规程编号：QCC-2主办部门：德州市立医院普内科病房一、目的：标准化：医务人员洗手标准操作规程二、适用范围：病房所有医护人员三、作业内容（一）、定义卫生手消毒即医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。（二）、设施1.速干手消毒剂应符合国家有关规定。2.速干手消毒剂宜含护肤成分，无异味、无刺激性，医务人员应有良好的接受性。3.速干手消毒剂宜使用一次性包装。（三）、方法1.取液：取足量速干手消毒剂于掌心。2.涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤。3.揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同。修订次数：核定院感科审核院感科修订日期：2017.10.10制定日期：作业名称：编号：QCC-2主办部门：一、目的：标准化：医务人55类别管理办法作业名称：标准化：医务人员洗手标准操作规程编号：QCC-2主办部门：德州市立医院普内科病房（四）、步骤1.打湿：流动水打湿双手2.涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤3.揉搓：揉搓双手至少15s，第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相