五crrt指征反指征课件

CRRT指征、反指征©2021,Gambro1WhatisICU?ICUIseeyou?Intensivecareunit?Aquestion:InICU,isitrealthat“Iseeyou〞?©2021,Gambro2ICU病人呼吸机ECMO病人监控器CRRT静脉输液CRRT的适应征CRRT的适应征众多，但可以分为两大类肾脏适应征非肾脏适应征©2021,Gambro4肾脏适应征肾脏适应征是以滤器模拟肾脏以下功能：清除过多的水分调节酸碱平衡去除代谢废弃物和毒素尿素肌酐调节电解质水平保留必需的化合物白蛋白、血红蛋白Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual

©2021,Gambro5CRRT的非肾脏适应症目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活性的可以去除的物质。AngusD,BellomoR,StarR.AcuteDialysisQualityInitiative.SelectionofpatientsforacuteextracorporealrenalsupportingeneralandCRRTinparticular.:1-7.accessedonOct5th,2021UchinoS,BellomoR.Indicationsforinitiation,cessation,andwithdrawalofrenalreplacementtherapy.Intensivecarenephrology.1stedn.London.Taylor&Francis;2006:199-211©2021,Gambro6CRRT的适应证肾脏适应证伴有少尿或无尿的ARF(急性肾衰竭)/AKI液体超负荷肿瘤溶解综合症脓毒血症脑水肿非肾脏适应证药物过量代谢性疾病挤压伤急性重症胰腺炎脓毒血症急性呼吸窘迫综合症液体超负荷慢性心功能衰竭高热肾脏适应征和非肾脏适应征并非独立，两者常同时发生。非肾脏适应征多数可导致肾脏的损害。©2021,Gambro7ICU内的CRRT适应证AEIOUBruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154酸中毒(acidosis)电解质(electrolytedisbalance)中毒(intoxication)超负荷(overload)尿毒症(uremia)©2021,Gambro8CRRT的反指征目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。©2021,Gambro9急性肾损伤急性肾损伤(Acutekidneyinjury):指各种病因如药物中毒、中毒感染、挤压伤、急性胰腺炎等等导致的肾功能短期内急剧的变化。表现为尿量的急剧减少或者/和肾功能指标(抽血化验)的急剧恶化。较重程度的急性肾损伤称之为急性肾衰竭。急性肾损伤如果治疗及时、充分，肾脏的损害是可逆的。很多患者可以完全恢复健康。急性肾损伤假设不能得到及时充分医治，那么不可防止地走上慢性肾脏病乃至慢性肾衰竭的不归路。©2021,Gambro10AKI/ARF：病症毒素的潴留恶心、呕吐、腹泻、呃逆、口臭、口腔枯燥、搔痒嗜睡、意识模糊、神经病、心包炎、胃肠道出血昏迷水和盐的潴留肺水肿、外周水肿、腹水、胸腔积液钾的潴留无力、疲乏、麻痹、心电图改变、严重的可导致心脏停搏酸的潴留Kussmaul呼吸、反射亢进、低血压常见的病症主要是消化道病症如恶心、呕吐，也表现为水肿、尿量急剧减少©2021,Gambro11CRRT在AKI中的作用去除毒素〔尿素、肌酐〕调节电解质和水平衡调节酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复暂时的替代肾脏的功能©2021,Gambro12非肾脏适应征©2021,Gambro13慢性心功能衰竭(ChronicHeartFailure)心脏的主要功能是泵血。慢性心功能衰竭主要指心脏泵血功能持续较长时间的下降。病症主要表现为各器官缺血。©2021,Gambro14慢性心功能衰竭(ChronicHeartFailure)临床表现核心：低心输出量导致全身的血液处于“淤滞〞状态全身有效血液循环缺乏→组织细胞水肿肾脏有效循环缺乏→生成尿量减少→少尿、无尿→体内水分更多的潴留→严重的水肿肾脏有效循环缺乏→肾脏自身缺乏养分→肾脏功能低下肺毛细血管循环缺乏→肺水肿→肺部处于“淹溺〞状态→呼吸困难肾脏功能低下+呼吸困难→电解质酸碱平衡紊乱©2021,Gambro15CRRT在CHF中的作用全天候维持液体平衡〔所有CRRT治疗〕减少腹水和外周水肿减轻肺水肿使心脏内的压力局部恢复正常全天候维持电解质和酸/碱平衡可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间可能减少住院天数RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173急性呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDSX片ARDSCTARDS–伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症ARDS:acuterenaldistresssyndrome©2021,Gambro17ARDS：病因肺：肺炎吸入肺挫伤脂肪栓塞溺水吸入毒性气体肺外：脓毒血症严重创伤大量输血体外循环药物过量急性胰腺炎©2021,Gambro18CRRT在ARDS中的作用维持酸碱平衡液体控制调节电解质平衡去除毒素©2021,Gambro19严重感染感染SIRS脓毒血症感染性休克MODS伴随的问题：ARDS(急性呼吸窘迫综合征)DIC(弥散性血管内凝血)酸中毒ARF(急性肾功能衰竭)SIRS:全身炎症反响综合征MODS:多器官功能障碍综合征BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34©2021,Gambro20CRRT在严重感染中的作用通过对流和吸附去除中分子到大分子炎症因子，包括TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8：去除过多的液体和废弃物酸碱平衡的维持改善心血管血流动力学→去除心血管抑制物〔由炎症介质引起〕体温调节BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.28-34©2021,Gambro21横纹肌溶解横纹肌/骨骼肌的分解肌细胞成分“肌红蛋白〞释放到循环中导致电解质失衡、低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能障碍、肌红蛋白尿、肾功能衰竭‘肌细胞“肌肉〞坏死’©2021,Gambro22对横纹肌溶解的治疗大量补液〔10L/d或更多〕维持尿液pH>6.5~7.0如果尿量>20mL/hr，应用15%甘露醇10mL/hr控制高钾血症通过RRT去除肌红蛋白©2021,Gambro23CRRT在横纹肌溶解时的作用维持液体、电解质、酸/碱平衡防止对肾脏组织的进一步损伤去除小分子到中分子溶质-17,000道尔顿以内可能会导致讨厌的BLD报警©2021,Gambro24中毒甲醇、乙二醇地高辛锂丙戊酸钠苯巴比妥乳酸酸中毒〔例如在使用二甲双胍时〕©2021,Gambro25CRRT在中毒时的作用通过透析去除小分子溶质透析液流速为4l/h可选择的置换液流速为500ml/h持续时间：取决于毒性药物的去除率©2021,Gambro26血液灌流(HP)与CRRT治疗中毒的差异机制不同血液灌流多依赖于活性炭的吸附作用CRRT时多依赖于溶液冲刷(弥散和对流)的作用治疗中毒的特长不同血液灌流对于脂溶性药物中毒效果较好，如有机磷中毒CRRT对于水溶性药物中毒效果较好，如锂中毒、甲醇中毒中毒早期，使用CRRT，也可以帮助去除血浆中的脂溶性毒物©2021,Gambro27CRRT的并发症血流动力学不稳定电解质紊乱营养不良导管导致