骶髂关节复合体骨

骶髂关节复合体骨折及其神经损伤并发症的诊断及治疗研究新疆医科大学附属肿瘤医院骨科白靖平锡林宝勒日党耕町田征刘永刚何祖胜邓强杨德盛江仁兵伊力哈木.托合提等锡林宝勒日

新疆医科大学附属肿瘤医院骨科

项目第二完成人参与课题的设计及部分实验工作骨盆区损伤的部分研究内容1、陈旧性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断及治疗2、骶髂关节骨折脱位的治疗3、腰骶干及其周围结构的应用解剖学研究4、梨状肌综合征的诊断及治疗5、垂直剪切骨盆骨折的手术治疗6、髋臼骨折——髋关节中心型骨折脱位—1998年通过鉴定获自治区四等奖、卫生厅二等奖。立项背景和目的骶髂关节复合体是骨盆环的重要组成部分包括骶骨、骶髂关节、周围韧带---------TileM．Pelvicfractures：shouldtheybefixed?JBoneandJointSurgBr、1988；70(1)：l—l2立项背景和目的骶髂关节复合体的损伤------包括

1,骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位2,合并的神经损伤------腰骶干、骶神经、坐骨神经损伤立项背景和目的骶髂关节复合体骨折及其神经损伤合并症发生率高复合伤、休克、感染---病死率23%结构破坏、神经损伤---残疾率35%造成的并发症------常造成骨盆区的疼痛、不稳、创伤性关节炎、双下肢不等长、跛行，神经损伤后的肌力减退、麻木，难以忍受的疼痛，大小便及性功能障碍等并发症和后遗症，现已经成为成年劳动者产生畸形、丧失工作、生活能力的主要原因之一

立项背景和目的骶髂关节复合体的损伤有二个问题需解决骨盆环的重建------如骶髂关节骨折脱位神经损伤的诊治-----如陈旧性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神经损伤

骨盆环的重建手术方法很多治疗效果有待进一步提高---文献报道B型骨折手术固定率为28.9%~37.6%，C型为46.7~74.1%。此外，尽管手术治疗已经提高了不稳定性骨盆骨折的疗效，但B型手术的优良率为79％，C型为27%，距圆满解决重度骨盆骨折这一难题仍有相当距离。需要学者进一步探讨。------------PohlemannP,Outcomeafterpelvicinjuries．Injury(Br)，1996；27(1):32神经损伤的诊治文献少发生率高，同时误诊漏诊率高缺乏有效的诊治方法患者得不到及时诊治---成为陈旧性损伤研究目的1，针对骶髂关节骨折脱位----设计一个操作简单、安全、有效的手术方法2，骨盆骨折伴神经损伤的诊断及治疗----主要针对陈旧性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神经损伤做系统研究，解决诊断和治疗问题其他，腰骶干及坐骨神经损伤的研究

关键技术及创新点创新点一、提出了陈旧性DenisⅡ型骶骨骨折骶神经损伤的机制。二、设计新的手术方法1、后路骶神经管扩大减压术治疗DenisⅡ型骶骨骨折伴神经损伤2、后路短螺丝钉固定术治疗骶髂关节骨折脱位三、开发了骨盆区神经损伤MRI定性、定位诊断技术1、骶神经、骶丛神经全长MRI显像技术2、坐骨神经全长MRI显像技术四、首次提供骶骨内在解剖数据、描述了骶骨孔解剖形态为“漏斗形”及骶前孔分支血管的解剖数据，丰富了骨盆区神经损伤（骶前区、腰骶区域、骶髂关节区域）应用解剖学的内容。五、提出骨盆骨折梨状肌损伤是产生梨状肌综合征损伤坐骨神经的原因之一。一，陈旧性DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断和治疗一）、损伤机制临床分析---表现为神经根性烧灼样痛及根性分布的麻木、肌力改变影像资料----骨折外侧骨块向上、向后、向内压缩移位，骶前孔狭窄变形应用解剖-----梨状肌起自骶前孔外侧缘附近。骶神经走行于骶前孔中部梨状肌前方，骶神经在骶孔中是沿骶孔的外侧柱向下走行，在到达梨状肌起点前与骶骨紧贴并仅隔一层薄的筋膜临床手术有效故DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神经损伤，在骶神经离开骶骨椎管至骶前孔外侧缘附近梨状肌起点这节段，受骶骨骨折外侧骨块压迫。三维CT骨折向内移位骶前孔变窄CT显示骶１前孔变窄、骨块骶１神经根变形、外周脂肪组织消失梨状肌起点二）、治疗方法的设计因DenisⅡ型骶骨骨折是造成骶神经损伤，所以下列手术效果差骶骨椎管椎板减压-----Denis骶骨前方松解骶丛松解----Aramburo盆腔出口坐骨神经松解-----林鹏超提出一种新的术式后路骶神经管扩大减压术

“后路骶神经管扩大减压术”的设计损伤机制----骶神经损伤，在骶神经离开骶骨椎管至骶前孔内侧缘附近梨状肌起起点这节段，受骶骨骨折外侧骨块压迫。应用解剖-----骶后孔多呈垂直椭圆形，骶孔呈“喇叭样”或“漏斗样”，即骶后孔孔径小且偏内侧，骶前孔孔径大且偏外侧，由骶后孔向骶前孔走行的过程中孔径逐渐增大，同时存在向外向下走行的趋势。此结构特点即为后路骶神经管扩大减压术提供了主要解剖依据。在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达减压骶前孔处损伤神经的目的。骶前孔区主要血管与骶前孔区有一定距离，有分支进入骶前孔，主要走行于神经前方梨状肌起于骶前孔外侧，神经位于梨状肌表面， 临床应用疗效好骶孔呈“喇叭样”或“漏斗样”，骶前孔区动脉骶前孔区的静脉骶前静脉丛骶外侧静脉与出骶前孔静脉的吻合结果梨状肌起点骶神经走行

手术示意图一骨折移位大应先切除L5—S1黄韧带，咬除部分S1椎板，沿S1神经根扩大骶神经管手术示意图二骨折移位小时可不必切除L5—S1黄韧带，仅需咬除少许S1骶后板内侧部

三）、DenisⅡ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断自行开发设计了骨盆区神经损伤MRI定性、定位诊断方法①骶神经、骶丛神经全长MRI显像技术②坐骨神经全长MRI显像技术骶神经全长的MR扫描技术开发了二种MR扫描技术得到MR骶骨斜冠状位诊断神经损伤

方法一在垂直脊柱长轴的轴位片上以不同的骶神经横断面为标准得到骶骨斜冠状位方法二

在脊柱的矢状位上垂直骶骨长轴以骶3、骶4间盘为中心得到轴位片,再以平行梨状肌为标准得到骶骨的斜冠状位

骶骨斜冠状T1加权像正常图像正常图像神经损伤表现正常MR解剖特点骶神经全长得以展现，（包括骶神经根段、骶神经管段、骶孔段、骶神经丛段及坐骨神经近端）骶神经在T1加权像与肌肉等信号，在T2加权像较肌肉信号稍高。骶神经存在外周神经特有的条纹状结构在骶管及骶孔处，神经硬膜囊内存在脑脊液，硬膜囊外存在脂肪，从而高信号的脂肪及脑脊液将神经衬托出轮廓，显像清晰。对于骶孔外盆区的丛段骶神经，其外周仍然存在高信号脂肪（较少），同时，远段神经为近段神经的自然延续从而使此处外周神经仍能够清晰展现及识别。组成骶丛的腰骶神经均走行自然、流畅，腰骶干紧贴骶骨岬，其走行方向呈，各骶神经在近端紧贴上方骨柱而在出骶孔时紧贴下方骨柱呈各骶神经管清晰展现，内含脂肪且由上到下骶神经管逐渐变小，骶神经由上到下、由近段到远段逐渐变细，信号均匀一致。骶骨岬前方为骼总血管，骶1、骶2间为臀上血，骶2、骶3间为臀下血管。采用压脂处理后，各骶神经内的脑脊液成份清晰展现，间接展现了骶神经的走行。注射GD——DTPA，未见强化。病例3后路短螺丝钉固定术特点

1,首次从骶骨内在解剖确定螺丝钉的准确位置2,避免神经损伤的措施短螺丝钉35-40mm---避免进入骶骨椎管、对侧骶骨侧柱中下1/3以上平行骶骨椎板----防止滑向骶骨 侧柱下方及骶骨前方3，无影像监测4，复位标志—骶髂关节下方鱼唇样骨嵴5，骶髂关节下方点状融合-----防止再移位与国内外同类研究比较骨盆骨折伴神经损伤的研究

国内外同类研究比较本研究同类研究１，全面系统地进行研究１，Denis,Gibbons对骶骨骨折骶神经进行分类，分析了各型骨折坐骨神经的神经损伤发生率及损伤表现腰骶干２，Denis解剖实验骶孔容量与２，大量解剖实验，提出骶孔形状骶神经的关系骶前孔血管解剖，腰骶干解剖３，Majeed,Reilly,Denis大宗病例中分析了神经损伤的临床症状及体征

３，Majeed,Reilly,Denis基础上根据NASCIS,IMSOP总结了临床诊断方法

本研究同类研究4，更进一步发展了MRI4，Black,Lindsey在尸体的诊断技术、设计了新方法断面解剖上进行MRI检查并在人体实施，总结了特征

5，提出了损伤机制5，Whelan通过CT探索诊断6，提出了明确的手术方法6，国内同类研究少，小样本病例报告阶段

DenisⅡ型骶骨骨折骶神经损伤的研究

国内外同类研究纵向对比

（Denis，Majeed）本研究同类研究损伤机制

明确不明确诊断方面的突破临床诊断，MRI诊断临床推测形成系统的诊断系统治疗方面的突破提出针对性的手术方法非手术方法或针对性差后路骶神经管扩大减压术横向比较（Matte法）后路短螺丝钉固定术治疗骶髂关节骨折脱位文献报道本研究研究方法部分全面(解剖、力学、临床）固定方法一枚长螺钉二枚短螺钉避免神经C－型臂解剖明确标志损伤方法避免再移无关节点状融合位措施推广技术设备要求高简单、易推广不易推广横向比较国内仅有吴乃庆∏棒固定法为原创工作，其他为国外技术应用本研究∏棒固定牢固较好好操作简单复杂风险小大髂后嵴必须完整

应用及引用情况在新医大一，二附属医院及地州医院进行了应用。被国内文献引用7次。检索证明报告委托单位：新疆医科大学附属肿瘤医院论文作者：锡林宝勒日等提供论文数：10篇论文发表、检索年限：2002年—2005年检索数据库：中国科学引文数据库(CSCD)、中国引文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库引文版（维普）检索方式：国际联机检索检索结果：经检索，提交的锡林宝勒日等所著论文，有2篇被CSCD数据库收录，发文期刊及影响因子分别为：中国临床解剖学杂志0.2982，中华骨科杂志0.2267，在CSCD中被数据库引用2次；有7篇被CNKI数据库收录，在中国引文数据库数据库中共被引用4次、在中文科技期刊数据库引文版（维普）中共被引用7次（详见附件）。

特此证明！查证：李江职称：副研究馆员审核：贺西安职称：副研究馆员