颈动脉支架成形术并发症及其预防课件

WorldNeurosurg.2011;76(6Suppl):S40-59.目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA概述WorldNeurosurg.2011;76(6Sup1CAS术后并发症器械相关并发症脑保护伞上送或回撤受阻颈内动脉痉挛颈内动脉夹层、穿孔或破裂颈外动脉闭塞支架内血栓形成支架内再狭窄心血管系统并发症心动过缓、低血压心肌梗塞神经系统并发症颈内动脉远端栓塞高灌注综合征其他并发症

穿刺点出血或假性动脉瘤造影剂肾病CAS术后并发症器械相关并发症心血管系统并发症2一、心血管并发症一、心血管并发症3心动过缓/低血压定义：HR<50bpm或SBP<90mmHg发生率：心动过缓10-42%；低血压27-37%球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉<10mm；（2）纤维性斑块或严重钙化斑块；（3）偏心性狭窄；（4）重度狭窄>70%；（5）球囊扩张压力>8atm；（6）右侧颈动脉支架植入；（7）吸烟史；（8）心梗史心动过缓/低血压定义：HR<50bpm或SBP<904心动过缓/低血压严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄>30%预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品（0.5-1mg），西洛他唑的作用治疗：连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极扩容目标：收缩压维持在120-140mmHg，避免HPS预后：多数<2-3d，>2w少见，极少数围手术期需放置临时起搏器心动过缓/低血压严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄>305心肌梗塞部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生大宗病例研究显示，围手术期MI发生率为1-2.4%对于术前存在严重冠状动脉粥样硬化性狭窄的患者，应与心脏内、外科医师共同评估手术风险，决定颈动脉与冠脉再通手术的先后次序CAS术中、术后应进行心电监护和严密观察心肌梗塞部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术6二、颈内动脉痉挛二、颈内动脉痉挛7颈内动脉痉挛发生率：10-15%导管、导丝及脑保护装置使用均可导致血管痉挛预防：透视下操作，控制导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（EmboshieldNAV6的优点）一般不需要特殊处理，等待10-15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可如出现TIA等临床症状，可将罂粟碱30mg或硝酸甘油200-250ug，经颈动脉长鞘向ICA中缓慢注入颈内动脉痉挛发生率：10-15%8AngioGuard：中心对称型保护伞，需要锚定区少FilterWireEZ：非对称偏心型保护伞，支撑力小，较少引起血管痉挛颈内动脉痉挛AngioGuard：中心对称型保护伞，需要锚定区少Filt9颈动脉支架成形术并发症及其预防课件10三、颈内动脉远端栓塞三、颈内动脉远端栓塞11EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护发生率：心动过缓10-42%；球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPDAmJSurg2005;190:850-7.N>100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT250-300s）空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状控制血压，小剂量脱水剂；治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；颈内动脉远端栓塞围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.5-2%，非致残性脑卒中的发生率为2.9-4%表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护颈内动脉远端栓塞12术前头颅CT检查术后头颅CT检查颈内动脉远端栓塞术前头颅CT检查术后头颅CT检查颈内动脉远端栓塞13CAS术后，眼底检查显示右眼颞侧及鼻侧视网膜缺血视网膜动脉栓塞CAS术后，眼底检查显示右眼颞侧及鼻侧视网膜缺血视网膜动脉栓14颈内动脉远端栓塞规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法颈内动脉远端栓塞规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经15四、高灌注综合征四、高灌注综合征16高灌注综合征HPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（1-2%）危险因素-高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素-抗凝过度、术后血压控制不佳诊断：数小时后头痛、意识变化及痫性发作，CT可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至ICHDSA：术中脑动静脉循环时间改变>2.7s-高危患者TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注高灌注综合征HPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（1-2%17术前头颅CT检查术后头颅CT检查高灌注综合征术前头颅CT检查术后头颅CT检查高灌注综合征18高灌注综合征预防：双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助围手术期严格控制血压（SBP<140mmHg），慎用硝酸甘油等具有脑血管扩张作用的降压药物治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；控制血压，小剂量脱水剂；一般24h好转高灌注综合征预防：19五、支架内血栓形成五、支架内血栓形成20支架内血栓形成少见，发生率0.04-2%术后在7天内-急性期血栓形成

术后7-30天之间-亚急性期血栓形成原因：支架未彻底覆盖颈动脉病变、球囊后扩不足导致残余狭窄过高、围手术期双联抗血小板治疗不规范、血液高凝状态以及阿司匹林抵抗等预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT250-300s）治疗：急诊CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS支架内血栓形成少见，发生率0.04-2%21六、颈动脉再狭窄六、颈动脉再狭窄22穿刺点出血或假性动脉瘤目标：收缩压维持在120-140mmHg，避免HPSCREST研究显示，CAS术后随访2年，支架内严重再狭窄（≥70%或闭塞）的发生率为6%控制血压，小剂量脱水剂；治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置控制血压，小剂量脱水剂；发生率：心动过缓10-42%；治疗：急诊CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS对于术前存在严重冠状动脉粥样硬化性狭窄的患者，应与心脏内、外科医师共同评估手术风险，决定颈动脉与冠脉再通手术的先后次序5-1mg），西洛他唑的作用（4）重度狭窄>70%；目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA控制血压，小剂量脱水剂；规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉<10mm；（5）球囊扩张压力>8atm；术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影支架内再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄CREST研究显示，CAS术后随访2年，支架内严重再狭窄（≥70%或闭塞）的发生率为6%机制：血栓形成、内膜增生、血管重塑预防：避免对于严重钙化狭窄的病变实施支架植入避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张穿刺点出血或假性动脉瘤支架内再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉23支架内再狭窄支架内再狭窄24支架内再狭窄多数CAS术后ISR为良性，即无明显NS临床症状如ISR>80%或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免CEA但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端显著的内膜增生尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率支架内再狭窄多数CAS术后ISR为良性，即无明显NS临床症状25七、其他并发症七、其他并发症26其他并发症支架变形、移位、断裂对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架脑保护伞无法通过病变段导引导管、EPD导丝塑形、转动患者头部、BuddyWire脑保护伞无法顺利回撤转动回收鞘、转动患者头部、积极后扩、上送长鞘脑保护伞斑块栓塞或血栓形成反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD其他并发症支架变形、移位、断裂27脑保护伞闭塞脑保护伞闭塞28总结总结29降低CAS并发症-病例选择术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键CEA与CAS为互补关系，而非互相取代，应根据患者病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式病变相关的危险因素CAS手术相关的危险因素钙化斑块III型弓溃疡斑块牛干病变长度≥15mm*颈动脉扭曲累及分叉的病变需要预扩的重度狭窄降低CAS并发症-病例选择术前良好的病例选择以及严格的手术适30降低CAS并发症-术者经验严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物独立完成相当数量的颈椎动脉造影（>30例），并处理一定数量的简单CAS病例后（>15-20例），方能开展复杂颈动脉病变的治疗N>100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，选择合适导丝、导管、EPD及支架AmJSurg2005;190:850-7.降低CAS并发症-术者经验严格遵循规范的治疗流程，围手术期充3132/53Thanks32/53ThanksWorldNeurosurg.2011;76(6Suppl):S40-59.目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA概述WorldNeurosurg.2011;76(6Sup33心动过缓/低血压定义：HR<50bpm或SBP<90mmHg发生率：心动过缓10-42%；低血压27-37%球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉<10mm；（2）纤维性斑块或严重钙化斑块；（3）偏心性狭窄；（4）重度狭窄>70%；（5）球囊扩张压力>8atm；（6）右侧颈动脉支架植入；（7）吸烟史；（8）心梗史心动过缓/低血压定义：HR<50bpm或SBP<9034颈内动脉远端栓塞围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.5-2%，非致残性脑卒中的发生率为2.9-4%表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状颈内动脉远端栓塞围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中35术前头颅CT检查术后头颅CT检查颈内动脉远端栓塞术前头颅CT检查术后头颅CT检查颈内动脉远端栓塞36（4）重度狭窄>70%；控制血压，小剂量脱水剂；术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应（6）右侧颈动脉支架植入；部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率一般不需要特殊处理，等待10-15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉<10mm；（5）球囊扩张压力>8atm；术后7-30天之间-亚急性期血栓形成治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置N>100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注避免对于严重钙化狭窄的病变实施支架植入四、高灌注综合征（4）重度狭窄>70%；四、高灌注综合征37术后在7天内-急性期血栓形成术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状发生率：心动过缓10-42%；对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD控制血压，小剂量脱水剂；目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物CAS手术相关的危险因素N>100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低FilterWireEZ：非对称偏心型保护伞，支撑力小，较少引起血管痉挛围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术（5）球囊扩张压力>8atm；反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPDCAS术中、术后应进行心电监护和严密观察发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄（4）重度狭窄>70%；控制血压，小剂量脱水剂；空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生控制血压，小剂量脱水剂；治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架机制：血栓形成、内膜增生、血管重塑CREST研究显示，CAS术后随访2年，支架内严重再狭窄（≥70%或闭塞）的发生率为6%TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注术后7-30天之间-亚急性期血栓形成如ISR>80%或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免CEA发生率：心动过缓10-42%；针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护（2）纤维性斑块或严重钙化斑块；发生率：心动过缓10-42%；危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉<10mm；DSA：术中脑动静脉循环时间改变>2.CAS手术相关的危险因素治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉<10mm；反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂机制：血栓形成、内膜增生、血管重塑术后在7天内-急性期血栓形成对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架术后7-30天之间-亚急性期血栓形成治疗：急诊CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs17%），无临床症状治疗：急诊CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS发生率：心动过缓10-42%；避免对于严重钙化狭窄的病变实施支架植入DSA：术中脑动静脉循环时间改变>2.预