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文档简介
药房变更申请书申请人信息申请人姓名:XXX申请人职务:XXX申请人联系方式:XXX药房基本信息药房名称:XXX药房地址:XXX药品经营许可证号:XXX变更内容本申请书主要针对药房以下内容进行变更:变更原因请详细说明变更原因,包括但不限于以下方面:经营范围扩大/缩小;药房扩建/改建;药品种类变更;药品经营许可证信息变更;变更内容请具体说明所需变更的内容,包括但不限于以下方面:扩大/缩小经营范围所需的相关文件或证明材料;扩建/改建所需的相关批文或证明材料;新增/停售药品所需的相关文件或证明材料;药品经营许可证信息变更所需的材料;其他事项请在此部分补充说明其他需要变更的事项。变更后情况请在此部分说明变更后的药房情况,包括但不限于以下方面:经营范围;药品种类;药品销售情况;药品经营许可证有效期;材料清单请在此部分列出申请变更所需的详细材料清单,包括但不限于以下方面:药品经营许可证复印件;扩建/改建批文或证明文件;药品新增/停售证明文件;其他需要提供的材料;申请人声明本人声明以上变更申请所提供的资料及材料真实、完整、准确,若有虚假信息,本人愿意承担由此可能引起的责任和后果。申请人签名:______________
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