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文档简介

药房变更申请书申请人信息申请人姓名：XXX申请人职务：XXX申请人联系方式：XXX药房基本信息药房名称：XXX药房地址：XXX药品经营许可证号：XXX变更内容本申请书主要针对药房以下内容进行变更：变更原因请详细说明变更原因，包括但不限于以下方面：经营范围扩大/缩小；药房扩建/改建；药品种类变更；药品经营许可证信息变更；变更内容请具体说明所需变更的内容，包括但不限于以下方面：扩大/缩小经营范围所需的相关文件或证明材料；扩建/改建所需的相关批文或证明材料；新增/停售药品所需的相关文件或证明材料；药品经营许可证信息变更所需的材料；其他事项请在此部分补充说明其他需要变更的事项。变更后情况请在此部分说明变更后的药房情况，包括但不限于以下方面：经营范围；药品种类；药品销售情况；药品经营许可证有效期；材料清单请在此部分列出申请变更所需的详细材料清单，包括但不限于以下方面：药品经营许可证复印件；扩建/改建批文或证明文件；药品新增/停售证明文件；其他需要提供的材料；申请人声明本人声明以上变更申请所提供的资料及材料真实、完整、准确，若有虚假信息，本人愿意承担由此可能引起的责任和后果。申请人签名：______________

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