呼吸系统急危重症的救治课件

常见危重症识别与急救技能

1常见危重症识别与急救技能1常见危重症识别与急救技能1内容摘要急救人员的培训与素质要求危重病情判断程序突发呼吸困难伴低氧血症突发循环系统危重急症2内容摘要急救人员的培训与素质要求2内容摘要急救人员的培训与素质要求2内容摘要急救人员的培训与素一、急救人员的培训与素质要求

提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。3一、急救人员的培训与素质要求提高对急危重症的识别与应急救治一、急救人员的培训与素质要求提高对急危重症的识别与应急救治现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷4现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节4现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节4现场急救规范化急诊医护应具备的素质以病人为中心三高五到位心胸坦荡时间就是生命5急诊医护应具备的素质以病人为中心5急诊医护应具备的素质以病人为中心5急诊医护应具备的素质以病人Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！6Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%【概述】危重急症（Criticalemergency）：指突然发生可直接危及病人生命的病症。急救（firstaid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救援。临床特点：7【概述】危重急症（Criticalemergency）：指【概述】危重急症（Criticalemergency）：指目的与技术目的：支持与挽救生命预防加重及并发症安全运送技术：呼吸支持、循环支持止血、止痛、固定包扎8目的与技术目的：支持与挽救生命8目的与技术目的：支持与挽救生命8目的与技术目的：支持与挽救生应诊技巧经典诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同步到位9应诊技巧经典诊断疾病程序9应诊技巧经典诊断疾病程序9应诊技巧经典诊断疾病程序9二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔致死性或非致死性从重→轻的思维过程10二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险10二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险10二、病情判诊治与病情的关系：危重

救治

诊断重病中度轻度请注意：送病人检查要保证病人的安全对症处理应权衡利弊11诊治与病情的关系：危重重病中度轻度请注意：11诊治与病情的关系：危重重病中度轻度请注意：11诊治与病情的关三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿张力性气胸哮喘窒息肺水肿急性心包填塞肺动脉栓塞12三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿12三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿12呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：

①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道13呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：13呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：13呼吸系统急危重症的２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏血氧饱和度：14２．应诊程序：14２．应诊程序：14２．应诊程序：143.可逆性诱因探索与处理：

①大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。153.可逆性诱因探索与处理：153.可逆性诱因探索与处理：153.可逆性诱因探索与处理：16161616若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。

17若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

应争分夺秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌冲击法

18病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀18病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀18病人呼吸困难明显，无1919191920202020小孩：头低脚高体位背部叩击法21小孩：头低脚高体位背部叩击法21小孩：头低脚高体位背部叩击法21小孩：头低脚高体位背部叩击法22222222

喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）23喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）

24242424张力性气胸

1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法25张力性气胸

1）气管触诊明显偏移25张力性气胸

1）气管触诊明显偏移25张力性气胸

1）气管触诊哮喘窒息

1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音26哮喘窒息26哮喘窒息26哮喘窒息262）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注可必特2.5mL+0.9%NS3mL雾吸如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、气管插管人工通气272）急救：双鼻导管输氧272）急救：双鼻导管输氧272）急救：双鼻导管输氧27急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，

CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注HR＞120次／分，西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-220mg静注q20′×2或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）28急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，CO↓急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，CO↓四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停急性循环衰竭（休克）高血压急症急性冠脉综合征（ACS）重症心律失常急性左心衰、肺水肿29四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停29四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停29四、突发循环系统急危心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展30心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展30心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展30心搏骤停

心肺脑复苏与相关心肺脑复苏近代史三里程碑年代60年：现代CPR三要素85年：加入脑复苏内涵CPR----CPCR2000年：国际复苏指南颁布

是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。31心肺脑复苏近代史三里程碑年代31心肺脑复苏近代史三里程碑年代31心肺脑复苏近代史三里程碑年代近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏可望提高复苏成功率。及时：泵血↓、血压测不到、呼吸无效2.现场BLS：CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生命支持的重要内容。32近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

各种意外所致心博骤停

时限：病生理改变：

CPCR效果：应恢复病前生活状态

33心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

例性别年龄基础病诱因地点心电SD至BLSCPCR至成功复律自主呼吸意识恢复1男78高冠心AMI急诊VT2分钟30分钟11小时31小时2男78高血压病脑卒中气道异物窒息院外停搏15分钟8分钟24小时71小时3男76冠心陈旧心梗AHFEICUVf1分钟2分钟2分钟5分钟4女72冠心AHF抢救室停搏2分钟10分钟25分钟12小时5男70肺心Ⅱ型呼衰呕吐物窒息抢救室停搏3分钟20分钟24小时5天6女70冠心AHFEICUVf3分钟25分钟2.5小时17小时7男64冠心AMI院外Vf8分钟23分钟7小时11小时8男76冠心AMIEICU停搏1分钟10分钟10分钟55分钟9男69高冠心AMI抢救室Vf30秒100分钟5小时7小时10女75冠心AHF抢救室Vf1分钟2分钟30分钟2小时10例猝死者的临床简介34例性别年龄基础病诱因地点心电SDCPCR至成功复律自主例性别年龄基础病诱因地点心电SDCPCR至成功复律自主【发生特点】地点随机性无诱因、好发时间与气候关系心电类型35【发生特点】地点随机性35【发生特点】地点随机性35【发生特点】地点随机性35开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功BLSALS成功率(%)3～4’3/4～1/2<4’<8’435～8’1/4～1/104～8’<16’1010’1/100>8～12’<16’612’1/1000>8～12’>16’036开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功心脏停搏的临床表现和出现时间

临床表现

出现时间突然的意识丧失6～10″颈动脉、股动脉无搏动立即出现呼吸停止或叹息样呼吸可在心脏停搏前、后或同时出现心音消失立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定心脏停搏30″后出现皮肤黏膜紫绀苍白心脏停搏30″后出现37心脏停搏的临床表现和出现时间临床表现心脏停搏的临床表现和出现时间临床表现心搏骤停的快速诊断：≯30秒突然意识丧失呼吸慢而断续、停止大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失

即可确立诊断38心搏骤停的快速诊断：≯30秒38心搏骤停的快速诊断：≯30秒38心搏骤停的快速诊断：≯30秒四早生存链早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者早电除颤AED早心肺复苏CPRBLS-ABC早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用心搏骤停（猝死）有效抢救

39四早生存链早呼120早电除颤早心肺复苏早高级生命支持心搏骤停四早生存链早呼120早电除颤早心肺复苏早高级生命支持心搏骤停抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS

早期CPR早期通路40抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS早期CPR早期通路4抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS早期CPR早期通路4基础生命支持(BLS)地点：现场人员：最初目击者技术内涵：心脏停搏的判定呼救和启动紧急救援系统

开放气道人工呼吸人工循环41基础生命支持(BLS)41基础生命支持(BLS)41基础生命支持(BLS)41心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应触摸颈、股动脉复苏时的体位转动身体的方法只有在绝对必要时才搬动患者42心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应42心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应42心脏停搏的判定观434343434444444445454545开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气道方法：“仰头举颏”法用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物46开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（＜5″）口对口吹气：频率10-12次/分，有效看到胸廓起伏口对鼻或对口鼻47人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开48484848494949495050505051515151人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点

患者的体位按压部位的确定抢救者的姿势和力量的使用按压的深度和方法心脏按压和人工呼吸的配合：30：252人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点5人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点5535353535454545455555555565656565757575758585858（Circulation人工循环，C）

心脏按压有效的指标：

1.能扪及大动脉搏动，收缩压>60mmHg2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红3.散大的瞳孔再度缩小4.呼吸改善或出现自主呼吸

影响按压效果的因素：

部位力量连续性频率按压与放松的时间比59（Circulation人工循环，C） 心脏按压有效的指标：（Circulation人工循环，C） 心脏按压有效的指标：高级生命支持ACLS

抢救人员：医务人员

技术内涵：

供氧

静脉通道

复苏药物

电技术（除颤、复律、起搏）60高级生命支持ACLS60高级生命支持ACLS60高级生命支持ACLS60供氧鼻导管：氧流量球囊面罩通气气管内插管人工呼吸机61供氧鼻导管：氧流量61供氧鼻导管：氧流量61供氧鼻导管：氧流量61资料显示：1分钟内行电除颤，存活率>90%；每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%；室颤处理:电除颤效果最好、最没有副作用；除颤时间：愈早愈好院外应＜５分钟

院内应＜３分钟电除颤62资料显示：电除颤62资料显示：电除颤62资料显示：电除颤62室颤除颤时间与预后(现场)除颤时间<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010

早1分钟除颤成功率增加10%63室颤除颤时间与预后(现场)早1分钟除颤成功率增加10%63室颤除颤时间与预后(现场)早1分钟除颤成功率增加10%63室早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间发病～电除颤时间<10min>10min<5min37％7％>5min20％0

64早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间电除颤资料显示心脏停搏最常见的心电类型是室颤终止室颤最有效的方法是电除颤早期电除颤是挽救生命的决定性因素近年提出将除颤作为基础生命支持(BLS)的一部分自动体外除颤器（automaticexternaldefibrillation，AED）65电除颤资料显示65电除颤资料显示65电除颤资料显示6566666666CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏

复苏用药目的67CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流复苏用药目的6CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流复苏用药目的6时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理次要：药物途径：外周静脉：肘前或颈外静脉，推药后推注0.9%NS20ml冲洗，肢体抬高10～20秒，效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉(中央静脉)药物：注意药理、用量、用法立静建脉通道68时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理立静建脉通道68时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理立静建脉通道68时复苏措施等级推荐

Ⅰ级—肯定有指征，有助，较安全Ⅱa级—可用，有效证据多Ⅱb级—疗效不肯定，无害Ⅲ级—无应用指征，可能有害69复苏措施等级推荐69复苏措施等级推荐69复苏措施等级推荐69复苏措施

推荐等级开放气道IIa（A）口对口吹气IIa（B）胸外心脏按压I（C）电除颤I（D）70复苏措施 复苏措施 复苏药物00年05年

肾上腺素（Adrenaline）Ⅰ级Ⅱb级阿托品（Atropine）Ⅰ~Ⅱa级未定级利多卡因（Lidocaine）Ⅱa级Ⅱb级碳酸氢钠（NaHCO3）Ⅱb级未定级多巴胺（Dopamine）Ⅰ~Ⅱa级Ⅱb级胺碘酮未定级Ⅱb级加压素未定级未定级异丙肾上腺素（Isoprenaline）Ⅲ级71复苏药物00年05年复苏药物00年05年肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐0.01～0.02mg/kg3～5分钟重复2～3次后若无效，剂量可加倍

大剂量：不推荐0.1～0.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率72肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐72肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐72肾上腺素应用剂量标准剂量：纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。73纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有抗心律失常药物室性心律失常判断：宽QRS波、病人无脉、休克、心衰等，首选电转律。用药注意：损害心功能，促心律失常。药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂74抗心律失常药物室性心律失常判断：74抗心律失常药物室性心律失常判断：74抗心律失常药物室性心律失胺碘酮剂量：心肺复苏时VF或无脉性VT，300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可追加150mg。维持：按1mg/min持续滴注6小时，后改0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。不良反应：低血压和心动过缓应严密观察，必要时减慢给药速度或停药75胺碘酮剂量：75胺碘酮剂量：75胺碘酮剂量：752005AHACPR指南要点１、强调有效胸部按压２、单一的按压／通气比例（所有抢救者和除新生儿脏骤停患者）30；2３、每次吹气历时１秒，使患者胸壁抬起４、对ＶＦ者一次电击，其后立即ＣＰＲ５、每２分钟ＣＰＲ后（５个循环）查一次心律762005AHACPR指南要点１、强调有效胸部按压762005AHACPR指南要点１、强调有效胸部按压762005按压技术１、频率：100次/分２、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动３、胸壁应反弹至原位４、按压和松手时间相等５、最大限度减少按压中断次数和时间６、CPR中按压/呼吸配合——30：2７、CPR与电击配合——5：1或CPR2分钟后1次电击77按压技术１、频率：100次/分77按压技术１、频率：100次/分77按压技术１、频率：100次气道１、开通气道及检查呼吸≤10秒２、仰头-抬颏法：headtilt-chinlift３、高级气道建立——气管内插管选择需慎重权衡中断按压和插管需求间利弊４、气道通畅时（headtilt-chinlift）面罩式简易呼吸器仍有用78气道１、开通气道及检查呼吸≤10秒78气道１、开通气道及检查呼吸≤10秒78气道１、开通气道及检查人工呼吸

开通气道后立即2次吹气气道通畅/两人复苏时分别以100/分按压以8-10次/分吹气或（6-8秒1次吹气）深度：必须胸壁抬起吹气时程：1秒避免——太快，太强notoomanynotooforceful术者：正常呼吸确认插管位置正确：临床观察加呼出CO2检测

79人工呼吸开通气道后立即2次吹气79人工呼吸开通气道后立即2次吹气79人工呼吸开通气道家庭ＢＬＳ1、对无反应者立即电话呼救120。2，仰卧硬平面上，开通气道，检查呼吸（＜10秒）3、两次吹气4、开始按压／通气：３０：２80家庭ＢＬＳ1、对无反应者立即电话呼救120。80家庭ＢＬＳ1、对无反应者立即电话呼救120。80家庭ＢＬＳ1非专业救援者BLS１、对无反应者立即开通气道２、无呼吸者开始按压／通气：３０／２３、直至ＡＥＤ可用或急救专业人员接手81非专业救援者BLS１、对无反应者立即开通气道81非专业救援者BLS１、对无反应者立即开通气道81非专业救援者成人ACLS１、电击２、建立人工气道３、复苏药物82成人ACLS１、电击82成人ACLS１、电击82成人ACLS１、电击82电击时机：立即——院内，医务人员目击ＡＥＤ立即可用

（二人以上，一人ＣＰＲ，另一人使用ＡＥＤ）ＣＰＲ后电击——院外，医务人员未目击ＣＰＲ５个循环或２分钟ＣＰＲ后电击83电击时机：83电击时机：83电击时机：83电击能量单向手动除颤器——３６０Ｊ双向手动除颤器——２００Ｊ

84电击能量单向手动除颤器——３６０Ｊ84电击能量单向手动除颤器——３６０Ｊ84电击能量单向手动除颤器电击次数２０００年：单向波，三次２００Ｊ２００Ｊ－３００Ｊ３６０Ｊ２００５年：一次已证明：首次电击成功率，后者比前者提高８５％－９４％85电击次数２０００年：单向波，三次２００Ｊ85电击次数２０００年：单向波，三次２００Ｊ85电击次数２００无脉ＶＴ处理多形VT：不稳定VT：应高能（ 200J），非同步不用低能电击——可使VT转为VF86无脉ＶＴ处理多形VT：86无脉ＶＴ处理多形VT：86无脉ＶＴ处理多形VT：86电击后立即CPR1、立即CPR实施按压／通气２、即使除颤成功亦应CPR电击后CPR不会促使VF重现３、检查心律应在５个按压／通气循环或２分钟

CPR之后87电击后立即CPR1、立即CPR87电击后立即CPR1、立即CPR87电击后立即CPR1、立即C复苏药物肾上腺素血管紧张素利多卡因胺碘酮阿托品88复苏药物肾上腺素88复苏药物肾上腺素88复苏药物肾上腺素88给药时机和途径CPR进行中核心:减少按压中断次数和中断时间经静脉最理想经骨用于小儿气管内给药者血浓度低,可致短暂β效应,以至BP↓CPP↓ROSC↓需加大剂量达2-2.5倍89给药时机和途径CPR进行中89给药时机和途径CPR进行中89给药时机和途径CPR进行中89血管加压药肾上腺素1mg或血管加压素40单位两次电机击＋CPR后仍为Asystole或PEA肾上腺素1mg或血管加压素４０单位

90血管加压药90血管加压药90血管加压药90抗心律失常药1、两次电击+CPR后

仍为VF或PEA-VT胺碘酮或以利多卡因代之２、两次电击+CPR后为慢心率PEA或asystole阿托品1mg,可重复，直至3mg

91抗心律失常药1、两次电击+CPR后91抗心律失常药1、两次电击+CPR后91抗心律失常药1、两次电肾上腺素vs血管加压素改善整体存活率二者无异血管加压素可改善亚组asystole存活率而神经功能损害无改善二药可互代92肾上腺素vs血管加压素改善整体存活率二者无异92肾上腺素vs血管加压素改善整体存活率二者无异92肾上腺素vs胺碘酮vs利多卡因胺碘酮：较多证据证明有效——整体存活率无明显改善利多卡因：无新证据证明其疗效前者无药时仍可用之

93胺碘酮vs利多卡因胺碘酮：较多证据证明有效——93胺碘酮vs利多卡因胺碘酮：较多证据证明有效——93胺碘酮vs慢心率心律失常

高度传导阻滞（AVB,SAB）１、阿托品1mg,可重复,直至3mg以待经皮起搏２、阿托品无效则经皮起搏３、等待起搏过程或起搏失败后肾上腺素2－10μg/min.或多巴胺2－10μg/kg.min.４、上述无效则准备经静脉起搏94慢心率心律失常高度传导阻滞（AVB,SAB）94慢心率心律失常高度传导阻滞（AVB,SAB）94慢心率心快心率心律失常１、血液动力学不稳定者立即同步电转复２、血液动力学稳定时ECG分类为宽QRS或窄QRS宽QRS再分为规则和不规则３、对VT，电击能量小可诱发ＶF95快心率心律失常１、血液动力学不稳定者立即同步电转复95快心率心律失常１、血液动力学不稳定者立即同步电转复95快心率复苏后治疗１、心功能支持２、通气３、体温控制４、抽搐治疗５、其他（血糖，抗凝预防性抗心律失常）96复苏后治疗１、心功能支持96复苏后治疗１、心功能支持96复苏后治疗１、心功能支持96ROSC后治疗ROSC后昏迷者维持32℃－34℃12－24hr监测体温（肛温）静脉输注4℃NS可以较准确控制体温97ROSC后治疗97ROSC后治疗97ROSC后治疗97循环支持１、心脏功能支持——有心肌顿抑者血管活性药２、控制通气——低碳酸血症有害，避免过度通气98989898血糖控制高血糖加重卒中后脑损害明确治疗性低温可能引致血糖升高目标浓度不明正常即可，治疗中防止低血糖99血糖控制高血糖加重卒中后脑损害明确99血糖控制高血糖加重卒中后脑损害明确99血糖控制高血糖加重卒中其他原因心脏骤停CPR

脑卒中窒息安眠药多表现为PEA注意开通气道有效呼吸支持100其他原因心脏骤停CPR脑卒中100其他原因心脏骤停CPR脑卒中100其他原因心脏骤停CPR大失血所致CA——有效CPR基础上强调液体复苏低温所致CA——有效CPR基础上强调复温（中心复温）101101101101地塞米松或甲基利多卡因或例数肾上腺素阿托品强的松龙（mg/d）硫酸镁(mg/d)复苏后心律并发症

（mg）（mg）1天2天1天2天151.550/030/01600/01400/0频发多源室早MODS21070/040/000室上性阵速惊厥30010/001450/0900/0频发多源室早420.550/040/0350/00偶发室早MODS520.570/040/0300/00室性阵速MODS610.560/040/01500/0800/0室上速762.530/5000750/75000/5000室早惊厥MODS8310/10000/1000650/50000/5000室早高热MODS92.510/15000/100800/75000/7500室早惊厥MODS101010/000/62500/5000室早房早MODS

复苏用药表主要复苏药用法与复律早期并发症102

血气分析表CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施───────────────────────

例数pHPCO2(kPa)PO2(kPa)HCO3—(mmol/L)5%碳酸氢钠(ml)机械通气───────────────────────────────────17.18/7.345.61/4.669.67/1815/18.410036h27.35/7.424.38/3.6711/1815/18.9096h37.36/7.425.25/5.818.73/11.3921.8/28.60声门前高流量输氧47.06/7.346.79/3.496.51/9.710/14.610031h57.19/7.3815.1/7.197.69/13.9511.2/31.7100267.22/7.365.21/4.059.76/10.7215.4/21024h76.70/7.307.20/5.9011.0/13.711.9/21.710024h87.29/7.303.80/4.5013.7/14.913.8/15.8015天96.93/7.537.83/3.2113.6/12.811.6/20.512532h107.4763.8357.9820.8011h

103血气分析表CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施

103血气分析表CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施

103血气CPR的培训修订CPR流程图2005年达拉斯CPR流程图无反应↓开放气道，检查生命体症↓CPR30：2，直到除颤／监测↓有电击心律，给1次电击除颤↓CPR30：2，5个周期104CPR的培训104CPR的培训104CPR的培训104谢谢！105谢谢！105谢谢！105谢谢！105高血压不治疗预后不治疗70%-80%死于卒中10%-15%死于冠心5%-10%死于尿毒症与血压正常人比较平均寿命缩短15-20年早期防治脑卒中、AMI↓50%106高血压不治疗预后不治疗106高血压不治疗预后不治疗106高血压不治疗预后不治疗106常见危重症识别与急救技能

107常见危重症识别与急救技能1常见危重症识别与急救技能1内容摘要急救人员的培训与素质要求危重病情判断程序突发呼吸困难伴低氧血症突发循环系统危重急症108内容摘要急救人员的培训与素质要求2内容摘要急救人员的培训与素质要求108内容摘要急救人员的培训一、急救人员的培训与素质要求

提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。109一、急救人员的培训与素质要求提高对急危重症的识别与应急救治一、急救人员的培训与素质要求提高对急危重症的识别与应急救治现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷110现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节4现场急救规范化培训的必要性救命的第一重要环节110现场急救规急诊医护应具备的素质以病人为中心三高五到位心胸坦荡时间就是生命111急诊医护应具备的素质以病人为中心5急诊医护应具备的素质以病人为中心111急诊医护应具备的素质以Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！112Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%Timeislife抢救时间早1分钟，成功率将上升10%【概述】危重急症（Criticalemergency）：指突然发生可直接危及病人生命的病症。急救（firstaid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救援。临床特点：113【概述】危重急症（Criticalemergency）：指【概述】危重急症（Criticalemergency）：指目的与技术目的：支持与挽救生命预防加重及并发症安全运送技术：呼吸支持、循环支持止血、止痛、固定包扎114目的与技术目的：支持与挽救生命8目的与技术目的：支持与挽救生命114目的与技术目的：支持与挽应诊技巧经典诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同步到位115应诊技巧经典诊断疾病程序9应诊技巧经典诊断疾病程序115应诊技巧经典诊断疾病程序9二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔致死性或非致死性从重→轻的思维过程116二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险10二、病情判断思维程序与内涵濒死、即时有生命危险116二、病情诊治与病情的关系：危重

救治

诊断重病中度轻度请注意：送病人检查要保证病人的安全对症处理应权衡利弊117诊治与病情的关系：危重重病中度轻度请注意：11诊治与病情的关系：危重重病中度轻度请注意：117诊治与病情的三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿张力性气胸哮喘窒息肺水肿急性心包填塞肺动脉栓塞118三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿12三、突发呼吸困难伴低氧血症大气道阻塞：气道异物、喉头水肿11呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：

①精神支持：②合适体位：③畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道119呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：13呼吸系统急危重症的救治1．应急处理：119呼吸系统急危重症２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③监测脉搏血氧饱和度：120２．应诊程序：14２．应诊程序：120２．应诊程序：143.可逆性诱因探索与处理：

①大气道阻塞：多见于老人、小孩气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。1213.可逆性诱因探索与处理：153.可逆性诱因探索与处理：1213.可逆性诱因探索与处理1221612216若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。

123若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

应争分夺秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌冲击法

124病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀18病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀124病人呼吸困难明显，12519125191262012620小孩：头低脚高体位背部叩击法127小孩：头低脚高体位背部叩击法21小孩：头低脚高体位背部叩击法127小孩：头低脚高体位背部叩击1282212822

喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）129喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调喉头梗阻

表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调端坐位呼吸困难：

张力性气胸重症哮喘急性左心衰（肺水肿）

1302413024张力性气胸

1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法131张力性气胸

1）气管触诊明显偏移25张力性气胸

1）气管触诊明显偏移131张力性气胸

1）气管触哮喘窒息

1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音及干湿性罗音132哮喘窒息26哮喘窒息132哮喘窒息262）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注可必特2.5mL+0.9%NS3mL雾吸如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、气管插管人工通气1332）急救：双鼻导管输氧272）急救：双鼻导管输氧1332）急救：双鼻导管输氧27急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，

CO↓↓，肺静脉压↑↑，TVR↑处理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，开放静脉通道，速尿40mg静注HR＞120次／分，西地兰0.4mg＋盐水20ml静注(慢）大量泡沫痰：654-220mg静注q20′×2或吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复氨茶碱0.125+盐水20ml静注（慢）134急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，CO↓急性左心衰（急性肺水肿）主要病生理：心缩力↓↓，CO↓四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停急性循环衰竭（休克）高血压急症急性冠脉综合征（ACS）重症心律失常急性左心衰、肺水肿135四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停29四、突发循环系统急危重症救治心搏骤停135四、突发循环系统急心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展136心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展30心搏骤停

心肺脑复苏与相关进展136心搏骤停

心肺脑复苏与相心肺脑复苏近代史三里程碑年代60年：现代CPR三要素85年：加入脑复苏内涵CPR----CPCR2000年：国际复苏指南颁布

是根据循证医学原则对原有复苏指南进行修改制定出来，具有先进性、代表性、权威性。137心肺脑复苏近代史三里程碑年代31心肺脑复苏近代史三里程碑年代137心肺脑复苏近代史三里程碑年近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤停患者的复苏，扩展为围心博骤停期的救治：即重视高危患者预防心博骤停的发生，又能及时复苏可望提高复苏成功率。及时：泵血↓、血压测不到、呼吸无效2.现场BLS：CPR→ABC→ABCD。D电除颤作为基础生命支持的重要内容。138近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤近年国际上心、肺、脑复苏进展的重要概念1.将原为对心博呼吸骤心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

各种意外所致心博骤停

时限：病生理改变：

CPCR效果：应恢复病前生活状态

139心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

心肺脑复苏对象病因：猝死的临床死亡期

例性别年龄基础病诱因地点心电SD至BLSCPCR至成功复律自主呼吸意识恢复1男78高冠心AMI急诊VT2分钟30分钟11小时31小时2男78高血压病脑卒中气道异物窒息院外停搏15分钟8分钟24小时71小时3男76冠心陈旧心梗AHFEICUVf1分钟2分钟2分钟5分钟4女72冠心AHF抢救室停搏2分钟10分钟25分钟12小时5男70肺心Ⅱ型呼衰呕吐物窒息抢救室停搏3分钟20分钟24小时5天6女70冠心AHFEICUVf3分钟25分钟2.5小时17小时7男64冠心AMI院外Vf8分钟23分钟7小时11小时8男76冠心AMIEICU停搏1分钟10分钟10分钟55分钟9男69高冠心AMI抢救室Vf30秒100分钟5小时7小时10女75冠心AHF抢救室Vf1分钟2分钟30分钟2小时10例猝死者的临床简介140例性别年龄基础病诱因地点心电SDCPCR至成功复律自主例性别年龄基础病诱因地点心电SDCPCR至成功复律自主【发生特点】地点随机性无诱因、好发时间与气候关系心电类型141【发生特点】地点随机性35【发生特点】地点随机性141【发生特点】地点随机性35开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功BLSALS成功率(%)3～4’3/4～1/2<4’<8’435～8’1/4～1/104～8’<16’1010’1/100>8～12’<16’612’1/1000>8～12’>16’0142开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功开始复苏时限与复苏成功的关系(现场)BLS成功心脏停搏的临床表现和出现时间

临床表现

出现时间突然的意识丧失6～10″颈动脉、股动脉无搏动立即出现呼吸停止或叹息样呼吸可在心脏停搏前、后或同时出现心音消失立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定心脏停搏30″后出现皮肤黏膜紫绀苍白心脏停搏30″后出现143心脏停搏的临床表现和出现时间临床表现心脏停搏的临床表现和出现时间临床表现心搏骤停的快速诊断：≯30秒突然意识丧失呼吸慢而断续、停止大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失

即可确立诊断144心搏骤停的快速诊断：≯30秒38心搏骤停的快速诊断：≯30秒144心搏骤停的快速诊断：≯30四早生存链早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者早电除颤AED早心肺复苏CPRBLS-ABC早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用心搏骤停（猝死）有效抢救

145四早生存链早呼120早电除颤早心肺复苏早高级生命支持心搏骤停四早生存链早呼120早电除颤早心肺复苏早高级生命支持心搏骤停抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS

早期CPR早期通路146抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS早期CPR早期通路4抢救成功的决定因素早期除颤早期ACLS早期CPR早期通路1基础生命支持(BLS)地点：现场人员：最初目击者技术内涵：心脏停搏的判定呼救和启动紧急救援系统

开放气道人工呼吸人工循环147基础生命支持(BLS)41基础生命支持(BLS)147基础生命支持(BLS)41心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应触摸颈、股动脉复苏时的体位转动身体的方法只有在绝对必要时才搬动患者148心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应42心脏停搏的判定观察病人对拍打和呼唤的反应148心脏停搏的判定149431494315044150441514515145开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气道方法：“仰头举颏”法用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物152开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气开放气道（Airway，A）无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（＜5″）口对口吹气：频率10-12次/分，有效看到胸廓起伏口对鼻或对口鼻153人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开人工呼吸（Breathing，B）评估有无自主呼吸的方法：开1544815448155491554915650156501575115751人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点

患者的体位按压部位的确定抢救者的姿势和力量的使用按压的深度和方法心脏按压和人工呼吸的配合：30：2158人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点5人工循环（Circulation，C）

胸外心脏按压的要点1159531595316054160541615516155162561625616357163571645816458（Circulation人工循环，C）

心脏按压有效的指标：

1.能扪及大动脉搏动，收缩压>60mmHg2.患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红3.散大的瞳孔再度缩小4.呼吸改善或出现自主呼吸

影响按压效果的因素：

部位力量连续性频率按压与放松的时间比165（Circulation人工循环，C） 心脏按压有效的指标：（Circulation人工循环，C） 心脏按压有效的指标：高级生命支持ACLS

抢救人员：医务人员

技术内涵：

供氧

静脉通道

复苏药物

电技术（除颤、复律、起搏）166高级生命支持ACLS60高级生命支持ACLS166高级生命支持ACLS60供氧鼻导管：氧流量球囊面罩通气气管内插管人工呼吸机167供氧鼻导管：氧流量61供氧鼻导管：氧流量167供氧鼻导管：氧流量61资料显示：1分钟内行电除颤，存活率>90%；每延迟1分钟，复苏成功率下降7%~10%；室颤处理:电除颤效果最好、最没有副作用；除颤时间：愈早愈好院外应＜５分钟

院内应＜３分钟电除颤168资料显示：电除颤62资料显示：电除颤168资料显示：电除颤62室颤除颤时间与预后(现场)除颤时间<1’<3’<5’>5’成功率(%)9870~8030~5010

早1分钟除颤成功率增加10%169室颤除颤时间与预后(现场)早1分钟除颤成功率增加10%63室颤除颤时间与预后(现场)早1分钟除颤成功率增加10%169早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间发病～电除颤时间<10min>10min<5min37％7％>5min20％0

170早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间早CPR和早除颤病人的生存率影响发病～CPR时间电除颤资料显示心脏停搏最常见的心电类型是室颤终止室颤最有效的方法是电除颤早期电除颤是挽救生命的决定性因素近年提出将除颤作为基础生命支持(BLS)的一部分自动体外除颤器（automaticexternaldefibrillation，AED）171电除颤资料显示65电除颤资料显示171电除颤资料显示651726617266CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏

复苏用药目的173CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流复苏用药目的6CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流复苏用药目的1时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理次要：药物途径：外周静脉：肘前或颈外静脉，推药后推注0.9%NS20ml冲洗，肢体抬高10～20秒，效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉(中央静脉)药物：注意药理、用量、用法立静建脉通道174时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理立静建脉通道68时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理立静建脉通道174复苏措施等级推荐

Ⅰ级—肯定有指征，有助，较安全Ⅱa级—可用，有效证据多Ⅱb级—疗效不肯定，无害Ⅲ级—无应用指征，可能有害175复苏措施等级推荐69复苏措施等级推荐175复苏措施等级推荐69复苏措施

推荐等级开放气道IIa（A）口对口吹气IIa（B）胸外心脏按压I（C）电除颤I（D）176复苏措施 复苏措施 复苏药物00年05年

肾上腺素（Adrenaline）Ⅰ级Ⅱb级阿托品（Atropine）Ⅰ~Ⅱa级未定级利多卡因（Lidocaine）Ⅱa级Ⅱb级碳酸氢钠（NaHCO3）Ⅱb级未定级多巴胺（Dopamine）Ⅰ~Ⅱa级Ⅱb级胺碘酮未定级Ⅱb级加压素未定级未定级异丙肾上腺素（Isoprenaline）Ⅲ级177复苏药物00年05年复苏药物00年05年肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐0.01～0.02mg/kg3～5分钟重复2～3次后若无效，剂量可加倍

大剂量：不推荐0.1～0.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率178肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐72肾上腺素应用剂量标准剂量：推荐178肾上腺素应用剂量标准剂量纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。179纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有抗心律失常药物室性心律失常判断：宽QRS波、病人无脉、休克、心衰等，首选电转律。用药注意：损害心功能，促心律失常。药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、