单病种质量控制工作方案

关于印发《衢州市人民医院单病种质量治理实施方案》的通知各部门、科室： 为进一步标准临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用掌握等医疗治理综合水平的提高，依据卫生部制定的《医疗评价标准《2023年“医疗质量万里行”活动方案《单病种质量治理手册》及浙江省卫生厅制定的《医疗质量持续改进打算活动》的要求，结合本院实际，经争论争论，制定《衢州市人民医院单病种质量治理实施方案。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。 附件1 量治理组织及其工作职责附件2局部单病种质控指标标准值附件3单病种质量治理措施评价调研简表1衢州市人民医院单病种质量治理实施方案为进一步标准临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用掌握等医疗治理综合水平的提高，依据卫生部2023及浙江省卫生厅制定的《医疗质量持续改进打算活动》的要求，结合本院实际，经争论争论，制定《衢州市人民医院单病种质量治理治理是以病种为治理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进展质量治理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进展过程质量掌握及终末质量掌握，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合标准合理，进展持续改进。二、实施打算1.建立单病种质量治理组织：医院医疗质量治理委员会下设单病种质量治理指导评价小组，同时在实施单病种质量治理的科室建立单病种质量治理实施小组。医疗质量治理委员会在实施单病种质量治理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量治理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量治理指导评价小组及单病种质量治理实施小组的职责〔附件 1单病种质量治理实行院科二级治理，并将此纳入医院质量改进与患者安全打算。 2.病种选择 2.1单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择掩盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或肯定的编码范围。2.2单病种治理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断〔可包括该疾病引起的合并症〕的病例，如患有其他疾病，2但在住院期间无需特别处理〔检查和治疗也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进展治疗的病例，外科病种则须是承受手术方式进展治疗的病例，否则应予以排解。 2.3单病种治理病例排解标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未到达出院标准而出院的病例。 2.4目前实施单病种治理的病种：依据卫生部制定的四个病种“急性心肌堵塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中/脑堵塞”、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”作为我院首先开展单病种质量治理的六个病种，待时机成熟逐步推广。3.确定单病种质量掌握指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为 90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值〔附件 2〕为过去三年的平均水平，余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量治理措施指标见附件3中的质量治理措施工程。4.单病种质量掌握的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否到达质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100% 5.单病种质控流程 5.1单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种治理病例标准，按单病种诊疗标准、质控要求诊治。并在病历中照实记录每一个质控节点是否按标准执行，如未能执行，必需在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，催促、指导下级医师诊疗3工作，准时觉察诊疗缺陷并予以订正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人准时网上直报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等缘由致使不能到达质控标准者，应准时向单病种质量治理指导评价小组报告。 5.2单病种质量治理指导评价小组每月对各单病种质量掌握的开展状况进展检查，依据病种质量治理调研简表认真进展调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同争论未到达标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量治理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。 5.3医疗质量治理委员会每季依据单病种质量治理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。6.保证措施6.1组织培训：医疗质量治理委员会组织对实施单病种质量治理科室及其相关科室进展培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗标准及质控标准。 6.2信息化：加强信息化建设，对单病种诊疗流程进展信息化治理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。 6.3奖惩：在单病种质量治理实施过程中，违反诊疗标准者，按《医疗质量医疗安全违规记分方法》记分。单病种质量治理标准的科室年底授予单病种质量治理优胜奖。实施单病种质量治理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。41单病种质量治理组织及工作职责一、单病种质量治理指导评价小组 组长：周江文成员：张剑英 徐勤容 王巨宏 徐波申桂娟 方英 徐波 郑方平 胡泽富 沈红 何建阳 封苏平 戴凌云 邵雪泉吴利和祝进 朱希松 黄继光 方向平郑和豪楼丽君 实施科室主任及护士长单病种质量治理指导评价小组工作职责 〔一〕制订单病种质量的评价程序； 对单病种质量的实施进展评价及指导，对病种质量掌握方案实施过程中存在的流程不畅等进展改进；〔三〕对单病种质量的实施过程和效果进展评价和分析；〔四〕依据评价分析结果提出改进措施；〔五〕逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量治理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量治理实施小组工作职责〔一〕负责相〔二〕负责提出科室在病种质量掌握实施中存在的问题；〔三〕参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。 5附件2局部单病种质控指标标准值 单病种平均住院日平均费用药品比例 %治愈好转率%〔万〕17.8294.4191急性心肌梗死 12.5500.8392心力衰竭 13.5590.8395.1 社区获得性肺炎 16213.5780髂关节置换术 15.5571.3092.9 脑梗死冠状 动 脉 旁 路 移 缺 缺 缺 缺 植 术6附件3 衢州市人民医院急性心肌梗死〔AMI〕质量治理措施评价调研简表病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿ 检查检查检查检查检查检查检查检查4项 1235678目质量治理措施工程36024小入住入住编急诊90分住院出院分之时之30分60分号□□□1司匹林〔有禁忌者应给予氯吡格雷〕□□2实施左心室功能评价□□再灌注治疗〔仅适用于STEMI〕3.1实施溶栓治疗〔有□□□□□□适应症，无禁忌症〕3.2实施PCI治疗〔有3□□□□□□□适应症，无禁忌证〕3.3需要急诊PCI患者，但(本院)无条件实施□□□□□□时，而转院到达医院后即刻使用β4□□□□□阻滞剂，无禁忌症者住院期间使用阿斯匹林、β阻滞剂、5□□□ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕出院时连续使用阿斯匹林、β阻滞剂、6 □ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕为患者供给安康教育7.1安康辅导 □□□□ 77.2掌握危急因素 □□□□7.3坚持二级预防 □8住院天数〔天〕 9住院总费用〔元〕药费〔元〕介入费〔元〕治愈□、好转□、无变化□、死亡□、心源性死亡□。签名 日期 7衢州市人民医院 冠状动脉旁路移植术〔CABG〕质量治理措施评价调研简表病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿检查检查检查检查检查检查检查1234567120h21d21d出院术前术中72h治疗1.1到达医院后即刻使用阿司匹□林/或低分子肝素〔术前预备〕11.2□1.3□手术适应症：急症手术指征□□ 2择期手术指征□□选择搭桥的旁路血管3乳房内动脉〔胸廓内动脉〕□□其他旁路血管□□抗菌药应用时机手术前1h开头使用43h追加一次□72h内完毕使用□72h之后连续使用□□□5术后活动性出血或血肿再手术心律失常6切口感染□□深层或腔隙内感染□□□□□神经系统等生理和代谢紊乱其他7切口愈合：Ⅰ甲8为患者供给手术前后安康教育921天内出院□ 0住院天数〔〕天 1住院总费用〔元：药费〔元手术费〔元：术前诊断 术后诊断治愈□、好转□、无变化□、死亡□。 签名联系 日期 8衢州市人民医院住院社区获得性肺炎〔CAP〕质量治理措施评价调研简表病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿检查1234检查5624抗菌药物出院工程名称急诊入住出院号小721-2ICU□□□1是否符合CAP2氧合评估病源学检测3.1住院2433.2在首次抗菌药物治疗前采集□□□血、痰培育抗菌药物时机4.1入院8小时治疗44.24小时内承受抗菌药□□4.36□□治疗起始抗菌药物选择5.1重症/ICU患者起始抗感染药□□□物选择55.2选择5.3目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重6复病原学检查天7抗菌药物疗程〔平均天数〕□8为患者供给戒烟询问/安康辅导□□9符合出院标准准时出院10住院天数〔天〕其中药费〔元〕 总费用〔元〕治愈□、好转□、无变化□、死亡□。签名 日期 9衢州市人民医院心力衰竭〔HF〕质量治理措施评价调研简表病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿检查12345编核心工程241~21周1□□□□实施左心室功能评价 胸片□□□□CDFI2□□□□利尿剂+钾剂血管紧急素转换酶〔ACE〕抑制剂或3□□血管紧急素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕β～受体阻滞剂〔有适应证，无副4□□作用〕5□□□□醛固酮拮抗剂〔重度心衰〕住院期间维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂6□□〔有适应症、无副作用〕有明示出院时维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂7□〔有适应症、无副作用〕有明示非药物治疗〔再同步化治疗〕要有 8□□□严格的适应症为患者供给安康教育9.1建议治疗根底心脏病有明示□□□□ □□□□9.2掌握危急因素 99.3限盐、适量饮食、掌握液体入 戒酒、适量运动，防治 □□□□呼吸道感染 住院天数〔天〕 11住院总费用〔元〕 药费〔元〕 出院诊断 ， 其中：再同步化治疗费用〔元〕 治愈□、好转□、无变化□、死亡□、心源性死亡□。签名 日期 10衢州市人民医院缺血性卒中〔脑梗死〕质量治理措施评价调研简表病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿检查12345检查6编工程名称急诊住院入住2448小时号出院日记录期间60□□1a接诊时间〔15分钟内〕11bNIHSS评估1c45分钟内完成头颅、血常规、急诊生化、凝血功能、心电□□〔t—PA〕/或2尿激酶应用的评估3房颤患者的抗凝治疗□□□48小时内阿斯匹林或氯吡4格雷治疗5评价血脂水平6评价吞咽困难7预防深静脉血栓〔DVT〕出院时使用阿司匹林或氯吡格8□□□雷9卒中安康教育与实施康复24小时内承受血管功能评10□□□价住院天数〔天〕1112住院总费用〔元〕其中药费〔元〕治愈□、好转□、无变化□、死亡□。签名 日期 11衢州市人民医院膝/髋关节置换术质量治理措施评价调研简表病案号＿＿＿＿入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿＿1456237质量治理措施工程21d之21d之出院术后120h之术前术中内内日72h内手术：首次〔常规〕□或二次□1或翻修1小时开头3小时须追□27