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文档简介

护理文书书写质控标准5分本文旨在规范外科护理文书的书写质量，确保其整洁、准确、真实、及时、完整。以下是各项书写要求及评分标准：入院评估单1.日期、时间书写规范，入院诊断及时填写，与病程记录吻合。2.记录内容完整，无漏项，有签名，无涂改、刮粘现象。3.每页书写错误不超过三处。温度单1.楣栏填写完整，各项连线、绘制方法正确，线条清晰。2.高热采取降温措施后有体温变化的标志。3.记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。4.药物过敏栏内填写符合要求。医嘱单1.及时执行医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟。2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。3.医嘱及时重整。护理记录单1.用语规范，日期、时间书写规范。2.根据分级护理，按时按要求完成记录。3.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，体现专科特色，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。4.护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。5.患者不在病房或外出回院有护理记录。6.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。7.出院当天有出院记录。总评分为100分，每处不符合要求扣1分，记录频次未按要求扣5分，有措施无效果描述扣5

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