肝胆疾病的外科治疗

肝胆疾病的外科治疗肝脏疾病胆道疾病肝脏疾病1、肝挫裂伤2、肝脏的感染细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿肝结核3、肝脏的肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤

肝脏解剖胆系疾病

胆肝外胆管损伤

胆系感染

胆石症胆道出血胆道肿瘤胆道寄生虫胆道解剖胆道解剖胆道解剖肝脏疾病肝挫裂伤分开放性损伤和闭合性损伤一、真性肝裂伤二、肝包膜下血肿三、中央型肝裂伤四、肝贯穿伤治疗原则及时诊断，早期手术。非手术治疗对少数症状不明显的小的刺伤或小的包膜下血肿或无大量出血表现者，可在密切观察下，谨慎地采用非手术治疗。包括卧床休息、止痛、应用抗生素、止血剂和禁食水，有可能获得治愈。手术治疗手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。一、真性肝裂伤的处理止血的方法很多，出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。

1、单纯缝合法适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。

2、清创术创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。

3、肝动脉结扎术按上述方法止血仍未能奏效时，可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。二、肝包膜下血肿的处理多数因裂伤的肝组织继续出血，肝包膜张力越来越大，终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。三、中央型肝裂伤的处理这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损，诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。四、肝贯穿伤的处理如非线形损伤，可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。肝脏的感染细菌性肝脓肿1、常继发于身体其它部位的感染性疾病。2、主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。3、体征肝大不显著，一般多无局限性隆起4、脓肿较小，常为多发性5、脓液多为黄白色脓液，涂片和培养大都有细菌，肝组织为化脓性病变6、血象白细胞总数及中性粒细胞均明显增加7、诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效诊断

诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。治疗原则1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝部分切除术。阿米巴性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史症状起病缓慢、病程较长体征肝大显著，可有局限性隆起脓肿脓肿较大，多位单发性，位于肝右叶脓液呈巧克力色，无臭味，可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，脓液细菌培养阴性血象白细胞计数可增加诊断性治疗抗阿米巴药物治疗后症状好转诊断有长期不规则发热、出汗、乏力、纳差、贫血、肝区疼痛、肝肿大伴压痛及叩痛者，特别是有痢疾病史时，应疑为阿米巴性肝脓肿确诊（1）反复检查新鲜大便，寻找阿米巴包囊或滋养体；（2）乙状结肠镜（3）超声（4）超声定位肝穿刺（5）X线检查（6）血清学试验（7）治疗性诊断治疗1、非手术治疗首选，以抗阿米巴药物治疗和反复穿刺吸脓以及支持疗法为主。2、手术治疗（1）闭式引流术：对病情较重、脓腔较大、积脓较多者（2）切开引流：对经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓后高热不退者；脓肿伴有继发细菌感染，经综合治疗不能控制者；脓肿穿刺破入胸腔或腹腔，并发脓胸及腹膜炎者；脓肿位置较深，不易穿刺吸脓者。（3）肝叶切除术：对慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流脓腔壁不易塌陷者，或脓肿切开引流后形成难以治愈的残留死腔或窦道者。肝结核肝结核是一种继发性疾病，常继发于体内其他脏器的结核病，临床诊断困难。肝结核的治疗：一般以内科治疗为主。肝结核瘤应采用外科治疗，可在抗结核药物治疗一段时间后，剖腹探查，争取切除肝结核瘤，术后继续抗结核药物治疗。肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤（1）上皮组织肿瘤：肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和混合腺瘤（2）叶间组织肿瘤：血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤和粘液瘤等（3）其他肝肿瘤：肝畸胎瘤、错构瘤和肝局部结节增生等临床上肝脏良性肿瘤比较少见，其中比较多见的为肝海绵状血管瘤和肝腺瘤。肝脏肿瘤肝脏的恶性肿瘤分原发性和继发性两大类原发性肝癌诊断：病史体征辅助检查病史1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有无肺、胃、脑转移症状。体征1．肝肿大或上腹部肿块。

2．有无肝硬化及门脉高压的体征。

3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。

4．有无其他脏器转移的体征。辅助检查1．实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1～2cm病变。（3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。（4）选择性肝动脉造影，对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法。（5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。治疗原则1．非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适宜切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2．手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。(2)切除术式选择：1）规则性肝切除；2）不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除的外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）术中肝动脉栓塞术。肝海绵状血管瘤诊断：病史体征辅助检查主要依靠B超或CT检查的偶然发现而确诊。病史：1．多见于中、青年；2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。体征1．上腹部肿块与肝相连；2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。辅助检查：1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。3．核磁共振检查。4．肝动脉造影检查。治疗原则：1．非手术疗法：（1）放射治疗。（2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。2．手术治疗：（1）适应证：1）瘤体≥5.0cm；2）瘤体＜4.0cm，但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除；3）年龄在60岁以下。（2）手术方式：1）肝部分切除；2）肝叶切除；3）肝血管瘤捆扎术。胆系疾病

胆肝外胆管损伤

胆系感染

胆石症胆道出血胆道肿瘤胆道寄生虫胆道解剖肝内胆管：毛细胆管→小叶间胆管→肝段、肝叶胆管

胆囊管

↓肝外胆管：左、右肝管→肝总管→胆总管（直径<1cm,4段）十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段

胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成内有：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管

胆道疾病胆囊炎、胆囊结石大多互相协同胆石病(症)胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)

胆固醇性胆色素性混合性分类:部位:胆石病(症)急性胆囊炎急性胆囊炎体征1．全身检查。2．腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。2．非手术治疗：（1）一般措施：1）抗感染、解痉、降温；2）禁食、胃肠减压；3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（2）非手术胆道减压、取石措施：1）PTCD；2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石；3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。3．手术治疗原则：（1）尽可能取尽结石；（2）切除肝内的感染病灶；（3）解除胆管狭窄及梗阻；（4）建立通畅引流。4．手术方式及选择；（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。（2）经探查取石后胆管上端通畅，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-y吻合术。（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者，可在主要病变部位，切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管，取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。（4）胆总管切开探查的适应证：1）既往或现在有黄疸病史；2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。AOSCAOSCAOSC胆石症的处理询问病史体格检查辅助检查非手术治疗手术治疗诊断胆石症的处理血RT+BG、电解质、凝血四项、血尿AMS、急诊免疫三项腹部B超常规（胆总管内径）、ECG生化全套、乙肝两对半、输血前三项、大便常规、小便常规、胸片正侧位、肿瘤指标（AFP、CA-199、CEA）必要时行CT检查辅助检查胆石症的处理禁食抗感染改善肝功（凝血、转氨酶、胆红素、白蛋白等）制酸（质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂）维持水电解质（Na+、K+等）、酸碱平衡。补液、营养支持（氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、转化糖）等。合并胰腺炎时留置胃管，必要时应用生长抑素。合并糖尿病、高血压时控制血糖血压。非手术治疗胆石症的处理胆囊切除胆总管切开取石+T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌形成术内镜下oddi括约肌切开取石手术治疗胆囊切除术前完善相关检查（胸片、ECG、病毒学检查（输血前三项、乙肝两对半、急诊免疫三项）、血常规、肝功、电解质等。术前留置尿管、胃管。麻醉：硬外、全麻。手术切口：腹直肌切口、肋缘切口。手术方式：顺行、逆行、结合胆囊切除胆总管切开探查胆总管切开探查术后处理：持续胃肠减压2-3天，肠蠕动恢复后进流质饮食。禁食期间静脉营养。抗生素、护肝、电解质平衡等治疗。腹腔引流管：3-5天无渗液（<10ml）拔管。T管：观察颜色、量，T管造影。特殊检查法

X-ray：仅l5%的胆囊结石可在X线腹部平片上显示，对胆道疾病诊断价值有限。超声检查：无创、快捷、价格低廉的检查方法，在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，超声检查被认为是首选诊断方法，其诊断准确率可达95%。CT：可显示胆道系统不同水平、不同层面的图像，但能提供胆道扩张的范围、梗阻部位，胆囊、胆管、胰腺肿块等。胆石症示图胆管癌和壶腹部癌病史1．贫血、消瘦、进行性黄疸。2．右上腹不适、消化不良、发热。3．大便浅黄或陶