重症急性胰腺炎诊治进展1

重症急性胰腺炎

诊治进展一急性胰腺炎概述急性胰腺炎是由胆源性和/或非胆源性等病因引起胰腺腺泡细胞中的胰蛋白酶原被激活,导致胰腺组织自身消化、水肿、出血和坏死的炎症反应,又称出血坏死性胰腺炎；常继发感染、腹膜炎、休克、全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍(MODS)等并发症。文献报道病死率高达30%。是继急性阑尾炎、急性胆囊炎之后的一大急腹症，分为急性水肿型胰腺炎和急性坏死型胰腺炎。特别是急性坏死型胰腺炎是一种病情凶险、并发症多的严重疾病。二急性胰腺炎的定义急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）指胰腺的急性炎症，基本病理改变为不同程度的水肿、出血和坏死。分为急性水肿性胰腺炎或轻型急性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎或重症急性胰腺炎。约25%的重症胰腺炎病例在尚未出现感染的病程早期表现为快速进行性的多器官功能衰竭,临床上将其定义为暴发性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis,FAP)轻症急性胰腺炎为无明显的器官功能障碍，对液体治疗反应良好。具下列之一者为重症急性胰腺炎：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）、器官衰竭、Ranson评分≥3，APACHEⅡ评分≥8三发病机制发病机制一般认为是由于胰液排出不畅导致胰管内压升高，胰腺自身防御机能遭到破坏，胰酶被激活并大量渗出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而产生的化学性炎症。是什么启动了胰腺炎？

急性胰腺炎的现代概念：急性胰腺炎发病机理是从腺泡细胞损害到全身炎症反应。研究结果证明胰蛋白酶的活化是急性胰腺炎发病早期的关键。然而是什么激活未成熟胰蛋白酶的并不完全清楚。亚细胞定位的胰蛋白酶原的活化是当前讨论的焦点。三发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMOFSAP发病机理四急性胰腺炎的病因胆道结石是首位病因如未发现胆系结石和其它病因，诊断特发性急性胰腺炎之前必须设法排除胆道微结石（隐匿性胆石症）酒精是急性胰腺炎的第二大病因然而酒精相关性胰腺炎的发作是慢性胰腺炎的一次发作抑或是急性胰腺炎复发尚存争议。其机理有：①刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，胃酸入十二指肠后又刺激胰泌素和缩胆素分泌，因而促胰液分泌增加；②直接作用于十二指肠粘膜，刺激肠泌素和胰液分泌增加；③刺激胰酶素分泌增多，促使Oddi括约肌松弛，十二指肠内腔压力增高，肠液返流入。四急性胰腺炎的病因其他：先天性胆总管囊肿硬化性胆管炎原发性胆管结石胰胆管汇合异常胰腺分裂，壶腹癌或胰腺癌十二指肠憩室和Oddi括约肌功能不良（SOD）发病过程急性反应期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、脑病、多器官功能障碍综合征（MOF）全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘五临床表现1主要症状是腹痛。表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。2恶心呕吐：80％病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。

3发热的时相性具有重要的临床意义一周内的发热常源于急性炎症，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。4腹胀：早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张；腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显；病人排便、排气停止；肠鸣音减弱或消失。五临床表现体征1压痛与肌紧张：轻型左、右上腹或剑下压痛，无肌紧张；重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。2黄疸：较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。3Grey—Turner征和Cullen征：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑。五临床表现全身并发症：1心血管系出现心动过速和低血压。2呼吸系统则表现为肺不张、左侧胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出现与重症急性胰腺炎密切相关并提示预后不良。3泌尿系统可出现少尿和急性肾功能衰竭。局部并发症表现：1.急性液体积聚：发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。2.急性胰腺假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰腺积聚。急性胰腺炎病人的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。局部并发症表现3.腹腔内高压(intraabdominalhypertension,IAH）与腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS）：可引起全身明显生理变化，严重的腹部膨胀，腹腔内压和气道峰压增高（吸入压>85cmH2O）、换气不足所致的低氧血症和高碳酸血症，肾功能障碍导致少尿等。IAH并非ACS的同义词，ACS是未能控制的IAH晚期表现。ACS的压力可分为轻度增高：10～20mmHg；中度增高：21～35mmHg；重度增高：持续>35mmHg。局部并发症表现4.胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu（正常区的增强为50～150Hu）。局部并发症表现5.胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症急性胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养呈阳性，含极少或不含胰腺坏死组织。胰腺脓肿是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。六诊断主要根据临床表现，实验室检查和影像学发现。胰酶测定：①血清淀粉酶测定是被广泛应用的诊断方法。在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高＞500U／d1(正常值40一180U／d1，Somogyi法)，其后7天内逐渐降至正常。

②尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高(正常值80一300U／d1，Somogyi法)具有诊断意义。辅助监测指标①血糖测定；约有25％一60％出现暂时性高血糖症，血糖高＞8mmol／L。②血钙测定重型胰腺炎时血钙可降至1.7mmol/L以下，提示病情严重，预后不良；③红细胞压积测定：胰腺炎时大量液体外渗致血液浓缩，故压积可达0.5以上；WBC>16×109/L④动脉血气分析；⑤肌酐及尿素氮测定。影像学诊断1、CT（spiralCT优选）SAP表现：胰腺体积改变坏死水肿时低、出血高胰腺密度改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓胰腺包膜的改变脂肪坏死和积液（小网膜囊）胰周改变左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏动态增强CT扫描增强CT扫描坏死区呈低密度(＜50Hu)，对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。其总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。其主要作用有：(1)诊断，(2)炎症反应分期，(3)发现并发症，特别是胰腺实质和胰周坏死的定性和定量分析。

CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，轮廓不规则，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT急性胰腺炎急性出血坏死胰腺炎急性出血坏死胰腺炎七、严重度评价为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表及其他评分系统描述如下。Ranson评分表入院时：年龄＞55岁，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血钙＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，体液隔离或丧失＞6L注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。Ranson评分此标准已应用了20年,Ranson系统是根据病程中的生理表现制订的,存在3个有争议的问题或者说是缺陷。(1)无病理形态学的依据;(2)选择多少阳性指标来作为重症的标准尚缺乏统一的认识;(3)此评分只用于评估入院后48h的状况,不能动态评估。因此造成了其单独使用的局限性和评估的不准确性。APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分急性生理和慢性健康评价Ⅱ共34个参数,较繁琐;

1985年进行修改,采用12项急性生理指数,结合年龄因素,慢性健康评分和lasgow昏迷评分,共15项,称为APACHEⅡ评分。2003年英国急性胰腺炎诊疗指南中提出严重度定义:APACHEⅡ≥8分并出现器官功能不全,以9分为临界点。APACHE评分优点为评分系统较为全面,既不受入院后时间的限制,又可反复评估病情严重度,起到了动态观察、监测疾病过程的目的。APACHEⅡ24h的敏感性为82%,特异性为69%。但有学者认为APACHEⅡ评分标准主要侧重于患者的全身生理指标的变化,但不能反映胰腺局部病变的严重程度。APACHEⅡ评分没有对器官衰竭进行评价,同时考虑了年龄,不能排除已存在的合并症成为它的最大缺点。当然完成APACHEⅡ评分是需要有一定的设备条件,这些都限制了其广泛应用。慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（>40mmHg)，或需要呼吸机支持。④肾：长期接受透析。⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Glasgow评分方法：M运动反应（motorresponse,M):6分按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。5分定位性运动：刺激病肢体不同部位，病人能试图去除刺激。4分异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。3分可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。2分伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。1分不动：对各种刺激无运动反应。V言语反应（verbalresponse,V):5分定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。4分言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。3分吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。2分语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。1分不说话：不能言语E睁眼反应（eyeopening,E):4分自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随意睁眼。3分言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。2分疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。1分不睁眼：强刺激也无睁眼反应。Glasgow积分=M+V+