视网膜视神经病

视网膜视神经病王幼生1中西医结合眼科-各论教学要求了解视神经视网膜病变的检查项目。掌握视网膜中央血管阻塞的临床表现。掌握急性视神经炎的临床特点。熟悉瞳神疾病西医病名与中医病名的对应。了解中医对视神经视网膜病变的治疗特色。了解内科疾病相关的视网膜病变2中西医结合眼科-各论眼的胚胎发育原始视泡时期

在前脑两侧神经褶处的视沟，发育成单层神经外胚叶的视窝。随着视窝加深，形成囊状突起，称视泡。原始视泡内陷时期

视泡向前生长，近脑端较窄形成视茎，即视神经始基。以上均在胚胎3周内完成神经外胚叶表皮外胚叶3中西医结合眼科-各论眼的胚胎发育视杯形成时期

胚胎第4周，视泡继续突出膨大，与覆盖其上的表皮外胚叶逐渐接近。视泡远端偏下向内凹陷，形成一有双层细胞壁的杯，称为视杯。视杯外层为视网膜色素上皮层，内层为视网膜神经上皮层。与视泡接触的表皮外胚叶增厚，形成晶状体板，其凹陷形成晶状体泡。4中西医结合眼科-各论眼的胚胎发育胚眼形成时期

视杯逐渐深凹并包围晶状体，前缘形成瞳孔。早期视杯和视茎的下方为一裂缝，称为胚裂。围绕视杯的原始玻璃体动脉经胚裂进入视杯内。

胚胎第5周，胚裂开始闭合形成眼球——胚眼。5中西医结合眼科-各论视网膜组织学结构由外向内分为10层：

①色素上皮层⑥内颗粒层②视细胞层⑦内丛状层

③外界膜⑧神经节细胞层

④外颗粒层⑨神经纤维层

⑤外丛状层⑩内界膜6中西医结合眼科-各论眼底7中西医结合眼科-各论视神经视神经——节细胞纤维汇集于视乳头，穿过巩膜筛板，形成视神经—通过视神经孔入颅中窝至视交叉，长约40mm眼内段——视盘-筛板，长约1mm眶内段——位于肌锥内，长约25-30mm管内段——位于视神经管内，长约6-10mm颅内段——视神经管-视交叉，长约10mm8中西医结合眼科-各论视觉

传导

通路9中西医结合眼科-各论视网膜视神经病变的检查视功能检查视力、色觉、视野眼底检查检眼镜、眼底血管荧光造影、光学视网膜断层扫描（OCT）视觉电生理检查眼眶、头颅超声检查、X线照片、CT扫描、MRI神经科、耳鼻喉科10中西医结合眼科-各论视网膜中央动脉阻塞11中西医结合眼科-各论概述是一种严重的急性视网膜缺血性病变引起视网膜急性缺血，视功能急剧减退视网膜中央动脉阻塞视网膜分支动脉阻塞视网膜睫状动脉阻塞多见于老年人，男女比例约2:1常单眼发病12中西医结合眼科-各论概述属于中医“暴盲”范畴。病名首载于《证治准绳》，13中西医结合眼科-各论源流《证治准绳•七窍门》：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不伤瞳神，倏然盲而不见也。”“病至有三，曰阳寡，曰阴孤，曰神离，乃否塞关格之病。病于阳伤者，恣酒嗜辣好燥腻，及久患热病痰火之人，得之则烦躁秘渴。病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故，患则类中风、中寒之起。伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚，惊恐无措者得之。”“急治可复，缓则气定，而无用矣”14中西医结合眼科-各论血管痉挛、血管受压、高血压血管硬化、血栓形成病因病理西医病因病理血栓栓塞眼科手术高眼压对血管的直接损伤15中西医结合眼科-各论病因病机暴怒惊恐，气机逆乱，血随气逆嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热上壅年老阴亏，肝肾不足，肝阳上亢心气亏虚，血动乏力，血行滞缓脉络阻塞中医病因病机16中西医结合眼科-各论临床表现症状视力急降，甚至失明。或部分视野缺损。起病前可有一时性视物模糊、头痛头昏。17中西医结合眼科-各论临床表现视盘苍白动静脉管径变细网膜灰白混浊黄斑樱桃红斑体征18中西医结合眼科-各论临床表现并发症：视神经萎缩新生血管性青光眼19中西医结合眼科-各论实验室及特殊检查眼底血管荧光造影视野视网膜电流图20中西医结合眼科-各论诊断要点视力突然下降或丧失视网膜动脉极细，血柱呈节段状视网膜后极部广泛性灰白色水肿混浊黄斑樱桃红点眼底血管荧光造影有助于诊断西医诊断：21中西医结合眼科-各论诊断要点中医辨病要点：发病急，视力突然下降或丧失视网膜后极部广泛性灰白色水肿混浊黄斑樱桃红点中医辨证要点：自觉症状+眼底检查+脉证慢性期辅以针灸22中西医结合眼科-各论鉴别诊断眼动脉阻塞缺血性视神经病变23中西医结合眼科-各论治疗本病症情危急，需综合救治24中西医结合眼科-各论辨证论治（1）气血瘀阻

主证：眼部检查所见全身见头晕头痛，胸胁胀痛，舌有瘀点，脉弦或涩。

治则：行气活血，通窍明目

方药：通窍活血汤加减

肝郁气滞甚：加青皮、郁金；视网膜水肿：加琥珀、泽兰、益母草；25中西医结合眼科-各论辨证论治（2）痰热上壅

主证：眼部检查所见全身见头眩而重，胸闷烦躁，食少，苔黄腻，脉弦滑

治则：涤痰通络，活血开窍

方药：涤痰汤加减

加强活血通络：加地龙、郁金、牛膝；视网膜水肿渗出：加车前子、泽兰、益母草；热甚，去人参、大枣，加黄连、黄芩。26中西医结合眼科-各论辨证论治（3）肝阳上亢

主证：眼部检查所见全身见头痛眼胀眩晕时作，失眠多梦，急躁易怒，腰膝酸软，脉弦细或数

治则：滋阴潜阳，活血通络

方药：镇肝熄风汤加减

视网膜水肿：加车前子、泽兰、益母草；加强通络：加丹参、红花、桃仁、川芎、地龙。27中西医结合眼科-各论辨证论治（4）气虚血瘀

主证：发病日久视神经萎缩气虚证候，舌淡有瘀斑，脉涩或结代

治则：补气养血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

28中西医结合眼科-各论静脉点滴：葛根素注射液、醒脑静注射液

口服：复方丹参滴丸、血栓通胶囊针灸：其他治疗29中西医结合眼科-各论西医治疗硝酸甘油、亚硝酸异戊脂球后注射妥拉苏林或阿托品吸氧降眼压30中西医结合眼科-各论临床思路高度重视，积极处理31中西医结合眼科-各论预后与转归须及时处理，否则预后较差32中西医结合眼科-各论预防与调护保持心情愉快及时治疗全身性疾病饮食宜清淡一旦发病，及时就诊33中西医结合眼科-各论视网膜中央静脉阻塞34中西医结合眼科-各论视网膜中央静脉或分支静脉内的急性血流梗阻

临床常见的视网膜出血性疾患之一老年患者居多，男性稍多于女性

属于中医“暴盲”范畴病名首见于《证治准绳》定义35中西医结合眼科-各论病因病理多因素致病西医病因病理血管壁改变血液流变学变化血流动力学改变发病危险因素：心脑血管疾病动脉硬化高血压糖尿病高眼压36中西医结合眼科-各论病因病理中医病因病机情志内伤，气机逆乱，血随气逆嗜好烟酒，恣食肥甘，痰热上壅年老阴亏，肝肾不足，肝阳上亢心脾两虚，无以化气，血失统摄气滞血瘀血溢脉外37中西医结合眼科-各论临床表现症状视力急降，甚至失明。或有眼前黑影飘动。体征视盘充血水肿，静脉高度迂曲怒张，网膜火焰状出血黄斑囊样水肿玻璃体积血视网膜分支静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞38中西医结合眼科-各论并发症新生血管性青光眼牵拉性视网膜脱离

脱落的视网膜灰白隆起视网膜裂孔39中西医结合眼科-各论《秘传眼科龙木论》首次将其与小儿肝虚雀目内障相区别《原机启微》认为其病因病机是忧思恐怒、劳役饥饱，过而不节，脾胃受伤，致阳气下陷，阴气独盛，昼为阳，人之阳虽衰，亦应之而升，故昼视尚明；夜为阴，人之阳衰不能抗阴，故至夜晚时则盲无所见。治疗主张用镇阴升阳之剂。

《杂病源流犀烛》补充其病因谓“亦有生成如此，并由父母遗体”。还指出：“不必治，治亦无效”。《目经大成》谓“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑大地黑”源流56中西医结合眼科-各论病因病理常染色体显性遗传常染色体隐性遗传X连锁隐性遗传双基因遗传西医病因病理遗传57中西医结合眼科-各论病因病理禀赋不足中医病因病机暮视罔见肝肾亏损脾虚气弱阳气渐衰，无以抗阴阴精虚衰，无以济阳清阳不升，阴气独盛58中西医结合眼科-各论临床表现早期表现为夜盲视野逐渐缩窄视力不断下降最终失明症状59中西医结合眼科-各论临床表现赤道部视网膜色素紊乱随病情发展，赤道部视网膜旁骨细胞样色素沉着逐渐向后极部及锯齿缘方向扩展部分病例无骨细胞样色素沉着，但有本病的其他体征早期体征60中西医结合眼科-各论临床表现晚期视盘蜡黄色视网膜血管变细甚至闭塞视网膜色泽污秽，色青灰黄斑其受累时可出现色素紊乱，色暗并发症视神经萎缩61中西医结合眼科-各论实验室与其他检查视野检查：视觉电生理检查：眼底血管荧光造影暗适应检查听觉检查62中西医结合眼科-各论诊断要点进行性夜盲，晚期视力障碍，最终致盲进行性视野缩窄，晚期呈管状视野眼底视盘呈蜡黄色，视网膜血管变细，视网膜骨细胞样或不规则状色素沉积视觉电生理检查及暗适应检查有助于早期诊断西医诊断：63中西医结合眼科-各论诊断要点家族遗传史，夜盲，视野逐渐向心性缩窄视网膜青灰色，血管狭窄，骨细胞样色素沉积视盘蜡黄脉络膜小血管闭塞中医辨病要点：中医辨证要点：肾阳不足脾气虚弱64中西医结合眼科-各论鉴别诊断先天性后天性继发性视网膜色素变性65中西医结合眼科-各论辨证论治阳气虚衰是主要病机脉络涩滞贯穿始终66中西医结合眼科-各论辨证论治（1）肾阳不足

主证：眼部检查所见肾阳不足证

治则：温补肾阳

方药：右归丸加减（2）肝肾阴虚

主证：眼部检查所见肝肾阴虚证

治则：滋补肝肾

方药：明目地黄汤加减（3）脾气虚弱

主证：眼部检查所见+脾气虚弱证

治则：健脾益气，清阳明目

方药：补中益气汤加减67中西医结合眼科-各论其他疗法中成药口服：金匮肾气丸六味地黄丸补中益气丸注射：醒脑静注射液川芎嗪注射液黄芪注射液针灸体针：穴位注射：68中西医结合眼科-各论药物治疗：血管扩张剂维生素锌2.视神经按摩兼埋线3.上直肌搭桥术4.其他

尾骨尖（长强穴）深部弹拨术

外直肌移行术西医治疗69中西医结合眼科-各论并发性白内障2.屈光不正3.黄斑水肿并发症的处理70中西医结合眼科-各论临床思路眼科疑难病中医治疗有一定疗效适合中西医结合治疗长期治疗治疗目的遏制或减缓病情的发展71中西医结合眼科-各论预后与转归无确切疗法。预后较差。72中西医结合眼科-各论预防与调护优生优育避免强光避免夜间户外活动避免过劳药膳辅助治疗定期复诊73中西医结合眼科-各论病例介绍广州，男，工人，尾骨尖深部弹拨+中药广州，男，干部，中药温州，男，教师，中药+上直肌搭桥疗效：视力提高或视野改善74中西医结合眼科-各论急性视神经炎75中西医结合眼科-各论

是紧邻眼球段的视神经的急性炎症发病急剧，视力严重障碍，多累及双眼常见于青少年及儿童根据发病部位，临床上分为2种类型：

视神经乳头炎：球内段，急性，眼底可见改变

球后视神经炎：球后段，急性/慢性，眼底无改变属中医“暴盲”范畴

眼外观端好，单眼或双眼视力骤然下降，甚至盲无所见的内障眼病定义76中西医结合眼科-各论病因病理传染病营养代谢失调贫血哺乳邻近组织炎症烟、酒、药物中毒不明原因西医病因病理视神经间质炎症间质结缔组织收缩血供减少神经轴索破坏神经轴索退行性变神经髓鞘肿胀、破坏77中西医结合眼科-各论病因病理忧思暴怒情志郁结中医病因病机目系失养外感热邪内传营血劳瞻竭视产后哺乳气机壅滞，脉络闭塞热乱神迷，玄府闭塞真阴暗耗，虚火上炎气血虚衰，脉道不充78中西医结合眼科-各论临床表现视力急剧下降，严重者可完全失明眼球牵拉痛前额隐痛眼眶深部钝痛症状79中西医结合眼科-各论临床表现视神经乳头充血水肿，附近视网膜水肿中央静脉旁白色渗出物，静脉怒张迂曲动脉正常或稍细急性视神经乳头炎体征急性球后视神经炎眼底无改变80中西医结合眼科-各论临床表现并发症视功能严重受损，甚至失明眼底视神经乳头颜色苍白属中医“青盲”范畴视神经萎缩81中西医结合眼科-各论实验室与其他检查血常规：视野检查：视觉电生理检查：眼底血管荧光造影暗适应检查对比敏感度检测色彩试验CT扫描MRI眼部超声波检查视盘毛细血管扩张，荧光渗漏82中西医结合眼科-各论诊断要点病史发病急骤，视力急剧下降视神经乳头充血水肿，邻近视网膜水肿渗出眼底血管荧光造影视野检查视觉诱发电位检查西医诊断：83中西医结合眼科-各论诊断要点双眼外观端好，粹然单眼或双眼视力急剧下降，甚至失明。与“青盲”鉴别中医辨病要点：中医辨证要点：肝气郁结、气滞血瘀——视乳头水肿肝气亢盛——眼球转动时疼痛84中西医结合眼科-各论鉴别诊断视神经乳头水肿假性视神经炎缺血性视神经病变有髓鞘神经纤维急性视神经乳头炎急性球后视神经炎诈盲癔病性黑朦视交叉肿瘤85中西医结合眼科-各论辨证论治以行气活血贯穿其中86中西医结合眼科-各论辨证论治（1）肝气郁结，气滞血瘀

主证：眼部检查所见，眼球牵拉痛全身见头晕目眩或眼球后隐痛，胁痛口苦，平素情志抑郁；舌暗红苔薄白，脉弦细。

治则：疏肝解郁，活血化瘀

方药：逍遥散合桃红四物汤加减

头目隐痛：加石决明、菊花；视盘充血明显：加丹皮、栀子。87中西医结合眼科-各论辨证论治（2）肝火亢盛

主证：眼部检查所见，眼球牵拉痛全身见头痛耳鸣，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。

治则：清肝泻火，兼通瘀滞

方药：龙胆泻肝汤加减

肝郁气滞甚：加青皮、郁金；视网膜水肿：加琥珀、泽兰、益母草；眼底出血甚：加蒲黄、茜草、三七等88中西医结合眼科-各论辨证论治（3）阴虚火旺

主证：眼部检查全身见头晕目眩，五心烦热，颧赤唇红，口干，舌红苔少，脉细数。

治则：滋阴降火，活血祛瘀

方药：知柏地黄丸加减

耳鸣耳聋较重：加龟板、玄参、旱莲草；口渴喜冷饮：加石斛、天花粉、生石膏。89中西医结合眼科-各论辨证论治（4）气血两虚

主证：眼部检查体虚者，全身见面色苍白或萎黄，爪甲唇色淡白，少气懒言，神疲倦怠，舌淡嫩，脉细弱。

治则：补益气血，通脉开窍

方药：八珍汤加减

心烦失眠：加酸枣仁、柏子仁、夜交藤。90中西医结合眼科-各论辨证论治（5）热邪入营

主证：眼部检查全身高热不退，心烦躁扰，斑疹隐现，口渴舌绛苔少

治则：清营解毒，活血祛瘀

方药：清营汤加减

91中西医结合眼科-各论其他疗法中成药口服：复方丹参滴丸，复方血栓痛胶囊注射：葛根素注射液，醒脑静注射液，血栓通注射液川芎嗪注射液，脉络宁注射液，黄芪注射液针灸主穴：睛明、攒竹、球后；配穴：风池、外关、内关、合谷、大椎、太冲、翳风每次主穴1个，配穴2个离子导入常用：丹参、三七、川芎嗪等注射液；10次为一疗程92中西医结合眼科-各论病因治疗：抗菌抗痨驱梅2.抗