儿童脓毒症-课件

儿童脓毒性休克诊治专家共识

（2015版）1.11/26/2019儿童脓毒性休克诊治专家共识

（2015版）1.11/26/2脓毒性休克指南的发展2005年首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识；2008年更新；2012年欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）对《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订。2006年我国制定了“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”；2015年更新专家共识——儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识。2.11/26/2019脓毒性休克指南的发展2005年首次公布国际儿科脓毒性休克的相关定义脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；严重脓毒症：指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克：指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍；脓毒症组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克3.11/26/2019脓毒性休克的相关定义脓毒症：指感染（可疑或证实）引起的全身炎SIRS至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或白细胞计数异常。1.体温：中心温度>38.5℃或<36℃2.

WBC：白细胞计数升高或下降(大于1万2或小于4千)或未成熟嗜中性粒细胞>0.103.心率：心动过速大于2个标准差，或持续性增快>0.5~4.0h；<1岁心动过缓或持续性减慢>0.5h4.呼吸：呼吸频率增快2个标准差，或需要机械通气4.11/26/2019SIRS至少出现下列四项标准中的两项；其中一项必须包括体温或病理生理其主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴有低血容量性休克。内皮细胞损害毛细血管通透性增加血管内液体及低分子蛋白渗漏炎症反应有效血容量不足组织灌注不足休克MODS5.11/26/2019病理生理内皮细胞损害血管内液体及低分子蛋白渗漏炎症反应有效血儿童脓毒性休克与成人的区别注意：成人脓毒性休克：脓毒症在给予液体复苏后仍无法纠正的持续低血压。儿童脓毒性休克不能以血压为衡量标准。6.11/26/2019儿童脓毒性休克与成人的区别注意：6.11/26/2019感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症

一般指标：

体温变化：发热（肛温>38.5℃）或低体温（肛温<35℃）心动过速：超过正常年龄相关值的2个标准差，低体温者可以无心动过速伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉炎性指标：

白细胞增多（>12×109/L），白细胞减少（<4×109/L），白细胞计数正常，未成熟白细胞>10％血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学指标：

低血压：低于正常年龄相关值的2个标准差(表3)器官功能障碍指标：

低氧血症：Pa02／Fi02＜300mmHg

表1与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标7.11/26/2019感染（可疑或证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症表1

急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持续至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)凝血功能异常：INR>1.5或APTT>60s肠梗阻：肠鸣音消失血小板减少：血小板<100×109/L高胆红素血症：血浆总胆红素>70umol/L(4mg/d1)组织低灌注表现：

高乳酸血症(乳酸>lmmol／L)CRT延长(≥3s)或花斑脓毒症诊断：发热(肛温>38.5℃)或低体温(肛温<35℃)、心动过速(低体温者可以无心动过速)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍表1与脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标8.11/26/2019急性少尿：足量液体复苏后仍尿量<0.5ml／(kg[DA>5ug／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、NE。血管活性药物1.动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。2.皮肤改变：苍灰，湿冷，大理石样花纹。3.CRT延长(>3s)4.意识改变5.液体复苏后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持续至少2h。6.乳酸中毒（>2mmol／L）组织低灌注表现1.血压＜该年龄组第5百分位，2.收缩压＜该年龄组正常值2SD以下。低血压注意：如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥，CRT可以正常。脓毒性休克诊断9.11/26/2019[DA>5ug／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去脓毒性休克诊断相关指标不同年龄儿童低血压标准年龄收缩压（mmHg）≤1个月＜60＞1个月～1岁＜70＞1～9岁＜[70+(2×岁)]≥10岁＜60注：以上两表格均取第5百分位年龄组心率（次/min）心动过速心动过缓≤1周＞180＜100＞1周～1个月＞180＜100＞1个月～1岁＞180＜90＞1～6岁＞140＜60＞6～12岁＞130＜60＞12～18岁＞110＜60不同年龄儿童心率变量10.11/26/2019脓毒性休克诊断相关指标不同年龄儿童低血压标准年龄收缩压（m脓毒性休克分期与分型休克代偿期休克失代偿期冷休克暖休克低排高阻或低排低阻型休克，意识改变、尿量减少，皮肤苍白、花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。高排低阻型休克意识改变、尿量减少，代酸。四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常。心率快，血压降低。3条或以上组织低灌注表现且血压正常灌注不足且血压下降11.11/26/2019脓毒性休克分期与分型休克代偿期休克失代偿期冷休克暖休克低排高脓毒性休克诊断表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）特征暖休克冷休克毛细血管再充盈时间（s）≤2＞2外周脉搏搏动有力减弱皮肤花斑无有12.11/26/2019脓毒性休克诊断表4（暖休克与冷休克的临床特点区别）治疗13.11/26/2019治疗13.11/26/2019(一)初期复苏治疗目标早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。

出现意识状态改变、周围脉搏减弱、CRT>2S、皮肤花纹、肢端发冷、尿量减少时考虑休克的存在。脉搏正常且外周和中央搏动无差异肢端温暖，尿量1ml／(kg·h)CRT＜2s，血压正常，肢端温暖1234

意识状态正常第1个6h内CVP8～12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)≥70％，心脏指数(CI)3.3～6.0L／(min·m2)初始液体复苏时血乳酸增高者，复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。14.11/26/2019(一)初期复苏治疗目标早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后(二)基本治疗原则液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克连续2次血糖大于10mmol／L血糖低于2.22mmol/L激素及血糖维持液体治疗--最佳心脏容量负荷正性肌力药--增强心肌收缩力血管舒缩药--适宜的压力负荷循环支持（C）气道畅通(A)给予氧疗(B)必要时机械通气呼吸支持（AB）明1h内应静脉使用有效抗生素。使用抗生素前获取标本尽快获得感染指标，以指导抗生素治疗抗感染尿少、AKI、ARF贫血、凝血障碍、严重脓毒症难治性休克或伴有ARDS-ECMO血液净化、抗凝及其他15.11/26/2019(二)基本治疗原则液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克激素及血糖1.循环支持

1.等渗晶体液20ml／kg，5～10min静脉输注；2.第2、3次补液可按10一20ml／kg，适当减慢输注速度，1h内液体总量

40—60ml／kg；3.若CLS或低蛋白血症可给予白蛋白；4.大体重儿童：每次等渗晶体液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，

30min内输入。液体复苏继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8h内输液速度5—10ml／(kg·h)。继续输液维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2～4mE／(kg·h)，24h后根据情况进行调整。维持输液液体治疗意识心率脉搏CRT尿量血压血气白蛋白凝血评估：16.11/26/20191.循环支持

1.等渗晶体液20ml／kg，5～10m注意：1.严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音(容量负荷过度)则停止液体复苏并利尿。2.监测CVP数值的动态变化，若液体复苏后CVP升高小于2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用被动抬腿试验评估患儿的容量反应。3.第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0．5～1g/kg纠正。4.因有AKI的风险，液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。5.休克诊断成立后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。17.11/26/2019注意：1.严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部哕音(2.血管活性药物注意：1.血管活性药物需经中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注。2.脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。多巴胺去甲肾上腺素米力农及硝普钠血容量足够和心脏节律稳定。心输出量降低：[5—9ug／(kg·min)]休克失代偿：[10～20ug／(kg·min)]最大剂量不超过20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺及NE暖休克时首选输注剂量0．05～1．00ug/(kg·min)血压仍不维持时建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。用于多巴胺抵抗型休克，心输出量降低者剂量5～20ug／(kg·min)。多巴胺无效时应用肾上腺素正性肌力：[0．05一0.30ug/(kg·min)]多巴胺无效：[0．3～2．0ug/(kg·min)]米力农：扩血管，低排高阻型休克负荷量25—50ug／kg(ivgtt，>10min)，维持量O．25～1．00ug／(kg·min)硝普钠：低排高阻，血压尚正常时加用扩血管药物，以降低心室后负荷，0．5～8．0ug／(kg·min)，避光使用。18.11/26/20192.血管活性药物注意：1.血管活性药物需经中心静脉通路或骨髓3.肾上腺皮质激素

对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克、暴发性紫癜、肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常者及时应用肾上腺皮质激素替代治疗：（1）氢化可的松，应急剂量50mg／(m2·d)，维持剂量3～5mg／(kg·d)，最大剂量可至50mg／(kg-d)静脉输注(短期应用)。（2）甲泼尼龙1～2mg／(kg·d)，分2～3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。19.11/26/20193.肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克4.血糖控制

应激性高血糖：如连续2次血糖超过10mmol／L(180mg／d1)，应用胰岛素静脉输注，剂量0．05～0．10u／(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol／L。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖严重低血糖者可给予25％葡萄糖2～4ml／kg静脉输注，并注意血糖检测。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖。20.11/26/20194.血糖控制应激性高血糖：如连续2次血糖超过10m5.连续血液净化①AKIII期；②脓毒症至少合并一个器官功能不全时；③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10％。

6.抗凝治疗内皮细胞损伤—深静脉栓塞（儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关）。如出现DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜等，给予新鲜冰冻血浆治疗。21.11/26/20195.连续血液净化①AKIII期；②脓毒症至少合并一个器官功1．血液制品：HCT<30％伴血流动力学不稳定，输红细胞悬液至HB＞100g／L。病情稳定后HB>70g／L；PLT<10×109／L无出血或PLT<20×109／L伴出血，预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需>50×109／L。2．丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。3．镇痛、镇静：、降低氧耗和有利于器官功能保护。4．营养支持：及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。8.其他7.体外膜肺氧合对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如条件允许可行ECMOI。22.11/26/20191．血液制品：HCT<30％伴血流动力学不稳定，输红细胞悬液出现意识改变，组织低灌注表现，给予高流量吸氧，建立IV、IO通路初始复苏：静脉推注等渗氯化钠或胶体液20ml／kg(总量可达40～60ml／kg)．达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血症和低钙血症。液体复苏无效：正性肌力药物IV、IO建立中心静脉通路和高级气道(必要时)冷休克：输注多巴胺10ug／(kg·min)[如多巴胺抵抗输注肾上腺素0.