冠脉造影的规范操作课件

冠脉造影的规范操作中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进2009年介入沙龙（CISC2009）北京09-2-20冠脉造影的规范操作中国医学科学院阜外心血管病医院200冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”是PCI操作技术的基础经动脉系统操作：有血栓栓塞风险导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险需引导导丝前引，有损伤血管的风险需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险导管直接进出血液循环系统，有感染风险需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险因此，规范操作十分重要冠脉造影仍是诊断CHD的“金标准”因此，规范操作十分重要冠脉造影的规范操作课件冠脉造影的规范操作课件LeftcoronarydistributionDominantLCXWrap-aroundLADLeftcoronarydistributionDomi冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段CoronaryAnomalyCoronaryAnomaly定义？是将冠造风险降至最低甚至可避免的合理操作原则：需有效降低上述风险甚至潜在风险穿刺血管损伤沿途动脉损伤冠脉损伤心肌缺血过敏感染血栓栓塞规范操作：定义或原则？定义？规范操作：定义或原则？冠脉造影的基本步骤（1）操作准备消毒、铺巾、准备心电压力连接穿刺、鞘管准备导管（肝素水）冲洗急救药物准备三联三通准备冠脉造影的基本步骤（1）操作准备穿刺外周动脉，插入鞘管 股动脉 桡动脉 肱动脉（应严格指征）前送导管至升主动脉的根部 需导丝引导 避免操作阻力 避免进入沿途动脉分支 抽血排气，监测压力冠脉造影的基本步骤（2）穿刺外周动脉，插入鞘管冠脉造影的基本步骤（2）Seldingertechnique

SeldingertechniqueAnteriorSuperiorIliacSpinePubisInguinalLiagmentThemaximalinguinalpulsationisovertheCFAin90%ofcases

Fluoroscopically,themedialaspectofthefemoralheadmarkstheCFA.PunctureatthissitewillentertheCFAin80%ofcases

ThemidpointbetweentheanteriorsuperioriliacspineandthepubislocatedtheCFAinmostpatientsAnteriorSuperiorIliacSpinePHowtodoapropergroinstick?GoodpunctureHighPunctureHowtodoapropergroinstickProsandconsforradialapproachAdvantages:Thelowestaccesssitecomplicationrate.Earlyambulationandearlydischarge.Lowerproceduralcost.Disadvantages:Technicallymoredifficult.ProsandconsforradialapproTouseradialornot?PatientselectionObese,elderlyandpatientswithPVDPatientswithbleedingrisk(lytic,oncoumadin,GP2b/3a)PatienttoavoidShockRaynaud’s,Buerger’sdiseaseSmallarteryevenwithnormalAllentestTouseradialornot?PatientsRadialarterypunctureRadialarterypunctureComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyComplexanatomyConsensusonradialaccessTRAisanelegant,enthusiastic,profitableandreliabletechnique.TRAprovidesthelowestaccesssitecomplicationrate.TRAimprovesthecomfortofthepatient.TRAallowstheuseofmostcurrentdevicesandtechnique.TRArequireslearningConsensusonradialaccessTRA冠脉造影的规范操作课件BrachialArteryPunctureBrachialArteryPunctureBrachialAccessIndicationFemoralorradialapproachisnotavailableFemoralapproachisdangerous(aorticaneurysm)UnaccessibleIMAbyfemoralapproachExcessivelyobesepatientRadialapproachispreservedforcardiacsurgeonBrachialAccessIndicationBrachialAccessDisadvantagesMorevascularcomplication(ThromboembolismHematoma)thanradial2-3%Hardtocompress(betweentheheadandbiceps)Nerveinjury(mediannerveisinthebundle)BrachialAccessDisadvantagesMACCESS:ARandomizedComparisonofPTCAbytheRadial,Brachial,andFemoralApproachesKiemeneij,etal.JACC1997;29:1269-1275900patientsundergoingPTCArandomizedtoradial,brachialorfemoralarteryaccesssite.Conclusions:Proceduralandclinicaloutcomesweresimilarforthethreesubgroups.AccessfailurewasmorecommonduringtransradialPTCA.MajoraccesssitecomplicationsweremorefrequentaftertransbrachialandtransfemoralPTCA.N=900Radial(n=300)Brachial(n=300)Femoral(n=300)SuccessfulCoronaryCannulation(%)93.095.799.7PTCASuccess(%)91.790.790.7EventFreeat1Month(%)88.087.790.0MajorEntrySiteComplications(%)02.32.0ACCESS:ARandomizedCompariso导管进入左右冠脉口规律手法：“螺丝钉原则”特殊例外：升主动脉扩张时避免注入气体和血栓避免压力嵌顿推注对比剂造影清晰显像而对比剂最少持续推注对比剂≤3心动周期多体位投照，充分显露病变部位和各段血管严密观察ECG和血压、心率变化冠脉造影的基本步骤（3）导管进入左右冠脉口冠脉造影的基本步骤（3）撤出造影导管血压、心率稳定再撤缓慢均匀拔出鞘管，加压包扎压动脉而非静脉压住动脉穿刺点部位而非其它部位观察术肢肤色、肤温、动脉搏动和穿刺血管处有无血肿冠脉造影的基本步骤（4）撤出造影导管冠脉造影的基本步骤（4）冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备消毒、铺巾，须符合无菌原则压力连接排水：应从“中央”向外排须用肝素水冲洗鞘、导管等三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂穿刺外周动脉准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低尽量一针见血避免穿透血管后壁鞘管导丝无阻力送入冠脉造影的规范操作要点（1）操作准备前送造影导管至主动脉根部透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内避免左冠一次进入冠脉左主干口内撤导丝、抽回血、接压力、排气体导管进入冠脉口在冠脉口左前斜位进（LAO45o）规律手法：“拧螺丝钉原则”（顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外）操作轻柔，无阻力避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内注意特殊导管（如AL1）的特殊操作性：应顺畅冠脉造影的规范操作要点（2）前送造影导管至主动脉根部冠脉造影的规范操作要点（2）推注造影剂造影应快速而短暂（≤3心动周期）应有造影剂从冠脉口反溢应多个标准体位投照，显全冠脉解剖严密观察心率、血压和心电图的变化造影剂总量不能过多冠脉造影的规范操作要点（3）推注造影剂造影冠脉造影的规范操作要点（3）撤出导管“螺丝钉原则”（逆钟向撤出）匀速缓慢撤出，防导管打结拔除鞘管，加压包扎压住动脉穿刺点包扎先紧后松股动脉血肿发生率很高桡动脉血肿也不少见严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动冠脉造影的规范操作要点（4）撤出导管冠脉造影的规范操作要点（4）冠造中值得商榷的欠规范操作无菌操作不够规范 消毒皮肤：非“由内向外” 压力传感器充水：非“由中央向外周”加压袋充水系统，有气栓风险正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性”冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险冠造中值得商榷的欠规范操作无菌操作不够规范冠脉导管的种类和品牌种类 左冠导管 右冠导管 左、右共用导管（多用于桡动脉）

Jndkin’sL.R

特需造影导管：AL1-2，AR1-2

多用途 “桥”造影导管品牌：强生Cordis、Medtronic等冠脉导管的种类和品牌种类冠造导管的选择依据冠造解剖 开口位置：高、低，前、后 开口走向：上斜、下斜 升主动脉：宽、窄冠脉开口正常位置： Jndkin’sL、R3.5-4冠脉开口异常 开口过高、偏前、走向上斜：AL1-2

升主动脉过宽，选Jndkin’sL、R5

开口过低、或下斜走向：多用途？应小心冠造导管的选择依据冠造解剖造影导管的选择主动脉根部的直径（增宽、正常、缩小）冠脉开口位置（高低、前后）冠脉开口的指向（向上、水平、向下）最重要的要求:同轴性—合适外型的导管足够的管径—建议使用6F导管造影导管的选择最重要的要求:同轴性—合适外型的导管同轴调整未同轴同轴同轴调整未同轴同轴弯曲/头端长度3.04.05.0Judkins左PSP=第一弯曲S=第二弯曲头端长度=P-S距离(cm)弯曲/头端长度3.04.05.0JudkinsPSP=第弯曲/头端距离Judkins右SP头端长度=P-S距离cm)P=第一弯曲S=第二弯曲3.04.05.0弯曲/头端距离Judkins右SP头端长度=P-S距弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz左冠弯曲/头端长度SPT1.02.03.0头端长度=P-S弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度=P-S距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲T=第三弯曲Amplatz右冠弯曲/头端距离TSP1.02.03.0头端长度=P-S弯曲长度短弯:适用于向上开口长弯:适用于向下开口弯曲长度短弯:适用于向上开口长弯:适用于向下开口冠脉变异1.RCA-正常2.RCA–高位，向前3.RCA–左窦,向后4.LCA–正常5.LCA–高位，向前前后21345LAO40ºRSVLSV冠脉变异1.RCA-正常前后21345LAO40指引导管的选择：左冠解剖指引导管主动脉根部 正常 增宽 缩小JL4,AL2,VL4,GL4,EB3.5,EBU4JL5,AL2,VL4,GL4,XB4,EBU4JL3.5,VL3.5,GL3.5,XB3.0,EBU3.5开口* 正常，向前 向后 向上JL,AL,VL,GL,XB,EBUAL,VL,GL,XB,EBUJL,VL,GL,XB,EBU超选择

LAD LCXJL3.5,EBU(小半号）JL4.5,AL,JL,EBU)指引导管的选择：左冠解剖指引导管主动脉根部开口*超选择指引导管的选择：右冠解剖指引导管主动脉根部 正常 增宽 缩小JR4,AL1,AR1JR5,AL2,AR2JR3,AL0.75开口* 正常 向前，向上 向下 牧羊鞭 水平JR,AL,ARAL,HS,MP,IMAMP,AR,JRAL,SCR,VR,VRSC,DA,ELG,HS,Champ,IMAJR,HS,AR,VR*Sizeofcurvedependsonaorticrootdiameter指引导管的选择：右冠解剖指引导管主动脉根部开口**SizeJudkins导管超选择造影Judkins导管超选择造影向下开口的RCA(SR和大号JR导管)向下开口的RCA(SR和大号JR导管)向上开口的RCA（HS和IMT导管）向上开口的RCA（HS和IMT导管）前向开口的RCA(AL和JR5导管)前向开口的RCA(AL和JR5导管)Amplatz造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管造影体位选择：充分暴露病变常规体位： RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal特殊体位：常规体位的“变异”造影体位选择：充分暴露病变常规体位：左冠：右前斜加头位左冠：右前斜加头位后前位:左冠后前位:左冠右前斜位加头位:左冠右前斜位加头位:左冠左前斜位加头位:

左冠左前斜位加头位:左冠左前斜位加足位:左冠左前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠右前斜位加足位:左冠左冠：左侧位左冠：左侧位右冠左前斜位似字母“C”右冠左前斜位似字母“C”右冠右前斜位似字母“L”右冠右前斜位似字母“L”LeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryLeftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryDominantleftcoronaryarteryRightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Rightcoronaryartery（RCA）Howtodefineleftcoronaryartery

payattentiontoseptalbranches:

RAOviewofLCA LADrunshorizontallyontheupperborderofheart.LCXrunsverticallytoLAD.LADmayoverlapwithD.Findingouttheseptalbranchesmayhelp LAOviewofLCA LADrunsfromthetopmiddletothebottom.LCXisontherightsideandrunshorizontallyandfinallytakeitscoursedown.HowtodefineleftcoronaryarLADOMOM1orRamus?

LCXSeptalLADOMOM1orRamus?LCXSeptalLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADDiagonalLMSeptalRamusLCXOMLADLMLCXOMLADLMLADDiagOMLCXLADDiagOMLCXLMLAD?LMLAD?RCAPLVPDARCAPLVPDARCAPDAAMPLVRCAPDAAMPLVRCAPDAPLVAMRCAPDAPLVAMSuggestedangulationforcoronaryangiogram4.25ºLAO,30ºCa5.15ºRAO,20ºCa6.20ºLAO,30ºCr1.30ºLAO2.30ºRAO3.30ºLAO,30ºCr7.15ºRAO,20ºCa8.10ºRAO,40ºCr9.10ºRAO,40ºCrSuggestedangulationforcoron冠脉造影中的常见问题原因及对策左冠：导管不能进入 原因：升主动脉过宽，导管够不着 主动脉过迂曲，操作性差 在升主动脉夹层的假腔内 对策：换大号造影导管（如Jndkin’sL5，AL2等），逆钟向进换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔右冠：找不着 原因：开口异常（高位、前位、左窦内开口） 对策：非选择性造影，或AL1-2逐一寻找冠脉