人民医院医疗技术临床应用及手术分级管理制度专项检查整改方案

高邮市第三人民医院医疗技术临床应用及手术分级管理专项检查情况整改方案为加强医疗机构日常监督管理床应用及手术分级管理工作，我院手术科室认真学习贯彻部省市三级工作要求及《手术分级管理制度（2010版》等相关规章制度，强化内部风险管控，加强内涵质量建设，提高医疗技术水平，保障医疗服务质量和医疗安全，我院特制订如下方案：一、建立健全医疗技术管理组织及相关规章制度结合我院实际情况医教科拟定人民医院手术分级管理制度《高邮市第三人民医院手术审批制度、《高邮市第三人民医院院内外会诊制度》等相关规章制度，同时根据规范要求对不同职称资格的医生进行手术授权，对三级及特殊手术患者严格履行手术审批制度，对需请上级医院专家会诊的病例进行申报、审批及登记，尽可能将医疗风险降至最低。二、学习相关法律法规及规章制度加强院内文件书写质量及内涵，提高医护人员思想认识，更好的为广大患者服务，我院特组织全院手术科室人员认真学习《手术分级管理制度《病例书写方案《执业医师法《侵权责任法等法律法规及规则制度，并进行考核。三、加强检查力度由医教科牵头护理部信息科配合并成立检查小组具体见附表)定期不定期到病案室随机抽查手术病例对未进行手术审批医师进行通报批评及经济处罚，严重者停止其手术权，杜绝越级及超范围手术；对上级专家来院会诊未进行申报、审批及登记医师，给予通报批评及经济处罚；对外出会诊医师未到医教科备案者，进行通报批评及经济处罚，严重者停止其外出会诊权。四、积极进行二类医疗技术及四类手术申报我院积极响应上级领导部门的号召，及时对我院能开展的二类医疗技术及四类手术进行申报。高邮市第三人民医院2012年6月4日高邮市第三人民医院文件邮三卫［2012］第18号——————★—关于成立“医疗技术及手术分级管理检查小组”的决定各科组：为加强医疗机构日常监督管理规范医疗机构医疗技术临床应用及手术分级管理工作根据上级主管部门的相关工作要求我院特成立“医疗技术及手术分级管理检查小组，具体如下：组长：柏林宏副组长：陈业祥、环球、陈荣伟成员：王桂武、沈俊、王海家、赵书金、姚恩东、朱林松、陈秀红、蒋建牛高邮第人医院2012年6月4日高邮市第三人民医院手术分级管理制度为加强本院手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法，结合本院实际情况，特制定如下规定：一、手术分级根据手术的风险性复杂性和技术难易程度不同手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术：（一一级手术风险较低过程简单技术难度低的普通手术。术。的。手。二、手术医师分级手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。（二）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师三、各级医师手术权限（具体见下表）根据“医师服从医疗机的原则医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。掌。级。导。师。导。，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。级。四、手术审批管理(一)常规手术审批1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单。2二级手术由科主任审批高年资主治医师以上人员签《手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单，报医教科备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单，报医教科备案。(二)特殊手术审批1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象及；（2）各种原因导致毁容或致残的；（3）涉及法律能；（4）同一病人24小时内需再次手术的；（5）高风险手术；（6）邀请外院医师参加手术者的；（7）人体器官移植手术；（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。2、特殊手术须织内讨，写《术审申单主医。3（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急院毕24小时内补办手续。4（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单，经科主任签署意见，报医教科审核、院领导审批并报登记机关备案后由高年资副主任医师以上人员签《手术通知单。5（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。业。》有关规定执行。机不。电、《手术通知单，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。高邮市第三人民医院医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医教科批外会。2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医教科发出书面会诊函。内容包括：拟会诊患者病历可排可政。3、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2、记教、。4、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终障会诊质量和安全时具。5、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相各政。6、会诊补助：医院给予会诊医师100—200元助。7、未尽事宜参考卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。高邮市第三人民医院医师邀请外院专家会诊管理制度1象A。B。2序A其会关。B。C、经。D、会。E份印入件备。3教后录往。高邮市第三人民医院现开展的手术目录外科 骨伤科膀胱Ca等离子电切术 半髋置换术前列腺等离子电切术 股骨头置换术

妇产科子宫内膜Ca根治术食道Ca根治性手术 全髋置换术贲门Ca根治性手术胃Ca根治性手术直肠Ca根治性手术阴茎Ca根治性手术肝修补术 椎间盘切除术小肠修补术 股骨粗隆骨折切开内固定术肾切除术 胫腓骨骨折切开内固定术脾切除术 髌骨骨折切开内固定术

阴式子宫切除术腹腔镜子宫切除术子宫切除术腹腔镜附件切除术三腹腔镜肾囊肿切除术类甲状腺腺瘤切除术

内外踝骨折切开内固定术肱骨骨折切开内固定术

乳房Ca根治术，单侧腹腔镜精索静脉高位结扎术腹腔镜胆囊切除术胆囊切除胆总管切开取石术

尺桡骨骨折切开内固定术股骨颈骨折内固定术脊柱压缩性骨折切开内固定术输尿管成形术膀胱颈成形术肠切除术腹股沟管疝修补术

距骨骨折切开内固定术跟骨骨折切开内固定术掌骨骨折切开内固定术指骨骨折切开内固定术锁骨骨折切开内固定术肩锁关节脱位切开内固定术颅内血肿清除术颅骨修补术

附件切除术子宫次全切除术睾丸切除术肾囊肿切除术精索静脉高位结扎术膀胱镜下碎石术膀胱部分切除术胆囊切除术输尿管切开取石术肠系膜修补术乙状结肠造瘘术 内固定解除术 无痛人流术阑尾切除术 尿道内阜术大隐静脉切除术 输卵管结扎术混合痔肛瘘切除术膀胱镜检查膀胱造瘘高邮市第三人民医院手术资质统计表科别

参加工作时间

技术职称

医师年资 开展手术类别柏林宏 本科 86.08 正高 四类、三类、二类、一类陈业祥 本 92.08 副高 高年资四类（部分）、三类、二类、一类峰 本科 03.08 低年资 二类、一类王海家 本科 97.08 主治 高年资 三类、二类、一类外科葛晓伟 本 01.08 低年资 二类、一类孟宏春 大专 05.08 高年资陈昌贵 本 97.08 主治 高年资

三类、二类、一类三类、二类、一类献 本科 98.09 主治 高年资 三类、二类、一类秦明新 大 84.08 主治 高年资 三类、二类、一类骨 球 本 86.08 低年资 三类、二类、一类姚恩东 本 84.08朱林 本 91.08孙卫民 中 85.09赵应春 本 91.08管文峰 大 89.08叶兆贵 大 86.1刘定波 大 89.06

低年资四类（部分）、三类、二类、一类 低年资 三类、二类、一类 高年资 三类、二类、一类 低年资 三类、二类、一类 高年资 三类、二类、一类主治 高年资 三类、二类、一类 高年资 三类、二类、一类华 中专 65.09 副 高年资四类（部分）、三类、二类、一类痔妇

华峰 大 92.08 高年资沐小华 大 96.08 高年资

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