品管圈在给药错误中质量管理-课件

品管圈在给药错误质控管理的应用

—降低给药错误的发生率

1编辑版ppt品管圈在给药错误质控管理的应用

品管圈活动背景我院品管圈项目管理活动背景《2015年度广东省护理管理干部培训班》中由北京大学深圳医院护理部主任丁小容

的讲座《品管圈理论与实践》，她们开展一千多个主题项目，在临床护理管理中积累了丰富的经验，活动效果显著是省护理管理委员会重点推出关于护理质量管理的项目护理部5月份组织培训品管圈项目管理论基础，7月份正式启动品管圈项目管理活动2编辑版ppt品管圈活动背景我院品管圈项目管理活动背景2编辑版ppt确定品管圈成员---2015年8月启动姓名性别年龄学历职称年资职务圈会任务潘*育女38本科副主任护师20圈长主持吴*英女39大专主管护师17圈员

丘*女34本科护理师15圈员记录许*娟女37本科护理师15圈员

张*妱女32大专护理师14圈员

丘*丽女27大专护理师8圈员

毛*风女21中专护士2圈员拍摄备注：自愿报名，积极参与圈内活动3编辑版ppt2023/8/4确定品管圈成员---2015年8月启动姓名性别年龄学历圈名选定三内科品管圈圈名投选结果圈名天使圈连心圈种子圈点点圈晨曦圈

4

1

2

备注：1.在圈名下划勾，也可在空格内另设

2.根据投票选定结果确定圈名：天使圈

4编辑版ppt圈名选定三内科品管圈圈名投选结果圈名天使圈连心圈种子圈点点圈确定圈徽天使圈天使圈圈徽的组成与涵义:白色的护士帽：洁白的护士帽象征着天使般的护士带给病人关心、关怀与呵护。飞翔的翅膀：代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐及安宁的护患关系；代表了白衣天使的翅膀，寓意着不断提升的护理品质。5编辑版ppt确定圈徽天使圈天使圈圈徽的组成与涵义:5编辑版ppt制定天使圈会议制度主题明确，每次主题1～2个。圈会每1～2周开1次，时间30～60分钟提前2～3天通知召开圈会,各圈员根据会议主题做好会前准备圈员积极参加、出勤率90～100%，明确主题踊跃发言圈会围绕主题,集思广益,要有较强的创造力和分析力，要有幽默感,会中不评价主持人要把构思写在白板上，字体清晰，以启发其它人的联想圈会要有图文记录,保存原始资料会后讨论评价,以量求质交待下阶段任务及下一次的会议主题内容;,会后各圈员积极完成所担当的任务6编辑版ppt制定天使圈会议制度主题明确，每次主题1～2个。6编辑版ppt天使圈的会议7编辑版ppt2023/8/4天使圈的会议7编辑版ppt2023/7/26确定品管圈活动主题8编辑版ppt2023/8/4确定品管圈活动主题8编辑版ppt2023/7/26确定品管圈活动主题天使圈主题确定结果：根据圈员评分统计平均值主要评价项目上级政策重要性迫切性圈能力总平均分顺序选定降低抽血错误率

3.2

3.54.3

4.7

15.7

3

降低给药错误率3.7

554.7

18.4

1

★提高护理满意度3.2

3.8

4.2

4.7

15.9

2

提高补液穿刺成功率

33

3.84.7

14.5

4

提高动脉采血成功率

33.3

3.2

4.3

13.8

5

评价法分数重要性迫切性圈能力上级政策1不重要次迫切无法胜任无相关3重要迫切尚能胜任相关5极重要极迫切能胜任极相关圈能力%=4.7/5*100%=94%9编辑版ppt确定品管圈活动主题天使圈主题确定结果：主要评价项目上级政策重选定给药错误的主题背景---与护理部目标一致10编辑版ppt选定给药错误的主题背景---与护理部目标一致10编辑版ppt拟定降低给药错误发生率活动计划11编辑版ppt拟定降低给药错误发生率活动计划11编辑版ppt给药错误现状调查给药错误现状调查表给药环节发生时间床号姓名错误内容是否已发生给药错误已发生给药错误的后果错误原因发现人电脑班护士校对转抄医嘱

转抄静脉给药医嘱给药疗班护士摆药配药核对签名

分各组责任护士床边双人核对执行皮下注射、肌肉注射、静脉给药

电脑班护士核对发晚上的口服药

N班护士核对发次日早上的口服药

药疗班护士核对发次日中午的口服药

12编辑版ppt给药错误现状调查给药错误现状调查表给药环节发生时间床号姓名错给药错误现状调查资料13编辑版ppt2023/8/4给药错误现状调查资料13编辑版ppt2023/7/26给药错误现状调查汇总及原因分析给药环节发生例次错误内容是否已发生给药错误已发生给药错误的后果错误原因电脑医嘱处理环节41.临时医嘱注射胰岛素转抄不及时漏执行医嘱胰岛素控制不理想1.电脑医嘱核对不认真2.临时医嘱针剂转抄床号错误2例否护士及时发现2.环境干扰太大3.临时医嘱针剂转抄姓名错误否护士及时发现3.电脑系统缺陷药疗班贴瓶摆药配药环节61.贴瓶签液体错误4例（液体种类及剂量）否

贴瓶签时核对不认真2.PN班出院病人的液体未取消，当天同一床号有新入院，次日原出院病人液体挂瓶时发现否

工作职责落实不到位：电脑班办理出院未取消次日的针剂；P2班未核对（或不认真）贴瓶单核输液卡3.摆药错误否

两种药物包装相似；药疗班摆药未认真核对责任护士床边执行医嘱环节31.接错瓶发生护士及时发现，无不良反应未认真核对姓名、床号及药名2.挂瓶错误发生护士及时发现，未输注核对制度落实不到位3.出院患者长嘱胰岛素牌未及时取消，相同床号新入院患者注射胰岛素发生监测血糖无低血糖发生办理出院的电脑护士工作落实不到位；执行医嘱护士核对制度落实不到位口服药给药环节51.前一天PN班急用的心痛定次日重复执行发生护士及时发现未服药当PN班发了科室备用药，电脑医嘱次日发药，未交好班，次日电脑办护士重复发药2.发口服药前核对药物，发药时核对了患者姓名，但未核对药袋发生护士及时发现未服药核对不到位3.漏发三餐前的口服药发生

工作责任心不足4.早上的口服药发到中午的口服药发生

核对不仔细：未核对用药时间5.患者转床药托床号未更改发错药发生护士及时发现未服药岗位职责落实不到位合计18

备注：附原始调查资料：1.凡是具有给药错误发生安全隐患的对象均纳入现状调查资料；

2.给药错误的现状资料收集时间2015.08.15-2015.09.30

14编辑版ppt给药错误现状调查汇总及原因分析给药环节发生例次错误内容是否已现状给药错误发生原因归类的数据统计分析原因查对制度落实不到位护士责任心不强环境干扰电脑系统缺陷例次11511百分比%61.1127.785.565.56累计百分比%61.1188.8994.45100从统计数据看，给药查对制度落实不到位、责任心不强占88.89%，根据二八定律，将这两项作为本期活动的改善重点15编辑版ppt2023/8/4现状给药错误发生原因归类的数据统计分析原因查对制度落实不到位给药错误原因鱼骨头分析图低年资护士风险意识不足操作过程未做好解释工作

审核患者身份方法欠准确查对制度落实不到位未严格执行身份识别制度病区患者周转快，病床紧张频发转床电脑班处理医嘱受到干扰太多制度人员环境流程护士因素未严格执行三查七对护士责任心不强管理不到位给药错误原因鱼骨图处理问题能力差更换液体患者配合度不足

违反操作规程，更换液体未核对及签署输液卡查对制度落实意识欠佳护理人力不足受外界干扰因素16编辑版ppt给药错误原因鱼骨头分析图低年资护士风险意识不足操作过程未做好目标设定目标1：降低因核对制度落实不到位而发生给药错误的目标值目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈能力）=11-（11*61.11%*94%）≈517编辑版ppt2023/8/4目标设定目标1：降低因核对制度落实不到位而发生给药错误的目目标设定目标2：降低因责任心不强而发生给药错误的目标值目标值=现状值-（现状值*累计百分比*圈能力）=5-（5*88.89%*94%）≈1

18编辑版ppt2023/8/4目标设定目标2：降低因责任心不强而发生给药错误的目标值1对策拟定与实施对策一：提高给药查对制度的执行力主要因：1.护士查对制度落实的意识欠佳2.护理人力不足3.受干扰因素的影响问题点：未能严格执行查对制度对策内容:改善对象:全体护士实施步骤：1.组织全员培训《医嘱执行制度》、《医嘱查对制度》、《服药、注射、输液查对制度》，规范各给药环节的核对流程；圈员实施督导检查，增强护士落实给药查对制度的执行意识2.弹性排班：每周周一病人出入院率高及每天9：00-11：00工作量高峰期的工作人员调配3.电脑班校对医嘱、药疗班贴瓶摆药配药及责任护士执行服药注射输液医嘱时刻保持清醒头脑避免外界因素干扰。对策实施:负责人:潘培育及全体护士实施期间:2015年11月实施地点：三内科办公室治疗室及病房对策处置：达目标列入标准；未达目标再对策对策效果：执行情况：全体护士培训出勤率100%改善效果：查对制度落实意识提高19编辑版ppt2023/8/4对策拟定与实施对策一：提高给药查对制度的执行力主要因：问题点对策拟定与实施对策二：护士责任心不强主要因：1.护士工作职责落实不到位问题点:工作责任心不足对策内容:改善对象:全体护士实施步骤:1.组织全员培训《护士岗位工作职责》2.圈员实施督导检查，及时发现给药错误的安全隐患，提高护士工作职责的落实及增强护士工作责任心。3.制定《合理化的各班工作职责》对策实施:负责人:吴红英及全体护士实施期间:2015年11月实施地点：办公室、病房对策处置：达目标列入标准；未达目标再对策对策效果：执行情况：全体护士培训出勤率100%，完善《合理化的各班工作职责》改善效果：提高了护士工作职责的落实及增强护士工作责任心20编辑版ppt2023/8/4对策拟定与实施对策二：护士责任心不强主要因：1.护士工作职责效果确认给药错误改善后调查汇总及原因分析给药环节发生例次错误内容是否已发生给药错误已发生给药错误的后果错误原因电脑医嘱处理环节21.N班胃复安重复配药否

1.N班医嘱未能及时电脑校对执行，电脑班护士未认真核对医生开具医嘱时间2.N班颅痛定重复配药否

药疗班贴瓶摆药配药环节21.贴瓶错误否

核对不到位2.出院病人的液体未取消，次日配药否

工作职责落实不到位：电脑班办理出院未取消次日的针剂；P2班未核对（或不认真）贴瓶单核输液卡责任护士执行医嘱0口服药给药环节

21.早上发到中午的口服药发生护士及时发现未服药核对不到位2.漏发三餐前的口服药发生

工作责任心不足合计6

备注：附原始调查资料：资料汇总2016.1.-2016.1给药错误发生原因数据分析原因查对制度落实不到位护士责任心不强总数例次426百分比%66.6733.33累计百分比%66.67100.0021编辑版ppt效果确认给药错误改善后调查汇总及原因分析给药环节发生例次错误有形成果----效果显著改善前后给药错误发生次数原因改善前改善后查对制度落实不到位114护士责任心不强5222编辑版ppt有形成果----效果显著改善前后给药错误发生次数原因改善前改无形成果---成就感、自我价值感提升编号评价项目改善前改善后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题的能力121.72842.3↑2责任心121.7304.32.6↑3沟通协调142324.62.6↑4团队凝聚力152.1334.72.6↑5积极性111.6334.73.1↑注：圈员共7人，最高5分，最低1分，总分35分

23编辑版ppt无形成果---成就感、自我价值感提升编号评价项目改善前改善后检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定提高对护士执行查对制度的力度，增强护士工作责任心确保用药安全，杜绝护理差错发生需要持之以恒，抓好护理质量安全活动计划拟定各成员自主选择，分工明确把制定任务计划的能力应用到实践中现状把握制作表格，收集数据需要不断加强学习培训各种统计表的使用目标设定设定目标与护理部保持一致，可操作性强检视自我期望和能力，向更高目标挑战解析分析整个操作过程，逐个找出问题加强各圈员对品管圈手法的运用对策拟定圈员开拓思维，对策针对性强拟定过程凸显某个圈能力不足效果确认全体护士核对意识强，制度执行力提高持之以恒标准化设定标准化操作流程，规范学习方案逐步完善各环节具体的规范化流程圈会运作情形各圈员积极性高，分工合作，团队凝聚力增强充分调动圈员积极性参与项目管理24编辑版ppt检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定提高对护士执标准化----各环节的给药查对流程1.严格执行《医嘱执行制度》、《医嘱查对制度》、《服药、注射、输液查对制度》2.认真履行《护士岗位职责》，加强工作责任心。医生电脑