急性缺血性脑卒中患者的机械通气

急性缺血性脑卒中患者的机械通气1.脑-肺之间存在相互作用，脑损伤患者容易出现肺损伤，肺损伤可也脑损伤；2.卒中后患者免疫系统变化，机体可更容易出现感染性并发症；3.卒中患者会出现吞咽功能异常响预（插管；4.对于卒中来说需要维持正常的氧合和二氧化碳水平如果不存在低氧（SPO2＜94%，可不予氧疗；5.的挽救性治疗措施，不推荐常规；6.在使用PEP的时候需要保证MAP恒定同时尽量避免高PEEP（＜8cmH20；7.拔管需要考虑呼吸系统要考虑神经系统GCS79分是拔管失败险因素；8.机械通气一周后需要再评估如果失败或存在拔管会，可考虑气管切开。缺血性脑卒中要综合的治疗方案机械通气就是重要的治且他们可合并呼吸系统或问题。有研究表明1.卒中会引起免疫抑2卒中可通过脑-肺交互作用引起肺部炎症和肺损伤卒中可减少肺泡巨噬细胞吞噬功能从而使得患者更容易出现感染。腔加了患者的病死率。近年来越来越多的急性血性脑患者接受了气管治疗，但对于这部分患者应该如何进气目前仍无定论目前**气量通气策略使用很广泛，但近来保护性肺通气策略（Vt=6-8ml/kg，呼气末气道正压、挽救性肺复张）比例增高。本文针对急性缺血性脑卒中患通气策略出一些论。本文叙述内容不包括脑外伤、常的患者。（acuteischaemictrokeAI的80%，随后的是脑内出血、脑室内出血、静脉窦血栓形成、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血。卒中区域很大程度上决定了患者是否需要机械通气。影响意识（丘脑缘脑干网状结构吞咽功（皮层呼吸功能区域、桥脑、延髓、呼吸功能（延髓脑干连接区域）的脑组织损伤会增加呼吸衰竭风险。急性缺血性脑卒中患者可因各种原因出现呼吸衰竭、A（脉血栓脱落而卒中性（stroke-associatedpneumonia独立危险因素机械通气是治疗呼吸衰竭的重要措施适宜的机械通气模式有可能会改善预后。动物实验表明缺血性脑损伤会引起呼吸节律异常并可以引起肺水肿和肺部炎症反应降低肺部巨噬的吞噬功能而且这种病理变化在脑缺血的4小时之内就会出现。脑损伤后的肺损伤可以用“二重打击”型来解释1.茶酚胺增受损（包括机械性和非机械性，如出现机械通气相关的肺损伤。在此情况下，任何继发性打击，都损伤加重。同时ARDS等肺损伤也重脑损伤动物实验表明由肺部注（急性肺损伤引起的低氧血症和吸入度降低引起的低氧血症，提示肺损伤引起脑损伤是和氧饱和度无关的。肺可以通过神经-炎症介质和脑进行关联，引起一系列，相互加重各自的损伤。时间的机械通气呼吸机相关肺损伤ARD水肿等概率。和肺之间存在交互作用。卒中后的免疫变化急性缺血性脑卒中可以引起局免疫反应影响固有疫系统和获得性免疫系统。脑卒中后血脑屏障破坏（blood-brainbarrier(BBB，会使局降低了整个循环中的免疫细胞水平使得机体更容易获得感研究表能少卒中后患者的这种免疫功能变化使得机体更容易出现肺部感染。肺染引起呼吸衰竭后，需赖呼吸机治疗。卒中相关肺炎卒中相关性肺炎的发生率在3.9-56.%之间而且在ICU病房中，肺炎发例更高。吸入性肺炎是卒中患者最常见吸衰竭原因意识障碍吞咽还可以通过免疫反应等诸多机制引起肺部炎症研究表明吞咽困难、卒中诱导的免疫抑制是卒中相的独立危险因素一旦出现脑锻炼有注意减少关性肺炎的发生率急性期抗生素的使否预防卒中相关性肺炎是个未知数。卒中相关性肺炎卒中患者神经功能损伤可导致吞咽困难吞咽困难的患者如果会引起吞能障碍。研究表卒中患者如果吞测试失败那么他拔管也会失败。参数是普通患者拔管参照标准而卒中患者的吞咽功能也是重要的参数。有研究显示，普通患者拔管后吞咽功能障碍发生率在12-69%之间，神经损伤患者这一比例可高达9%。吞咽功能最佳检查方法是电子喉镜已经有研究表明电子纤维镜技术可以诊后的吞咽功能障碍而且发现拔管后的功能障碍比例可达5%而误吸概率为5%中50%的误吸是无症状的。机械通气策略卒中患者氧饱和度低于90%中患者氧供非常重要但氧过多会产生自由基收缩血管引损伤。的吸氧治疗是必须的不推荐对氧合正常的患防性吸氧，也就是说，如果患者氧饱和度低于94%谨。卒中患者有可能出现梗阻性睡停从而出现低氧对于这一部分患者需要监测睡眠等况可以使用气道正压通气来避免低氧（auto-continuouspoitiveairwaypressue。2018年AHA/ASA指南指出，对于意识障碍、延髓功能障碍的患氧合并空气，否则不建议使压氧。神经损者可因以下问题需要插管GCS＜9气道自洁能力下降、呼吸暂停、窒息、常规吸氧无法纠正的低氧、吞咽异常、癫痫、镇静镇疗抑制呼吸、颅管理。如GCS（GlasgowComaScoreGCS)＜9脉供血区塞面积＞2/3。对于卒者来说插管过程中必须要避免低氧血（低氧会加重脑损伤，脑损伤继发性损伤会加重脑水肿，从而使颅内压增加。在插管之前需要有3min的氧储备，可以使用无创气道正压通气或高在60-70L/min高流量或鼻导管（15L/min）进行吸氧。预充氧理想状态是维持饱和度100%。一旦插管完成，就需要下调吸入氧浓度，使得氧饱和度≥95%即可（避免低于94。对于脑损伤患者来说必须要避免低氧血症同时需要维持二氧化碳在正常范围二氧化碳和脑血流密切相关过度通气可以收缩脑也会加剧脑损伤。机械通气患者可以使用潮气量和呼吸频率来控制二氧化碳分压，但这两个参数的最优设置尚无卒中患者常常会大潮气量通且会增加颅内压。对于危重病人来说，保护性肺通气策略（小潮气量Vt=6mlkg，足够的呼气末气道正压平台压＜30cmH20可以降低10的病死率。但保护性肺通气关研究往往排除的患者果对损伤患者使用保护性肺通气策略者可因允许性高血症而颅内压升高。肺复张时候使用的高气道压也会增加颅内压。有研究发现，T≤7gflPBW，PEEP6–8cmH2O）能减少机械通气天数、降低病死率。此外，高驱动压也会增加ARDS风险，要避免驱动压＞15cmH。依据目前的认知我们建议脑损伤患者平台压在18-25cm2o尽量减少呼吸频率来避免呼吸做功。使用PEEP可以改善氧合，但PEEP有可能会增加颅内压。Mascia于PEP使用后PaCO2无变化的脑损伤患者来说PEEP不会增加颅内压；于PEEP使用后PaCO2升高的患者来说ICP会升高动物实验表明EP在25cmH2o的时候IP、P致MAP但这可能是因为脑损伤之后患者我调节功能丧失随后MAP降低引起了脑血流的降低Gergiais的研究发现于急性患者来说如果MAP能够维持良好便是PEEP调整到12mmHg也是很安全的。PEEP的可在以下情况下安全使用：1.血流动力学稳定，不影响MAP2.PEEP＜ICP从而不会影响颅内静脉回流3PEEP使用没有加重呼吸做功。肺复（recruitmentmanoeuvrsRMs能够改善肺部气体交换，改善呼吸情况但肺复张也会流回流障碍从而导致颅内压升高。Bein等的研究发现，肺复张会降低MAP加ICP低脑灌注压，研究中也有相反的发现们建议：当给予PEEP的时候，必须要监测ICP和MAP，并维持适宜的MA（编者的话：可以维持较高的M，随后开始肺复张操作，避免P降低引起P降低。俯卧位是极佳的肺复张策略但对于脑卒中患者来说俯卧位需要谨慎实施，增加IC压加IP。Nekludov等的研究发现，俯卧位可以改善患者氧合，但会增加ICP。Thelandersson研究发现，3天疗程的俯卧位能够改善氧合，但并不加ICP。一步的研究来论证但对于难治性低氧血症患者来说使用俯卧位来进行挽救性治疗在俯卧位的时候可以使用多模态来监测神经功能，比如IP、脑氧等。我们建议:在氧合指数＜10的时候，可以使用俯卧位通气来进行挽救性治疗。神经损伤的患通气时间要较其他患者长而长时间的机械通气会使并发症增加神经损伤患者拔管失败率更高再插管概率为20-40%。拔管过早、拔管过迟都可以加重患者损伤程度。遗憾的是，目前没有预测拔管成功与否的指标。GCS7-9分是拔管失败的危险因泌物情况、吞咽功能。目光追逐、上气道反射良好、年轻、液体负平衡、咳嗽能力良好等提示拔管成功概率较大。收入到ICU的脑卒中患者45%切开的概率只有10-15%气管切开的优势有减少口咽部损伤口腔护理更容易、护更简单、患者舒适性增加。脑卒中等提示气管切开需求可能