基层中医药适宜技术培训

基层中医药适宜技术培训第1页，课件共120页，创作于2023年2月掌握内容肺系病心系病脑系病肾系病感冒咳嗽哮证喘证心悸胸痹不寐头痛眩晕中风水肿淋证外感内伤脏腑风寒暑湿燥火气血阴阳寒热虚实第2页，课件共120页，创作于2023年2月【概说】

由于感受触冒风邪（广义），邪气袭表，引起肺卫功能失调，以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛，恶寒，发热，全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。

一、概念：感冒第3页，课件共120页，创作于2023年2月1.感冒的发病在外感病中占首位，是最常见的一种。

2.一年四季均可发病，以冬、春季节为多。

3.轻、重有别。轻者（普通病毒）自愈，重者如时行感冒（特殊病毒或合并感染），甚者导致死亡，须积极防治。

4．是诱发和加重许多疾病的因素。本病与咳嗽`心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。对小儿、老年体弱者威胁最大。

特点第4页，课件共120页，创作于2023年2月三、范围以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者。

第5页，课件共120页，创作于2023年2月风与寒合风寒证夏秋之交暑湿当令风暑夹湿证秋季气候干燥风燥证风与热合风热证恶寒重，舌淡恶热重，舌尖红纳呆便溏，舌苔腻口咽干痛，咽痛气虚阴虚三拗汤加减桑菊银翘三仁汤桑杏汤桑杏六君汤沙麦六君汤第6页，课件共120页，创作于2023年2月★普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；★少有传变；★在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。★时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；★可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；★具有广泛的传染、流行性。2.普通感冒与时行感冒的区别：(从流行情况、全身中毒情况、传变情况等三方面判断)第7页，课件共120页，创作于2023年2月咳嗽与咳痰保护性反射动作病理现象

第8页，课件共120页，创作于2023年2月因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上，美国有2400万咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查咳嗽的流行病学调查第9页，课件共120页，创作于2023年2月按时间分类：急性、亚急性、慢性咳嗽

（新知识补充）咳嗽的分类《咳嗽诊断与治疗指南》急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周第10页，课件共120页，创作于2023年2月咳嗽的分类--急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘第11页，课件共120页，创作于2023年2月咳嗽的分类--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎等第12页，课件共120页，创作于2023年2月感冒后咳嗽治疗常为自限性，能自行缓解抗菌药物治疗无效对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第1代抗组胺药等对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如10～20mg/d泼尼松治疗3～7d中药第13页，课件共120页，创作于2023年2月慢性咳嗽的定义①咳嗽症状持续＞8周②咳嗽为现有主要症状③无咯血④有/无痰⑤胸部放射影象正常⑥无反复呼吸道感染疾病史第14页，课件共120页，创作于2023年2月慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

以上占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%第15页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色1根据昆明的气候特点，导师对昆明地区感冒后咳嗽的特点及病因病机的认识。 昆明日温差大，气候干燥，喜食辛辣香燥。感冒后咳嗽特点，通常表现为咳嗽初起仍有外感表证，头痛，鼻塞，咽痛，畏寒、发热。继而迅速出现咳嗽剧烈，痰少淡黄粘、难咯，伴咽干、咽痒，口干、口苦，大便干结难解，再往前发展则以干咳、无痰或少痰为主，此阶段持续时间较长，且病情反复加重，迁延不愈。陆家龙导师认为本病总的病因病机为素体阴虚燥热，外邪入侵，加之广谱抗生菌素及随处可得的清热中成药的广泛应用，使得邪气未除，又气阴两伤，而导致正虚邪实胶着难解，咳嗽持久不愈，成为本病困扰医者的一个难题。

第16页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

2导师三阶段辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽法则，功效显著。 2.1表邪未解，咽喉不利 本阶段表现为感冒后仍有头痛，发热微恶寒，鼻塞流稠涕，但咳嗽明显，痰多黄稠，咽痛，舌尖边红，苔薄黄，脉浮数。辨证为表邪未解，咽喉不利。治予解表清热，利咽止咳，方选桑菊银翘散合方。方中桑叶、菊花、薄荷、淡豆豉疏风解表，银花、连翘清热利咽，芦根养阴而不碍湿，苡仁、冬瓜仁、京半夏、陈皮润肺化痰，茯苓、炒谷麦芽健脾益气，麦冬养阴润燥。导师强调此阶段解表驱风时应注意切忌药过寒凉、过辛热发散，以防伤阴化燥，而“闭门留寇”。第17页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

2.2表邪渐解，余热未清、咽喉不利。 本阶段已无发热、畏寒、流涕等症，症见咳嗽可轻可重，痰黄粘难咯，伴咽干、咽痒、咽痛，大便干结难解。舌红，苔薄黄，脉细数。辨证为表证已解，余热未清，肺津受灼，治疗以清热化痰，养阴润燥。方选桑杏汤加减。方中霜桑叶，辛凉疏导外邪，且有润肺之功；杏仁，宣利肺气，润燥止咳；贝母，清热化痰；栀子皮，清胸膈之热；梨皮、沙参既能养肺阴，又能清肺热，肺热阴虚者最为适宜，养阴润肺。本方应注意淡豆豉的使用，仍时有发热者可少量用之，因淡豆豉为麻黄炙过，性辛温，有发散表邪之力，可加强桑叶疏导外邪的作用，但无发热则不宜使用。全方共凑清热润燥，止咳生津，所谓辛凉甘润法，意在轻宣润燥，凉润肺金，可使燥热清而津液复，咳嗽诸症自除。导师强调此阶段因邪气已轻浅，故清热润燥程度如何掌握甚为重要，诸药用量宜轻，且应根据病情的进退程度随时加减用药，以防清热而不伤阴，养阴而不敛邪。饮食宜忌辛辣香燥、烟酒之品。

第18页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

2.3气阴两虚，燥邪不尽。 本阶段症见持续时间较长或甚至无限期反复难愈的干咳久咳、无痰或少痰粘难咯，伴见口咽干燥，咽喉作痒，痒则咳嗽不止，两胁作痛，痰少而粘，大便干结难解，甚则咳至气促、心悸、乏力、汗出。舌红少津，苔薄白或淡黄，脉细稍数。导师认为此多为素体脾胃虚弱，肺胃相关，痰湿内生伏于肺，从而影响肺之宣肃，卫阳之敷布，而无力抗邪，又加之外感后多方就医不得法而久咳迁延日久，久咳伤肺，耗气伤阴化燥，导致肺之气阴两虚，肃降失司，肺胃气逆，肝气亦郁所致。此期应以益气生津、养阴润肺为基本治法。方用沙参麦冬汤加减，方中重用麦冬为君药，甘寒清润，入肺胃两经，养阴生津，滋液润燥，以清虚热；沙参益气养胃之阴，以达中气自盛而津液上归于肺而痰湿自消，京半夏降逆下气，化其痰湿，三者相伍，滋而不腻，相反相成；加以炒谷麦芽共用之，可使脾胃自健，痰气内消，阴液得复，虚热自清，病即告愈。本方为“凡有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺之母气也……子有母依，虽重可治”也。导师指出本阶段要强调的是清肃之脏需要润养，不可再大量使用清热药。本方可加百合坚持服用，甚可预防复发。第19页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

3立法组方切中病机，用药因人、随证灵活加减 病机，是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。《素问•至真要大论》明确指出了“审查病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”。导师分阶段辨证治疗即是抓住感冒后咳嗽的病机转变来进行治疗。并且强调感冒后咳嗽，因人而异，痰、热、燥交错难解，虚实夹杂，故应执常应变，因人而异，随证加减，才能选其能。如痰稠色黄量多可加炒芩、银花；呛咳气逆加用枳壳利气，气顺痰消热清；汗多者加浮小麦敛汗补虚。且导师强调1-2剂则应调整处方，中病即止，以平为趋。第20页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

4用药平淡显轻灵 “天下本无神奇之法，唯有平淡之方，平淡之极即为神奇”，导师每每强调肺为轻灵之脏，用药不可太偏、太重。过重则药过病所，亦克伐肺气，不唯无益反而有害，一定要平和，中医的精髓就在于阴阳平衡，生病即阴阳失衡，治疗即是通过轻微的调拨使其回归平衡，平淡用药足以显效。故导师的处方以平淡见长，遣方用药平淡轻灵，绝不弄险逞怪，哗众取宠，于平淡之中见神奇。导师治疗感冒后咳嗽喜用桑叶、芦根、杏仁等轻灵之品，绝不轻用过寒凉、过辛温、过滋腻之剂，药质轻、味薄，既不损伤正气，又能灵动气机，煎成汤剂后，药味清淡，苦味不甚，更无怪味异味，患者乐于接受。第21页，课件共120页，创作于2023年2月陆家龙导师辨证治疗昆明地区感冒后咳嗽的特色

5感冒后咳嗽每每用药从不忘顾护脾胃 脾胃为后天之本，气血生化之源，在五行中属土，土生万物，故“脾胃一病，五乱并作”，“脾胃虚弱，百病蜂起”，感冒后咳嗽多有咽痛、咽红、便秘等热邪未清表现，清热之品是为必然，故顾护脾胃就更显重要，导师每每使用炒谷麦芽、炒扁豆、茯苓等性味平和之药即为此之用。第22页，课件共120页，创作于2023年2月

导师治疗感冒后咳嗽抓住昆明日温差较大，居民易患感冒，地处高原气候干燥，加之居民喜食香辣，抽烟人群较多等地区特点。认为昆明地区感冒后咳嗽病机多为邪热不尽，化燥伤阴，又喜用寒凉之药而失治、误治，导致久咳难止。且该因人而异，痰、热、燥交错难解，虚实夹杂，故辨证治疗应分阶段而治，随证加减。早期切忌过寒过辛热之品，而予平淡之品解表清热，利咽止咳；中期以清热化痰，养阴润燥，因人施治。后期以益气生津、养阴润肺，则邪去正安。强调治疗感冒后咳嗽处方一定要平和，切忌过偏、过重。全过程均应养阴润燥、顾护脾胃。第23页，课件共120页，创作于2023年2月哮喘病

《医学正传》“哮以声响名，喘以气息言。”第24页，课件共120页，创作于2023年2月哮现代医学支气管哮喘，喘息性支气管炎及其它急性肺部过敏疾病所所的以哮喘为主要临床表现者喘喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。第25页，课件共120页，创作于2023年2月外邪侵袭

壅阻肺气聚湿生痰宿痰阻

脾失健运痰气道饮食不当痰浊内生内气道哮病

上干于肺伏挛急体虚病后气不化津

于肺气肺肾亏虚痰浊内生肺

上逆

情志失调肝气郁结脾失健运第26页，课件共120页，创作于2023年2月（一）诊断1、发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2、呈反复发作性，常因气侯突变，饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发，3、先兆症状为鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁。4、有过敏史及家族史。5、听诊：两肺可闻及哮鸣音。第27页，课件共120页，创作于2023年2月辨证论治（1）发作期：---邪实遇外邪、饮食、情志、劳倦诱发，出现鼻痒，喷嚏、咳嗽、胸闷、情绪不宁先兆症状；随之喉中哮鸣有声，呼吸急促，甚则喘息不能平卧，若能将大量粘痰吐出，痰鸣气憋随之缓解，如常人或感疲乏、纳差。风寒湿热疏风宣肺温肺散寒华盖散射干麻黄三子养亲除湿理气清热宣肺定喘汤第28页，课件共120页，创作于2023年2月（2）缓解期--正虚：无典型症状，若病久反复发作，可出现肺脾肾虚损症状。肺脾肾食少倦怠玉屏风四君子金匮肾气腰酸腿软气短、汗多第29页，课件共120页，创作于2023年2月临证备要注意寒热的转化互见。掌握虚实的错杂。虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳。对于喘脱的危重征候，尤当密切观察，及时采取应急措施。第30页，课件共120页，创作于2023年2月

心悸心悸可能是短暂的心律不稳定，也可能是心脏病的征兆。正常人若受惊吓、情绪刺激，或因天气骤变，偶尔会出现心悸的症状，但若发作的次数频繁，且时间愈来愈接近，就应尽速就医作检查及治疗。第31页，课件共120页，创作于2023年2月一、定义以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。《说文解字》释“悸”为“心动也”包括惊悸和怔忡《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。第32页，课件共120页，创作于2023年2月

心悸的原因心因性—心脏瓣膜狭窄或闭锁不全、心房中隔缺损、冠心病、心脏扩大或衰竭及心包炎等。非心因性—甲状腺机能亢进、贫血、激烈运动、气喘、忧郁症、精神官能症、药物及刺激性饮料。第33页，课件共120页，创作于2023年2月好发族群（潜在诱因）体力过耗者—工作时间过长及长期熬夜者。个性偏执者—喜怒无常、完美主义、内向封闭、忧郁多思者。体质虚弱者—营养失衡及久病失调者。第34页，课件共120页，创作于2023年2月三、范围西医相当于各种原因引起的心律失常（心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动及心功能不全、神经官能症等）第35页，课件共120页，创作于2023年2月心悸有关的脉象数脉促脉迟脉结脉代脉第36页，课件共120页，创作于2023年2月体质虚弱

气血亏虚阴阳两虚

饮食劳倦伤脾停湿化火生痰

感受外邪

风寒湿热毒内舍于心

情志所伤

突遇惊恐忧思郁怒

药物中毒用药过度毒性药物

心神不宁或心失所养心虚胆怯心脾两虚

肝肾阴亏

心阳不振

水饮凌心

血瘀气滞

痰浊阻滞邪毒犯心

心

悸

病因病机第37页，课件共120页，创作于2023年2月辨证要点分清虚实辨脏腑的虚实虚：气、血、阴、阳实：痰、饮、瘀、火

第38页，课件共120页，创作于2023年2月辩证要点

辨病辨证

功能性心律失常心胆气虚心神动摇冠心病阳虚血瘀痰瘀交阻心悸风心病风湿热邪杂至合而为痹痹阻心脉病毒性心肌炎风温干犯肺胃气阴两虚脉络瘀阻病态窦房结综合征心阳不振心搏无力慢性肺源性心脏病心肾阳虚为本水饮内停为标

第39页，课件共120页，创作于2023年2月治疗原则虚证：补益气血，调理阴阳实证：化痰、涤饮、活血化瘀第40页，课件共120页，创作于2023年2月分证论治虚证：1、心胆气虚--镇惊安志，养心安神--安神定志丸2、心脾两虚--补血养心，益气安神-归脾汤3、肝肾阴亏--滋补肝肾，养心安神-酸枣仁汤4、心阳不振--温补心阳--桂枝甘草龙骨牡蛎汤5、心陽虛脫--益气回陽--四逆加人參湯第41页，课件共120页，创作于2023年2月分证论治实证：1、水饮凌心--振奋心阳，化气利水--苓桂术甘汤2、血瘀气滞--活血化瘀，理气通络--桃仁红花煎3、痰浊阻滞--理气化痰，宁心安神--导痰汤第42页，课件共120页，创作于2023年2月中风的预兆与预防第43页，课件共120页，创作于2023年2月脑血管疾病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病。脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损害征象的脑血管性临床事件。第44页，课件共120页，创作于2023年2月脑血管病变分类根据神经功能缺失症状持续时间分：TIA、脑卒中根据病情严重程度分：大卒中、小卒中、静息性卒中根据病理分：缺血性卒中（脑梗死含血栓形成性脑梗死和脑栓塞）、出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）第45页，课件共120页，创作于2023年2月CVD发病率100~300/10万,患病率500~~740/10万，死亡率50~100/10万，是人类疾病的三大死亡原因之一。发病率男：女约为（1.3~1.7）：1。发病率、患病率、死亡率45多以上明显增多，脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯、气候等有关。第46页，课件共120页，创作于2023年2月脑血管病

我国居民健康第二大杀手17.66%20.36%2006年全国人口死亡原因统计：城市和农村人口死亡原因第二位均为脑血管病城市人口脑血管病死亡占死亡总人数的%农村人口脑血管病死亡占死亡总人数的%中国统计年鉴2007年高额的医疗费用高致残率卒中后抑郁人群

>1/3第47页，课件共120页，创作于2023年2月血栓形成是脑卒中的主要病因缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。第48页，课件共120页，创作于2023年2月中风的前兆在中风发生前的２周左右，中风发作有一些前兆:１．脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。２．说话困难或理解困难。３．不明原因的剧烈头痛，呈持续性。４．单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。５．行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差。

第49页，课件共120页，创作于2023年2月中风的前兆6、哈欠不断——如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现7、精神改变——如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会。第50页，课件共120页，创作于2023年2月脑卒中的识别

症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难吞咽困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐第51页，课件共120页，创作于2023年2月脑卒中的院前处理现场及救护车上的处理和急救：收集信息监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷患者应侧卧位对症处理尽可能采集血液标本提前通知急诊室，做好准备及时抢救第52页，课件共120页，创作于2023年2月出血性脑卒中急性期的治疗原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。内科治疗:保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时后酌情安放胃管。水电解质平衡和营养：第53页，课件共120页，创作于2023年2月什么是二级预防？缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发早期诊断早期发现早期治疗第54页，课件共120页，创作于2023年2月防止卒中复发是二级预防的主要目的卒中复发神经功能障碍加重死亡率明显增加首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后必须尽早开展二级预防工作第55页，课件共120页，创作于2023年2月脑卒中的危险因素不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性可干预危险因素吸烟、酗酒其他不良生活方式高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄第56页，课件共120页，创作于2023年2月二级预防措施

首次卒中发病机制的正确评估卒中后的血压管理抗血小板治疗抗凝治疗其他心脏病的干预颈动脉狭窄的干预血脂与血糖的管理健康宣教及行为危险因素的干预第57页，课件共120页，创作于2023年2月不良生活方式增加脑卒中风险吸烟、酗酒缺乏运动太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率第58页，课件共120页，创作于2023年2月吸烟、酗酒者的干预治疗建议对于吸烟者：强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。对于酗酒者：提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。男性每日喝白酒<50ml（1两），啤酒<1瓶，女性饮酒者量减半。第59页，课件共120页，创作于2023年2月缺乏体育锻炼者的干预治疗建议每天≥30分钟的适度体力活动适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者其他有氧代谢健身活动制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和适合于个人身体状况的锻炼方案第60页，课件共120页，创作于2023年2月不健康饮食的调整建议全面的健康食谱：控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉减少饱和脂肪和胆固醇的摄入食盐<8g/d(高血压者<6g/d)第61页，课件共120页，创作于2023年2月高血压是脑卒中最重要的危险因素老年脑卒中的独立危险因素：收缩压≥160mmHg，舒张压＜90mmHg收缩压每上升10mmHg舒张压每上升5mmHg脑梗死相对危险度增加49%46%第62页，课件共120页，创作于2023年2月血压水平的定义和分类WHO/ISH，中国高血压防治指南类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90第63页，课件共120页，创作于2023年2月各类人群的血压控制目标中国高血压防治指南普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下老年人的收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下第64页，课件共120页，创作于2023年2月治疗高血压的药物及选用参考临床用药分类适应证利尿剂轻中度高血压，适用于老年高血压或合并心衰者β-阻滞剂轻中度高血压，适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛时钙拮抗剂各种程度的高血压，适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛时ACEI适用于高血压合并糖尿病或者合并心功能不全或肾脏损害者ARB同ACEI，主要用于发生干咳者复方制剂可用于轻中度高血压第65页，课件共120页，创作于2023年2月高血压的治疗流程血压未达标(<140/90mmHg)

(<130/80mmHg糖尿病或慢性肾脏疾病患者)初始药物选择

按适应症选择药物，如果需要还可选择其他的降压药(利尿剂,ACEI,ARB,BB,CCB)

有强适应症改善生活方式第二步收缩压>160或舒张压>100mmHg:多数需要两药联合(通常噻嗪类利尿剂和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步收缩压140–159或舒张压90–99mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂.还可考虑ACEI,ARB,BB,CCB,或者联合用药无强适应症血压未达标调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家JNC7第66页，课件共120页，创作于2023年2月药物治疗开始后患者的随诊开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标高危及很高危中危及低危1.3个月随诊1次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施1.6个月随诊1次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施3个月后未达标1.无反应者改用其他药物或加用小剂量其他药2.有部分反应者可增大剂量或加用另一种药物或改用小剂量合并用药3.更加积极认真地改善生活方式有明显副作用1.改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗2.减少剂量，加用另一类药物第67页，课件共120页，创作于2023年2月高血压的基层管理建议加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识监测血压，≥35岁者至少每年测量血压1次，高血压患者应该经常测量血压（至少每2~3个月测量1次），以调整服药剂量。对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗第68页，课件共120页，创作于2023年2月抗血小板药物二级预防的基础药物方案一：阿司匹林75~150mg/QD方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂BID方案三：氯吡格雷75mg/QD第69页，课件共120页，创作于2023年2月脑卒中患者的血糖管理建议

有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准与中国糖尿病防治指南一致。糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼改善生活方式治疗2~3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者应更积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平第70页，课件共120页，创作于2023年2月血脂异常增加脑卒中风险TC>5.72mmol/L>220mg/dlTG>1.70mmol/L>150mg/dlHDL-C:<0.90mmol/L<35mg/dlLDL-C:>3.64mmol/L>140mg/dl脑卒中相对危险度增加40%实用内科学。1997：2207.第71页，课件共120页，创作于2023年2月血脂的控制目标脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC<5.20（<200mg/dl）5.23～5.69（201～219mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）3.15～3.61（121～139mg/dl）>3.64（>140mg/dl）第72页，课件共120页，创作于2023年2月TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC>5mmol/L他汀类药物单纯TC增高或以TC、LDL增高为主他汀类药物单纯TG增高或以TG增高为主的混合型贝丁酸类药物降脂药物的选择监测药物不良反应，避免发生肝脏损害、肌纤维溶解症第73页，课件共120页，创作于2023年2月血脂异常的处理原则已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血症者应定期（3~6个月）检测血脂。血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式。治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程。改变生活方式无效者采用药物治疗。第74页，课件共120页，创作于2023年2月房颤是脑卒中的重要危险因素非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％占血栓栓塞性卒中的50％。第75页，课件共120页，创作于2023年2月房颤患者的治疗建议CHADS２评分及抗栓药物选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/yASA（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）＊２中2.5%/y华法林INR2-3＊３高5.0%/y华法林INR2-3≥４极高>7%/y

＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。2006年AHA指南

第76页，课件共120页，创作于2023年2月【病因病机】

中风的病因，前人从不同的角度去阐明，多与风、火、痰、正气自虚（瘀）等关系密切，简单概括如下：

心火暴盛刘河间，痰湿生热朱丹溪，正气自虚李东垣，阴虚阳亢叶天士。风 阴阳失调 中经络火＋诱因―――――卒中―――痰 气血逆乱中脏腑瘀 第77页，课件共120页，创作于2023年2月水肿第78页，课件共120页，创作于2023年2月水肿是体内水液潴留、泛滥肌肤、引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类疾病。第79页，课件共120页，创作于2023年2月二、病因病机风邪袭表肺

风邪外袭肺失通调风遏水阻风水相搏流溢肌肤水肿

《景岳全书·肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”肺失通调三焦气化不利

第80页，课件共120页，创作于2023年2月脾

外感水湿

久居湿地冒雨涉水湿衣裹身脾为湿困水湿停聚泛溢肌肤水肿饮食不节过食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足损伤脾胃水湿壅滞横溢肌肤劳倦过度脾胃虚弱

水湿壅滞横溢肌肤脾失转输第81页，课件共120页，创作于2023年2月肾禀赋不足肾气亏虚气化失常水泛肌肤水肿久病劳欲久病产后纵欲无节生育过多肾失开合第82页，课件共120页，创作于2023年2月肺脾疮毒内犯损伤脾肺水液代谢受阻溢于肌肤水肿第83页，课件共120页，创作于2023年2月《景岳全书·肿胀》篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”第84页，课件共120页，创作于2023年2月【鉴别思路】

一、首先应区别阳水、阴水。二、当出现腹水时需与臌胀鉴别。

第85页，课件共120页，创作于2023年2月阳水与阴水鉴别《丹溪心法‘水肿》分阳水、阴水。“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。

第86页，课件共120页，创作于2023年2月阳水阴水病因风邪、疮毒、水湿多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。病机风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。脾肾亏虚，气化不利起病较急，每成于数日之间缓慢病程一般较短较长浮肿特点多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥兼证烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯病人一般情况可，无正气大亏之象。病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。病性属表证、实证，兼有寒证、热证属里证、属虚证、寒证或虚实夹杂病位肺、肺脾脾、肾《金匮要略》风水、皮水正水，石水西医病名急慢性肾小球肾炎肾病综合征、继发性肾小球疾病第87页，课件共120页，创作于2023年2月第88页，课件共120页，创作于2023年2月阳水与阴水的关系在一定条件下，阳水与阴水会发生转化。阳水如久治不愈，失治误治，导致脏腑虚弱，可转化为阴水；阴水若复感外邪，水肿剧增，兼有表证，又当急则治其标，先按阳水论治，临床应灵活辨证，不可拘泥。第89页，课件共120页，创作于2023年2月水肿臌胀病位肺脾肾肝脾肾病因外感、饮食、劳倦情志、酒食、虫毒、它病病机肺脾肾功能失调，水液潴留，泛滥肌肤肝脾肾功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹部症状肿自头面→下肢→全身，面色晄白单腹胀大、面色苍黄四肢消瘦、中后期下肢肿腹壁凹型（腹水时）膨胀如鼓、青筋暴露第90页，课件共120页，创作于2023年2月第91页，课件共120页，创作于2023年2月

病因病邪部位脏腑功能失调临床症候

寒热风邪肺卫体表肺失宣降，不能头面先肿通调水道下输膀胱

痈疡疮毒内归肺脾肺失通调，脾失转输水肿湿热内盛脾胃三焦脾失转输，不能升清降浊下肢先肿三焦气滞，水道不通

瘀血内停脉络瘀阻血瘀则水行不畅下肢水肿外感内伤脾胃中焦脾失健运，聚湿为水水肿水湿之邪

饮食劳倦中焦脾胃脾阳不振，失于转输，水肿

禀赋薄弱无以治水

房劳过度下焦肾元肾阳衰微，不能化气行水水肿

它病影响开合不利。第92页，课件共120页，创作于2023年2月2．辨病变脏腑

：在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。第93页，课件共120页，创作于2023年2月二、治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则（一）阳水应以驱邪为主

（二）阴水当扶正祛邪：

（三）虚实夹杂者攻补兼施：

第94页，课件共120页，创作于2023年2月三、分证论治(一)阳水1．风水相搏证眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤。常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。第95页，课件共120页，创作于2023年2月2.湿毒浸淫眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。第96页，课件共120页，创作于2023年2月3.水湿浸渍全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘.第97页，课件共120页，创作于2023年2月4.湿热壅盛遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子。常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。第98页，课件共120页，创作于2023年2月

(二)阴水1．脾阳虚衰证遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮。常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。第99页，课件共120页，创作于2023年2月2.肾阳衰微水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤。常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。第100页，课件共120页，创作于2023年2月3．瘀水互结证水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。第101页，课件共120页，创作于2023年2月【预防调护】1．避免风邪外袭。2．防止水湿外侵。3．注意调摄饮食。4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。5．每日记录水液的出入量。6．坚持治疗，定期随访。7．劳逸结合，调畅情志。第102页，课件共120页，创作于2023年2月淋证第103页，课件共120页，创作于2023年2月定义：淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主的病症。范围：西医学的急慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急慢性前列腺炎，膀胱炎，乳糜尿及尿道综合征等具有淋证特征者，均可参照本节内容辩证治疗。第104页，课件共120页，创作于2023年2月病因病机1.外感湿热因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱；或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等他脏外感之热邪传入膀胱，发为淋证。2.饮食不节多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，发为淋证。第105页，课件共120页，创作于2023年2月病因病机3.情志失调情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。4.体虚久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或疾病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育或久淋不愈，耗伤正气，或妊娠、产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。第106页，课件共120页，创作于2023年2月病证鉴别血淋与尿血两者均有小便出血，尿色红赤等症状，鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，血淋多有小便滴沥疼痛难忍。故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。第107页，课件共120页，创作于2023年2月病证鉴别膏淋与尿浊两者均有小便混浊，但后者在排尿时无疼痛滞涩感性可资鉴别。《临证指南医案。淋浊》：“大凡痛者为淋，不痛者为浊”第108页，课件共120页，创作于2023年2月病证鉴别六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛症状。又各有不同的特殊表现。热淋:小便灼热刺痛。血淋:尿中夹血或血丝，血块。石淋：尿中细小石砂排除。膏淋:尿液浑浊乳白或夹凝块,或伴血液、血块。气淋:少腹坠胀，尿出不畅，或尿有余沥。劳淋：小便淋沥不尽，遇劳即发第109页，课件共120页，创作于2023年2月辨证要点实证:病程较短，小便涩痛不利，脉实数。虚证：病程长，小便频急，痛涩不堪，苔薄舌淡，脉细