早产儿营养支持疗法课件

早产儿营养支持疗法早产儿营养支持疗法早产儿营养支持疗法早产儿营养支持疗法马鞍山市妇幼保健医院儿科主任孙亮新产儿尤其是早产儿营养需要量高,但消化吸收和代谢功能相对有限,在疾病情况下易发生胃肠道功瘴碍,许多重症患儿甚至不能经口进食。通过饲管或静脉提供所需的全部营养素,使患儿能达到正常的生长发育,是新产儿科治疗学、营养学方面重要进步。重危患儿由于入量不足,体内组织破坏,分解代谢旺盛及糖元消耗,极易造成负衡,致使血浆蛋白降低,抗体形成减少,甚至出现恶病质,严重影响疾病恢复与生长发育,在早产儿小于胎龄儿还可影响细胞发育,导致永久性脑损伤因此新产儿期的营养支持疗法特别重要。当前大部分地区学生在小学阶段开始接触到英语学习，初步实现了英语的启蒙；而进入到初中阶段，学生开始接触到系统的英语教学，此时需要教师全面关注到学生的成长，根据学生的实际情况，对班级学生进行分层，根据不同层次学生的实际情况，寻找到教学工作突破发展的关键所在，全面推动教学工作的完善。本文即针对初中英语分层教学展开讨论。一、分层教学模式运用意义在当前初中英语教学中，尝试运用分层教学，是实现英语新课标全面发展的关键所在，全面推动教学工作的发展，最终实现英语教学的整体发展进步。在初中阶段英语教学中，分层教学具有如下积极意义：其一，能够根据学生的实际情况因材施教，尊重学生在学习中的主体地位。在进入初中阶段学习，学生本就掌握了更多的学习主动性，由于对英语学习兴趣、小学阶段开始奠定的基础等的不同，都会造成学生的英语学习的不同，只有分层教学才能切实满足学生的个体需要，逐渐缩小班级的整体差距。其二，分层教学之下出现了教学目标、内容、评判标准的分层，能够照顾到全体学生，逐渐缩小班级差距，实现全面的发展，整体的进步。二、分层教学模式在初中英语教学中的实践（一）根据学生实际情况分层展开分层教学的前提是对班级学生进行分层，此时需要教师对班级学生充分的了解，在了解的基础上进行分层。教师全面的了解学生，需要通过综合的考试成绩、学生课堂表现、英语基础等多个方面展开讨论。在进入初中阶段，根据教材的安排，会先从基础的字母开始帮助学生完成学习的过度，此时教师要借助这部分内容，对学生基础能力做出判断，对学生的基础知识掌握情况有一个先前的了解。除此之外，初中阶段学生正处于青春期，叛逆心里比较强，加之部分学生本身对英语学习缺乏兴趣，会出现一定的抵触心理等，积极性不高等情况时有发生。此时教师要关注到学生的课堂表现，对学生在课堂是否能发挥积极性、是否能够表现出对英语的主动参与等做出判断。最后，教师要根据学生通过测验、考试等反映出来的成绩等对学生进行分层。（二）为不同层次学生制定不同的教学目标和内容一般情况下下，一个班级的学生会被分为优秀、中等、学困三个层次，并且按照1：2：1的比例分配这三个层次。在完成分层之后，教师要主动为学生制定不同的教学目标和教学内容设计。在教学目标设定上，一般学优生在完成相应的学习任务后，根据其对英?Z的学习兴趣，适当的增加一定的知识难度，如推荐课下阅读一些相关的英文资料等。而对于普通学生，除了要引导他们逐渐提高英语成绩外，要增加如何高效学习英语的方法的补充；对于学困生，要将目标要求降低，从基础内容着手。在教学内容设定上，要根据不同层次学生的学习目标的指导，寻找适合教学的内容。如在某一课的学习中，要以同一前提背景之下，根据不同层次学生的学习情况制定相应的目标要求，如层次好的学生要求其扎实利用所学知识，并且能够挖掘出其中蕴藏的语法知识；对于普通学生，要掌握知识，逐渐引导教学的内容；最后是对于学困生，要从基础的单词、句型等着手。每一个层次的学生都会不断地进步发展，最终实现班级的整体进步。（三）分层教学的评价在运用分层教学展开教学工作，其意义就在于能够尊重学生的主动性，最终实现现代化教学的全面发展，最终的评价环节也要有所分层发展。在传统教学中，教师更多的关注到的是学生的考试成绩，忽略学生的学习过程，而这种考试成绩内容相同，如果不加分层的展开评定，不仅不能切实的反映学生发展进步的过程，也易于打击学生的积极性，难以推动教学的发展。在当前初中英语教学中，教师要关注到对学生评价的分层，在课堂中进行分层评价，针对学生的实际情况进行客观评价，以鼓励为主。而最终的考试评价，教师要根据学生日常的每次考试进行分析，关注到学生的成长进步，能够看到学生的发展与变化。在当前初中英语教学中，实现分层教学，能够为学生的成长带来更多的关注，将学习的主动权逐渐让渡给学生，最终实现教学的全面发展，给学生带来启发。在整个教学过程中，教师要从整体着手全面发展，给学生带来更多的关注，最终实现现代化教学的完善与发展，从教学目标、教学内容、教学评价等多个方面对学生做出分层的讨论与设定，全面推动教学工作的发展及完善，给学生带来更多的启发。一、分析错误法的提出在中学教学阶段，大部分学生善于模仿而不善于思考，在刚接受新知识时也只能理解到知识的表面含义，因此，灌输式，填鸭式的教学方式是不可取的，学生思维的养成需要教师在教学上采用不同的方法对其进行引导.“试误说”是美国的心理学家桑代克提出的一种学说，他认为，学习是通过尝试错误，再尝试错误后而形成的，我认为针对人类来讲，学习在不断的尝试错误下是不会自动形成的，要经过思考与分析才能产生，一味的尝试错误的做法而没有一个正确的领导方向，这对学习的形成起到了阻碍作用，对于人类的学习应该是在尝试错误并分析错误后经过思考产生的.“分析错误法”是学生在接受新知识时通过分析自己错误的学习方式从中获得新知的一种教学方法.如果在平时的教学当中能将“试误教学法”与“分析错误法”相结合，就会得到意想不到的效果.当然在实施这两种方法的时候需要教师们在教学中对教材进行充分的理解，并将备课这一环节做到最好.我们都知道正确结论的产生是由一个个错误结论的改正而得到的.改正的过程既是思维的方式的锻炼又是新思维的形成.下面就这个方法在教学中如何的实施进行如下的讲解.二、分析错误法的实际应用例1已知函数为f（x）=13x3-4x+4，求这个函数的极值.按照平时教师讲授的方法首先学生们会对函数求导，然后通过画表格判断出导函数在x=2与x=-2处的左右单调性相异从而确定在x=2与x=-2处取得极值.方法非常简单，但是这种按部就班的教学对于学生进一步的思考起不到太大的作用，在后续的教学当中我们可以加入一个易错题：已知函数f（x）=x（x-c）2在x=2处有极大值，求c的值.此题道理上与例一相同，但是通过教学实例分析，大多数学生的思路为：函数在x=2处取得极值那么在x=2这一点的导数值一定为零，便可以解得c=2或c=6.由此题可以看出学生们还是忽略了极值点的定义，此时教师应让学生自己分析问题出在了哪里，给学生时间让他进行错误性的尝试，教师进行正确的引导并分析错误产生的原因，让学生带着问题回归定义，此时学生就会发现导数的极值的关键点所在.这种做法，有利于学生思维方式的养成与思维缜密性的锻炼.一个知识点往错误的方向思考但在正确的引导下回归“正途”，这往往比正确的解题思路更令人印象深刻.例2计算由直线y=x-4，曲线y=2x以及x轴所围图形的面积S.（如图1中白色区域为所求图形的面积）学生的做法为：∫80[2x-（x-4）]dx，此时不要急于否定学生的答案，可以引导学生对自己的答案进行分析，用图形的方式将学生所积分的区域画出来让学生对自己的答案进行分析改正.如，∫80[2x-（x-4）]dx=∫802xdx-∫80（x-4）dx∫802xdx-∫80（x-4）dx的图形在黑板上展示，学生就会分清楚这个积分的面积到底是哪一块.以图2、图3两图阴影部分分别为∫802xdx的面积，和∫80（x-4）的面积，图像的直观感受使得学生认识到自己的错误所在.三、对分析错误法的评价以上是分析错误法的基本思想与初步的应用，这个方法适应时代的发展、教育的变革，这是“引导式学习”方法的一种重要体现，本方法的优点就在于可以拓展学生的思维方式，缺点是在负担较重的课堂上不利于加快课程进度，以至于耽误整个课程任务，因此，此方法还需进一步改进.此外，在快节奏的教学进度下，阶段性学习的考核成绩不应该成为衡量学习所得结果的唯一标准，如何提高学生的思维能力，分析问题的能力，以及自学能力才是当务之急，“分析错误法”的充分利用将在这个环节里起到非常重要的作用.【早产儿营养支持疗法早产儿营养支持疗法早产儿营养支持疗法早产儿1早产儿营养支持疗法马鞍山市妇幼保健医院儿科主任孙亮早产儿营养支持疗法2新产儿尤其是早产儿营养需要量高,但消化吸收和代谢功能相对有限,在疾病情况下易发生胃肠道功瘴碍,许多重症患儿甚至不能经口进食。通过饲管或静脉提供所需的全部营养素,使患儿能达到正常的生长发育,是新产儿科治疗学、营养学方面重要进步。重危患儿由于入量不足,体内组织破坏,分解代谢旺盛及糖元消耗,极易造成负衡,致使血浆蛋白降低,抗体形成减少,甚至出现恶病质,严重影响疾病恢复与生长发育,在早产儿小于胎龄儿还可影响细胞发育,导致永久性脑损伤因此新产儿期的营养支持疗法特别重要。新产儿尤其是早产儿营养需要量高,但消化吸收和3营养需要新产儿对能量的需要如儿童一样可分为5个方面:基础代谢、生长发育、活动、排泄损失和食物特殊动力作用,其中基础代谢所需热量约409.2K50kca)kgd。早产儿所需总热量相对要高些,在恢复期可达到约5021~6275K(120~50kca)/kgd。因早产儿需“追赶性生长”达到宫内生长速度,以弥补胎龄不足所致的体重过低。无论足月儿或早产儿在寒冷环境、感染、手术等应激状态时应增加热能供给,以补充额外的能量损失。在计算所需能量时应考虑主要供能营养素蛋白质、脂肪和碳水化合物之间的比例,通常蛋白质约占10~15%,脂肪约占30~40%,碳水化合物约占50~60%。在调配营养供给时尚需注意必需氨基酸、必需脂肪酸的种类和数量,以达到优质供能,并注意维生素和矿物质的都充营养需要4胃肠道营养◆新产儿能经口进食应鼓励经口喂养,对保持消化系统生理功能有极大的好处。能直接吸吮母乳者可按需哺乳,不能直接喂养者可让母亲挤出奶汁,以滴管、小匙喂入,不能经口喂养但胃肠道消化吸收功能尚好者如早,儿、口咽部畸形、上呼吸机、中枢神经系统病变致昏迷的患者可采用饲管法喂养胃肠道营养54胃管法:又分为间歇胃管法和持续胃管法。前从口腔或鼻腔插入胃管后,每间隔一定时养液如奶类、流质食物次注食前先吸胃液,观察是否有残奶,如有残回注入胃然后将计算出来应给的当次奶量减去残。若残奶3,应减少饲喂量,如残奶量超过注入量的2/3甚至等于注入量,应暂停给奶一次,并重新计算奶量。喂食后可适当抬高床头,避免呕吐或胃食道返流造成误吸持续胃管法是指插入将一日饲喂量连续缓慢地注入胃中,此法适用于间歇胃管法易引起呕吐、返流、呼吸困难或缺氧症状者,特别是极低出生体重儿。如胃管插入量的热卡不能满足营养需要,可加用部道外营养(particalparenteralnutrition,pp4胃管法:又分为间歇胃管法和持续胃管法。前6肠管法:常用于极低出生体重儿,胃排空时间过长,或用胃管法易引起返流、呼吸困难者。将管插入胃部后,置患儿于右侧卧位,以轻柔的动作逐渐将管送过幽门再进入十二指肠或空肠,此时可抽到胆汁或碱性肠液,还可坐Ⅹ线腹部摄片以证实管子在正确位置。固定体外肠管后2~3小时每小时抽液检查酸碱度1次,确证为肠液后开始经管注入奶液。此法优点是减少呕吐和吸入,但置管时间过长可引起局部肠粘膜坏死甚至肠穿孔,所以应用时要经常检查插管位置和腹部体征,插管时间不宜太长肠管法:常用于极低出生体重儿,胃排空时间7反复发作呼吸暂停的早产儿应慎用或不用饲管法喂养,先采用静脉营养法,待病情稳定后再逐渐改用PPN然后过渡到经口喂养。不能经胃肠道喂养的早产儿也应经常用棉签、乳胶头刺激口腔锻炼其吸吮能力,协调吸吮、吞咽和呼吸运功,有助于早日开奶。对胃肠道营养的新生儿尤其早产儿应记录每次喂奶量、回抽残奶量、胃液形状有无呕吐、腹胀、呼吸暂停或青紫出现,必要时做大便潜血试验,阳性者应暂停喂奶1~2次,如发生坏死性小肠结肠炎,需立即停止胃肠道营养,改为全静脉营养反复发作呼吸暂停的早产儿应慎用或不用饲管法8三、胃肠外营养◆对不能经胃肠道提供足够营养物质的患儿,由静脉供给所需的全部营养,包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素、矿物质及微量元素,以满足机体新陈代谢所需,称全胃肠道外营养(totalparenteralnutrition,TPN),即全静脉营养。如仅由静脉补充部分营养以弥补经胃肠道摄取热卡的不足,称为部分胃肠道外营养(PPN)。因危重患儿所需能量较正常小儿高,过去曾将TPN称为静脉高营养(hyperalimentation),现已逐渐摒弃这一说法三、胃肠外营养9下小TPN的适应症与禁忌症T适应证了新生儿先天性畸形手术前后含征:坏死性小肠是先天性消化形如食管气道脐膨出、短肠综结肠炎;重度营养不良;重症感染并感染性休克;坏死肠结肠炎低体重儿有反复呼吸暂食道返流、胃排空障碍、喂养困难或有严重心肺系统并发症等。②禁忌证:TPN无绝对禁忌证,但有如下情况者应慎用或不肝肾功能不酶显著增高或BUN明显增高超过正常值2倍酸中毒中毒未竭为扩容纠正前。由于脂肪可沉积于肺部网状内皮系统而影响氧合和免疫功能,脂肪酸可素竞争白蛋白合位点、随血中游离胆红素升高而增加核黄疸的危险患儿有重度缺氧、严重感染败血症胆红素>204UmoL、12mgd)以及血小50×10%几L)时静脉营养中禁用脂肪乳,只用葡萄糖和氨基酸液供能下小TPN的适应症与禁忌症102TPN的实施途径外周静脉:通过周围静脉滴注或输注营养液,为常规方法,简便安全此浓度即使全卡,且静脉炎发生率较高,某些液体如钙液渗漏还可导②中心静脉:适用于需TPN一周以上或使用高渗溶液时。刚出生的新生儿可由脐静脉断口处直接置管。也可经皮穿刺入颈蔡胃下也可用脐动进行静脉营养。如佶计渗营养液输注需为机量液体和高尤为合适。长