临床药学课件-循证药学课件

循证药学Evidence-basedpharmacy8/2/2023临床药学课件第一节循证药学概论循证药学基本理论与基本概念证据与证据评价8/2/2023临床药学课件定义：系统检索、严格评价各类药学研究结果，以获得详细、明确的最佳药学证据，并将这些最佳证据适宜地应用于对患者实施的药学服务。循证药学（EBP）8/2/2023临床药学课件两个基本过程全面、系统且没有偏倚地检索有关文献资料，并且用严格的标准和科学的方法来处理、评价所得信息，从中剔除错误的内容，获得真实、可靠、适用的结果所得结论适当并准确地应用于临床实践。对循证药学的理解8/2/2023临床药学课件遵循证据的医学循证医学创始人之一DavidSackett教授在2000年新版"怎样实践和讲授循证医学"中，再次定义循证医学为"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施"。循证医学

Evidence-basedmedicine8/2/2023临床药学课件

传统医学循证医学1证据来源动物实验、体外实验等实验室研究零散临床研究、过时的教科书临床研究2收集证据不系统不全面系统全面3评价证据不重视重视4判效指标实验室指标的改变仪器或影像学结果（中间指标)病人最终结局（终点指标）5治疗依据基础研究/动物实验的推论个人临床经验当前可得到的最佳临床研究证据6医疗模式疾病/医生为中心病人为中心传统医学与循证医学实践模式差异8/2/2023临床药学课件…循证医学与传统医学传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。

循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。8/2/2023临床药学课件（1）《淮南子·修务训》：“神农乃始教民，尝百草之滋味，当时一日而遇七十毒，由此医方兴焉”;《史记·补三皇本纪》：“神农氏以赭鞭鞭草木，始尝百草，始有医药”（2）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（3）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。

（4）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。

循证思想历史渊源8/2/2023临床药学课件

循证思想历史渊源

（5）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（6）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（7）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。8/2/2023临床药学课件（8）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（9）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（10）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（11）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。循证思想历史渊源

8/2/2023临床药学课件循证医学产生和发展1、发展历史及关键人物20世纪70年代：Cochrane开始大力宣传RCT，并尝试系统评价80年代初：Sckett用临床流行病学方法和原理指导临床实践1992年：Gordon在JAMA上发表文章，首创EBM一词，《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》1992年：Chalmers创建英国Cochrane中心1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心1997年：Sckett出版第一本循证医学专著（2000年第二版，2005年第三版）1999年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心8/2/2023临床药学课件循证医学先驱人物ArchieCochrane

（1909-1988）（１）ArchieCochrane

英国医师主要著作及贡献：8/2/2023临床药学课件①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”--《疗效与效益，健康服务中的随想》8/2/2023临床药学课件②1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”③1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。8/2/2023临床药学课件（２）DavidSackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993－1995）主要著作及贡献：8/2/2023临床药学课件1980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-728/2/2023临床药学课件（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人8/2/2023临床药学课件IainChalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价8/2/2023临床药学课件循证药学的产生陈钧,蒋学华.临床药学实践中的循证药学.中国药房，2001,2:75-77提出循证药学的定义,内容以及在临床药物治疗决策中的应用原则8/2/2023临床药学课件循证医学药学产生的背景与条件迫切需要寻求新的疗效判定指标医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBP的发展循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师,公众接受8/2/2023临床药学课件循证研究现状提出了有效查寻和评价科学依据的策略；建立了系统评审和简扼总结卫生保健效果的种种机构组织，如Cochrane协作网就包括中国在内的13个国家、15个中心；出版了一些循证医学期刊，发表了大量有效且具有可供临床立即使用价值的研究报告；逐步完善了可供快速检索的信息网络系统；8/2/2023临床药学课件五步法：四原则：

基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价，止于至善确定需解决的问题评价、综合文献证据适当地应用最佳证据在实践中，不断总结，逐步提高检索有关文献循证药学实践的基本过程提出新问题8/2/2023临床药学课件确定需解决的问题首先以临床要解决的实际问题为基础，设计一个针对性强的提问（question）。这样的提问应包括四个基本要素：①患者基本情况；②干预措施或暴露因素；③对照方法；④临床结果。8/2/2023临床药学课件检索有关文献确定主题词或关键词确定检索策略设计检索式8/2/2023临床药学课件严格评价证据8/2/2023临床药学课件适当应用证据制定治疗策略和给药方案修正不合理的用药方案及时发现用药过程中的不良反应开展药物利用的比较和经济学评价8/2/2023临床药学课件分析、总结、提高8/2/2023临床药学课件循证药学的作用解决临床难题

促进临床药师业务素质的提高促进临床教学培训水平的提高，培训高素质人才

提供促进临床药学决策科学化与临床药学发展

可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化

有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益8/2/2023临床药学课件四、学习循证医学的意义1、医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式（1）高素质的临床药师与当前最佳的临床研究证据结合，尊重患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。（2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、减少医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床药师进一步探索，促进临床实践发展。2、教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身学习者3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量4、管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。8/2/2023临床药学课件1、政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提2、高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健高素质的临床医师－丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力－计算机知识并能熟练检索医学文献

－应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献最佳临床研究证据－高质量研究证据具有真实性、可靠性、临床适用性3、必要的硬件设备4、明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践EBM的源动力实践循证医学的必备条件8/2/2023临床药学课件学习和实践循证医学的困难（1）缺乏相关的、结论一致的高质量的、科学的证据（2）绝大多数高质量证据是英文，一般医生查阅、理解困难（3）查到群体患者治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体患者的实际问题（4）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践，资源有限（5）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据（文献资料）的技巧（6）临床药师和管理者的时间有限（7）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据，缺乏循证治疗有效或有实践参考价值的病例作参考。8/2/2023临床药学课件学习循证药学要注意的几个问题排斥传统医学不能使用陈旧过期的证据循证医学不是一门难以实践的医学循证医学决不是"食谱"医学循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析循证医学尚需在实践中不断完善8/2/2023临床药学课件不能排斥传统医学（1）EBM忽视、否定临床经验和直觉（2）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学知识（3）实践EBM可忽视临床技能如病史采集、体格检查（4）EBM能解决所有临床问题（5）随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）是回顾性资料，是过时的信息（6）实践循证医学一定会降低医疗费用8/2/2023临床药学课件循证医学不能使用陈旧过时的证据

循证医学来自传统医学,但又不等于传统医学之处,在于它重视了信息时代"证据"的迅猛发展。证据的重点从动物实验为主逐渐向以临床试验为主转变。随着医学科学的迅速发展，临床实践也日新月异的在不断进步，每天都有大量医学论著发表、新证据源源不断产生，或填补证据的空白，或迅速的更正、替代原有的旧证据。临床药师所面临的困难是如何从新证据的浩瀚海洋中，有效的搜索、归纳自己需要使用的最好证据，一旦停止这种搜索和归纳，医生个人的知识难以保持更新、原先拥有的证据难免过时。

8/2/2023临床药学课件循证医学不是一门难以实践的医学

临床一线工作的临床药师已开始不自觉地实践循证医学，利用难得的时间，高效、有选择地获取以病人为中心的临床研究证据。但要保持知识更新、随时掌握最好的证据实践中很难做到。国际Cochrane协作网的Cochrane图书馆资料库，正是为了解决这一实际问题而建立。Cochrane图书馆是治疗研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验的资料库。通过查询/,可免费获取Cochrane系统评价摘要。此外，循证医学评述（Evidence-BasedMedicineReviews，EBMR）也是很好的系统评价和临床试验的来源。

8/2/2023临床药学课件循证医学决不是"食谱"医学

有一点可以明确，循证医学将永远不是、也不会成为如象肯特州炸鸡那样按特定程序实施的医学。外在研究证据可为医生提供有用的信息，但决不能代替医生的临床专业技能和经验，而正是这种专业技能（在仔细采集病史，体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断）决定了外在证据是否适用于每一个具体病人。如果可用，作为临床药师进而需要考虑怎样将证据用于临床治疗决策。

8/2/2023临床药学课件循证药学也不仅限于随机对照试验和Meta-分析循证医学的核心是追踪当前最好的外在证据以回答临床待解决的问题。

尽管RCT已成为目前判断治疗方案是否利大于弊的"金标准"。因此，当需要解决临床疗效的有关问题时，应避免使用非实验性方法得出的结论，因其常会得出假阳性疗效的结论。某些治疗方案并不需要RCT（如某些治疗致死性疾病的成功治疗方案），或者说病人不可能有时间等待RCT的产生，所以必须结合实际，认真分析，因人制定、因病制定和选取当前最好证据。8/2/2023临床药学课件循证医学尚需在实践中不断完善（1）回顾性临床研究证据的价值受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限和质量不高的限制。Cochrane图书馆中2000多个SR中仅1/3能肯定该干预措施有效不还是有害，2/3的结论是尚需进一步研究。（2）RCT是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所有临床情况。如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突发新发传染病等。尚需结合各自情况，探索既符合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。8/2/2023临床药学课件二证据与证据的评价8/2/2023临床药学课件证据定义：证明事件真实情况的资料，都是证据。8/2/2023临床药学课件证据的分类（法理）本证与反证直接证据与间接证据原始证据和传来证据8/2/2023临床药学课件循证药学证据的分类来源重要性8/2/2023临床药学课件专家意见和经验

专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价值的。

判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专家达成的共识比个人的观点相对可靠。对没有研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重要的参考价值。8/2/2023临床药学课件个案病例报告和系列病例报告

（CaseReportsandCaseSeries）

病例报告是详细报告单个病人发生的事件，系列病例报告是将多个病人类似事件集合在一起报告的过程。

这类方法常用在罕见病例的记录和警告。由于没有对照组，本类方法无法做有效的统计学处理，只能提供“轶闻式”证据。8/2/2023临床药学课件横断面调查

（CrossSectionalSurveys，CSS）本法是在特定人群中，在某一时间点或短时期内同时评价暴露与疾病的情况，从而提供某病的频率和特征的信息。药物上市后的安全性研究、药物利用研究、药物不良反应研究和药政管理研究等常用这种方法。8/2/2023临床药学课件病例对照研究

（CaseControlStudies，CCS）比较病例组与对照组（不患病组）暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素与所患疾病的病因关系。本法样本需要量少，花费时间不多，适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学研究。缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。8/2/2023临床药学课件队列研究

（CohortStudies，CS）此类研究是将特定的样本分成暴露于药物和不暴露于药物两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断干预因素（如药物治疗）的作用情况。这种方法常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。本法的优点是资料收集较全面，可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度，比病例对照研究更直接、更有利地判断病因假设和确定疾病的危险因素。缺点是成本高，时间长。8/2/2023临床药学课件随机对照临床试验

（RandomisedControlledTrials,RCTs）此类实验性研究广泛用于新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研究等方面。这类研究的特点是将研究对象随机分组，设有各种对照组，必要时采用单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种偏倚。由于试验方案设计合理，严密，受到偏倚（bias）因素（系统误差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强，真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。8/2/2023临床药学课件系统评价（SystematicReviews,SR）和Meta分析（Meta-Analyses,MA）系统评价常就临床实践中遇到的问题的某一方面，在全面检索文献的基础上，由独立的评价者用严谨、规范的综述方法和规定的步骤对文献进行整理，分析和评价，最后将各个评价结果（论）加以综合而成。Meta分析是一种用统计学的方法对多个文献证据进行定量合成并加以评价的方法）。由于这两种方法具有严格的评价实施原则、要求和方法，所以其结果的信息量大，可信度高，代表性强，参考价值较大，一般可作为临床首选证据。系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分，属于一级证据，临床参考价值最大。8/2/2023临床药学课件系统评价（systemreview,SR)系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据全面收集全世界所有有关研究

对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价

必要时进行Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)8/2/2023临床药学课件Meta-分析(Meta-analysis)

广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)

用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。

Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

狭义：一种定量合成的统计分析方法8/2/2023临床药学课件证据金字塔8/2/2023临床药学课件证据的严格评价证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键8/2/2023临床药学课件证据的分级I级：

收集所有高质量的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：

无对照的系列病例观察V级：

专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低8/2/2023临床药学课件治疗指南证据分类与分层例：I类:已经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗；II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和（或）有效；III类:己经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下:证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析；证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试验；证据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。8/2/2023临床药学课件证据的评价真实性:

提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对照试验？是否采用盲法?

使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：收集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试验的真实性吗？重要性：临床意义及统计学意义的评价临床意义：适用性:

这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？8/2/2023临床药学课件临床意义评价指标①事件发生率：如治愈率、有效率、不良反应发生率等。这些事件按组别可表示为试验组事件发生率（experimentaleventrate，EER）和对照组事件发生率（controleventrate，CER）；②绝对危险降低率（absoluteriskreduction，ARR）：ARR=CER－EER③相对危险降低率（relativeriskreduction，RRR）：RRR＝ARR/CER④绝对危险增高率（absoluteriskincrease，ARI）：ARI=EER－CER⑤相对危险增高率（relativeriskincrease，RRI）：RRI=ARI/EER⑥相对危险度（relativerisk，RR）：药物暴露组引起某种不良作用的发生率和对照组相同事件的发生率的比值比，通常RR＞2才有临床意义。⑦比值比（oddsrate，OR）：暴露组与非暴露组事件发生比值的相对比。OR值大于1，说明暴露组事件（如药物不良反应）发生的可能性大；反之，则小。⑧预防一例不良事件的发生，需治疗的总例数（numberneededtotreat，NNT），NNT=1/ARR8/2/2023临床药学课件Riskratio(relativerisk)治疗组的事件危险度

Risk=119/164=0.726有病痊愈合计治疗组11945164对照组13034164合计24979328对照组的事件危险度

Risk=130/164=0.793Riskratio=0.726/0.793=0.92

RR=Riskontreatment÷Riskoncontrol8/2/2023临床药学课件Oddsratio治疗组的事件机会=119/45=2.64有病痊愈合计治疗组11945164对照组13034164合计24979328对照组的事件机会=130/34=3.82Oddsratio=2.64/3.82=0.69

OR=Oddsontreatment÷Oddsoncontrol8/2/2023临床药学课件临床适用性的严格评价

通过前三方面的严格评价后，证据能否应用于临床，还应根据医疗条件、社会经济状况、人们价值观念，特别是患者本人的意愿、医师的医疗技术水平等因素，综合考虑。只有适当地应用证据，才能发挥出证据的最大价值。所以，开展循证药学，利用最佳证据离不开医、药、患的密切配合与协调。8/2/2023临床药学课件证据的评价过程来源方法学临床价值研究结果统计分析系统评价和Meta分析8/2/2023临床药学课件来源

发表RCT的杂志赞助商8/2/2023临床药学课件方法学方法能否最终达到研究的目的何种步骤来消除可能存在的偏倚：①受试者是否是严格按标准纳入和随机入组；②是否对受试者和研究人员实施双盲。如果无法实施盲法，应当评估开放对研究结果的影响大小；③各组受试者除干预因素不同外，其余因素应相同。要仔细阅读了解基线指标内容，判断各组受试者基线特征（如性别、年龄范围、种族、有无合并症、生活习惯、文化背景等）是否一致；如果受试者在此期间接受了任何其它干预，各组应相同。研究对象的纳入和排除标准是否适当各组样本大小和研究的时间是否合理研究药物的阳性对照是否为金标准8/2/2023临床药学课件有临床应用价值

药物的安全性患者对药物的耐受性。药物的效能。药物价格8/2/2023临床药学课件

研究的结果

统计学方法方法是否正确应用受试者的脱落数（一般要求患者不依从性小于20％，失访率小于10％。）临床终点事件比替代的检测指标更可靠。注意统计结果要与临床知识相结合研究结果是否适用于自己的病人。8/2/2023临床药学课件数据的统计分析计数资料：组间率的比较应采用卡方检验；计量资料：组间比较应采用t检验或方差分析；等级资料：组间比较应作秩和检验8/2/2023临床药学课件系统评价和Mata分析此外，将多个独立的同一问题研究结果进行系统评价和Mata分析，可提高结果的统计效力，加强结论的说服力。8/2/2023临床药学课件第二节证据来源与检索8/2/2023临床药学课件处方设计获取证据

应用证据文献检索8/2/2023临床药学课件文献检索的要求全快准8/2/2023临床药学课件搜索引擎专门数据库PubMedOvid专业网络检索方法与途径8/2/2023临床药学课件布尔逻辑检索：运用逻辑运算符表达检索词间的逻辑运算关系。常用的逻辑运算符号有AND（与）、OR（或）、NOT（不）。AND：如AANDB，表示命中文献中同时包含A和B两个检索词，是缩小检索范围的一种技术。OR：如AORB，表示命中文献中至少含有A和B两个检索词中的一个，是扩大检索范围的一种技术。NOT：如ANOTB，表示命中文献中包含有A检索词，但不包含B检索词。检索技巧8/2/2023临床药学课件位置运算符：利用逻辑运算符组配检索时，只表示检索词在命中文献中出现与否，并不能提示检索词间的位置关系。而位置运算符WITH、NEAR、IN可表示这种位置关系，是缩小检索范围的一种方式。WITH：同字段检索，如AWITHB，表示A和B两个检索词同时出现在同一字段中即为命中文献，位置不分先后。NEAR：同句检索，如ANEARB，表示A和B两个检索词同时出现在同一句子中即为命中文献，位置不分先后。IN：限定字段检索，用于限定某一检索词必须出现在特定字段中。格式为“检索词IN字段名”。检索技巧8/2/2023临床药学课件范围运算符：用于对文献出版年代及数据中文献的唯一识别码进行限定，起到缩小检索范围的作用，共6个运算符，具体如下①“=”等于号。如PY=2003表示检索数据库中2003年出版的文献。②“＜”小于号。如PY＜2003表示检索数据库中2003年以前出版的文献。③“＞”大于号。如PY＞2003表示检索数据库中2003年以后出版的文献。④“＜＝”小于等于号。如PY＜=2003表示检索数据库中2003年以前（包括2003年）出版的文献。⑤“＞＝”大于等于号。如PY＞＝2003表示检索数据库中2003年以后⑥“－”表示在某一范围内。如PY=2000－2003表示检索数据库中2000年到2003年以前出版的文献。检索技巧8/2/2023临床药学课件截词检索：包括截词符“*”和通配符“？”两个符号，是扩大检索范围的一种技术。在词干后面运用“*”，表示英文词的前方一致，即检索同词根、词尾形态不同的词。“？”用于替代1个或0个字符。如用neoplasm?可检出含有neoplasm或neoplasms的文献。有的数据库允许多个通配符连用。检索技巧8/2/2023临床药学课件优先检索:同时应用两个或两个以上运算符检索时，计算机会按一定的顺序处理各运算符。

（）加括号的为优先检索，不加括号的时依次为：NOT、AND、NEAR、WITH、OR检索技巧8/2/2023临床药学课件限定字段检索检索技巧8/2/2023临床药学课件证据的来源二次研究数据库:Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)Ovid循证医学数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。8/2/2023临床药学课件证据的来源原始研究证据数据库:MEDLINE,PubMedEMbaseDatabase中国生物医学文献数据库(CBMdisc)中文科技期刊数据库(VIPdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。8/2/2023临床药学课件证据的来源二次期刊:循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。8/2/2023临床药学课件证据的来源指南:国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。指南（Guidelines）是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。8/2/2023临床药学课件检索步骤分析提出的临床问题选择检索检索方式和数据库制定检索策略判断评估检索到的证据再次检索8/2/2023临床药学课件CochraneLibrary/reviews/index.htmCochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括:

Cochrane系统评价资料库（CochraneDatabaseofSystematicReview，CDSR）疗效评价文摘库（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE）Cochrane临床对照试验注册资料库（CCTR）Cochrane方法学数据库（CochraneMethodologyDatabase）其他信息资源（OtherSourcesofInformation）CochraneLibrary光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要(英国的医生可通过国家卫生电子图书馆http://www.nelh.nhs.uk免费检索)证据的检索8/2/2023临床药学课件证据的检索CochraneLibrary/reviews/index.htm关键词简单检索浏览检索检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算8/2/2023临床药学课件证据的检索CochraneLibrary关键词高级检索检索输入框检索对象布尔逻辑字段限制(所有字段,标题,文摘正文)截词与否命中结果概览8/2/2023临床药学课件证据的检索CochraneLibrary结果细览8/2/2023临床药学课件证据的检索CochraneLibrary浏览检索：byTOPIC8/2/2023临床药学课件证据的检索CochraneLibrary浏览检索：byTOPIC8/2/2023临床药学课件OVID还包括三个循证医学数据库，BestEvidence数据库（提供1991年至今的ACPJournalClub和Evidence-BasedMedicine期刊全文）Cochrane系统综述数据库（收录50余个专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述）疗效评价文摘数据库（收录经英国York大学国家卫生服务部评价与传播中心评价的系统综述摘要）OVID数据库OVID数据库系统是美国OVIDTechnologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：8/2/2023临床药学课件证据的检索OVIDEBMR/autologin.cgiOVIDEBMReviews--EBMR数据库收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息由四个重要数据库组成：

ACPJournalClubCochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness(DARE)CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CCTR)8/2/2023临床药学课件证据的检索OVIDEBMR/autologin.cgi8/2/2023临床药学课件证据的检索SumSearch

可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、MerckManual等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。ClinicalQueries模块Limit功能直接以Cochrane为关键词进行检索8/2/2023临床药学课件证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi美国国立图书馆medline数据库，是全球公认的，最具权威性的数据库。数据库收集了全世界70多个国家40多个语种，4300多种生物医学期刊的题录。88%的资料用英文发表。1997年6月26日，美国国立图书馆开始利用Internet的web方式提供免费medline数据库、Premedline以及最新MeSH等检索服务，为全球的医药学工作者提供了极大的方便。美国国立图书馆(PubMed网站)的网址是：http：///PubMed。

8/2/2023临床药学课件证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi二次证据原始证据8/2/2023临床药学课件证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi8/2/2023临床药学课件证据的检索PubMed/entrez/query.fcgi8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件循证医学期刊

ACPJournalClub/journals/acpjcEBM(BritishMedicalJournal)Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/banolier

JournalClubontheWeb

中国循证医学杂志/zhazhi/

8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件证据的检索Bandolierhttp://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/英国OxfordHSR&DDirectorate于1994年创办的期刊，网络版始于1995年，为月刊，可免费获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择的信息等。以星级表示检出文献的相关度。但检索功能不强大。8/2/2023临床药学课件系统评价TheCochraneLibrary循证医学资源中心

1、CDSR(TheCochraneDatabaseofSystematicReviews)Cochrane系统评价数据库2、DARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness)疗效评价文摘库EBMREVIEWS（）ClinicalQuestion临床咨询

8/2/2023临床药学课件实践指南(PracticeGuideline)美国国立指南交换中心（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）()加拿大临床实践指南CMAClinicalPracticeGuidelinehttp://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml

实践指南国际网络

8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件8/2/2023临床药学课件证据的来源其他网络资源:Sumsearch(/searchform4.htm)

TRIPDatabase网站

DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)NIH所属临床对照实验站：/8/2/2023临床药学课件第三节

系统评价与meta分析8/2/2023临床药学课件前言在检索某一用药问题的证据时，经常会发现同一问题有多个独立的研究证据。如果能用科学的方法，把符合一定标准和要求的多个证据加以综合，则既充分利用了现有的研究证据，又大大提高了研究结果的统计效力，得出代表性更好，真实性更强，可信度更高，适用性更广的最佳证据。目前，常用的文献综合方法有系统评价法和Meta分析法。8/2/2023临床药学课件系统评价的定义

系统评价是以一个具体的临床问题为基础，系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究证据，应用严格、规范的评价文献的方法，选择符合纳入标准的文献证据，进行定性或定量的综合分析，得出最佳的证据。8/2/2023临床药学课件系统评价与文献综述叙述性综述常由某个领域的专家对该领域的研究进展进行多方位、多角度、多层面的归纳、综合描述，反映某一专题研究的概况和发展方向，综述的内容涉及面广，内容的取舍在一定程度上反映了综述者个人的观点，易受作者本人的知识结构以及对文献的占有量等因素的影响；传统的叙述性综述多为定性归纳、总结系统评价是对某一具体问题制订检索策略、进行全面、无偏倚的检索，并对纳入的各个独立研究进行综合，对同质性的各个研究证据进行归纳，以得到对该问题的更加准确、真实的结果。系统评价的原则、方法和程序有明确、严格的规定，所得结论的客观性较强，偏倚较小。而系统评价既可以定性，也可以定量综合分析。8/2/2023临床药学课件系统评价的方法提出要解决的问题；文献检索、筛选和质量评价；提取数据资料；对各研究证据进行综合、评价，得出综合的最佳证据系统评价应用和更新。8/2/2023临床药学课件系统评价题目的确立系统评价的题目常是临床上尚不确定的问题应全面检索有无针对同一问题的系统评价或Meta分析，避免重复工作。8/2/2023临床药学课件例1名为HOT(hypertensionoptimaltreatment)的多中心随机对照临床试验，得到的综合研究结果是，使主要心脑血管事件发生的危险性降至最低的血压最佳值为130－140mmHg/80－85mmHg左右，若将血压降至该目标值，可使每年每1000名患者中，预防5－10起主要心血管事件发生。据此，美国关于预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告，WHO/ISH高血压防治指南（1999年），中国高血压防治指南（1999年）都把最佳血压水平定为120/80mmHg，130/85mmHg为正常血压，大于140/90mmHg为高血压。8/2/2023临床药学课件文献检索、筛选和质量评价

检索：系统、全面的检索相关文献。既要全面检索发表的文献，又要尽可能采用多渠道、多手段收集未发表的资料。避免发表的偏倚筛选：要根据事先确定的纳入和排除标准，逐一筛选，留下符合标准的文献供评价用评价：偏倚因素（如选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚和测量偏倚等），真实性注意：推广价值和实用价值。8/2/2023临床药学课件收集数据

一般性数据：主要有题目、原始文献编号、来源等；研究数据：研究对象特征、研究地点、研究设计方案、实施方法、主要研究结果等；测量指标：计数资料应收集每组人数及事件发生率，计量资料应收集每组研究人数、均数和标准差等。8/2/2023临床药学课件综合证据定性分析将每个研究按研究对象、干预措施、结果、研究设计方法等进行总结，列在表格里。定量分析方法包括齐性检验、Meta分析和敏感性分析8/2/2023临床药学课件真实性重要性适用性质量判断8/2/2023临床药学课件对系统评价的结果就其临床适用性和意义、对干预措施的利弊进行分析和总结。随着更多的研究证据的出现以及对已有证据的修正，系统评价应定期更新，以保证系统评价的质量和参考价值。系统评价应用与提高8/2/2023临床药学课件Meta分析Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方法。Meta分析是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。8/2/2023临床药学课件Meta分析几个概念固定效应模型：是指各结果差异较小，全部研究结果的方向和总体效应相同。随机效应模型：就是假定各项研究结果分别是来自一个总体的随机样本，各研究效应值是以一个总体为中心的随机分布值。8/2/2023临床药学课件Meta分析的目的增加统计学检验效能定量估计研究效应的平均水平评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路8/2/2023临床药学课件两个以上的研究；各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异；各研究的结果采用相似的方法进行测量各研究的资料都可用（当有的资料仅部份可用时应多加当心）二.Meta-分析的条件8/2/2023临床药学课件Meta分析文献要求彼此独立有可供汇总的统计指标（均数，率，µ值）研究问题和方法相同再分析用统计指标表达8/2/2023临床药学课件Meta分析的指征需要作出一项紧急决定而又缺乏时间进行一项新的试验目前没有能力开展大规模的临床试验有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究研究结果矛盾时8/2/2023临床药学课件代齐性检验异质严重固定效应模型随机效应回归模型混合效应模型Meta原理、方法、步骤计算置信区间结论统计学描述确定目标查找文献8/2/2023临床药学课件计量资料meta分析的统计学方法8/2/2023临床药学课件随机效应8/2/2023临床药学课件齐性检验

8/2/2023临床药学课件齐性检验查χ2α，f，比较χ2值大小，判断是K项结果否同质性。α值一般取0.1以上即可。8/2/2023临床药学课件合并效应量，估计综合效应值8/2/2023临床药学课件例1为比较某降脂药物降低血总胆固醇水平的疗效，收集了11个随机、对照的临床试验研究，结果如表8-2所列，试对此资料进行Meta分析。8/2/2023临床药学课件11项RCT降低血总胆固醇水平（mmol/L）结果8/2/2023临床药学课件11项RCT降低血总胆固醇水平（mmol/L）结果8/2/2023临床药学课件Meta-分析软件RevmanSTATASASforwindowsMicrosoft-Excel其他8/2/2023临床药学课件Meta-分析软件RevmanRevMan（reviewmanager）软件是Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件,。其主要作用为制作和保存Cochrane系统评价的计划书或全文，对录入的数据进行Meta分析并用MetaView将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。是一个免费软件,可通过以下地址下载:

http://www.cochrane.es/download/files/revman.htm

/software/revman.htm8/2/2023临床药学课件Meta-分析软件STATA

STATA是美国ComputerResourceCenter研制的统计软件.从85年起，推出了多个版本。该软件可完成二分类变量和连续性变量的Meta分析，也可进行Meta回归分析，还可绘制Meta分析相关图形。SAS国际权威的统计软件，可完成各种Meta分析（包括数值、分类资料及固定效应、随机效应模型）的统计工作。8/2/2023临床药学课件Meta-分析软件SPSS

统计专用软件，在其“Crosstable”菜单中，可完成四格表资料Meta分析的计算工作。Microsoft-Excel由于Meta分析计算公式较为简单，也可利用Excel的公式计算与表格制作功能，完成Meta分析的计算工作。8/2/2023临床药学课件汇后分析的注意事项是否事先有研究方案是否清楚的报告了临床试验的收集策略是否有专门的纳入和排除标准是否有直观的图示和一致性的检验是否用恰当的统计学处理和灵敏的分析是否陈述了出版偏倚的问题是否做出了有效、不肯定或有害的结论和需进一步研究的建议8/2/2023临床药学课件Meta分析的偏倚种类和控制1、偏倚的种类发表偏倚（publicationbias）文献库偏倚（databasebias）纳入标准偏倚（inclusioncriteriabias）筛选者偏倚（selectorbias）8/2/2023临床药学课件（2）偏倚的控制系统、全面、无偏地检索文献分析前应测量发表偏倚和评估其影响程度制订客观严密的纳入标准，多渠道，多数据库交叉检索等措施盲法筛选8/2/2023临床药学课件2、偏倚的控制（1）偏倚的测量敏感性分析漏斗图失效安全数8/2/2023临床药学课件敏感性分析按不同研究特征进行分层分析用不同模型计算效应合并值的点和区间估计剔除质量较差的文献后重新分析改变纳入和剔除标准后重新分析8/2/2023临床药学课件7654321-3-2-10123㏑OR精确度图322个阻滞剂治疗心肌梗死长期疗效漏斗图8/2/2023临床药学课件方法本身的缺陷出版偏倚原始研究报告的质量汇后分析的缺陷8/2/2023临床药学课件累积汇后分析定义将各个列入汇后分析的研究，按照一定次序，序贯的加在一个研究上，进行累进式多次的汇后分析8/2/2023临床药学课件累积汇后的特点继承了传统汇后分析的特点反映结果的动态变化趋势8/2/2023临床药学课件确定目的，收集资料资料评价与选择研究效应的测量指标排列各研究结果确定统计分析方法结果分析累计汇后基本过程8/2/2023临床药学课件不同的疗法是否可以合并关于调整篇P值问题临床疗效是否依赖统计学结论统计结论是