河南郑州登封新丰二矿“921”瓦斯突出事故分析课件

河南省郑州市登封市郑州

广贤工贸有限公司新丰二矿

“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故

二〇一〇年九月河南省郑州市登封市郑州

广贤工贸煤矿事故案例分析

2008年9月21日0时55分，河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受伤，直接经济损失1766余万元。

煤矿事故案例分析煤矿事故案例分析煤矿事故案例分析煤矿事故案例分析

党中央、国务院对这起事故高度重视，温家宝总理、张德江副总理作出重要批示。河南省人民政府代省长郭庚茂、省委副书记陈全国、副省长史济春带领相关部门负责人立即赶赴事故现场指挥抢险救灾。国家安全生产监督管理总局副局长、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤就抢险救援和善后处理工作提出明确要求，国家煤矿安全监察局副局长王树鹤以及监察部、全国总工会等有关部门负责同志赶到事故现场，指导事故抢险和善后处理工作。

煤矿事故案例分析党中央、国务院对这起煤矿事故案例分析

根据国家有关法律法规，并报请国务院同意，于9月24日成立了由王树鹤同志任组长、史济春同志等为副组长，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和河南省人民政府及其有关部门人员组成的国务院河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并聘请技术专家协助事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。

煤矿事故案例分析根据国家有关法律法规，并报请国务院煤矿事故案例分析

一、矿井的基本情况

郑州广贤工贸有限公司（以下简称广贤公司）为民营股份制企业，由新丰煤矿、新丰二矿和新丰三矿组成。2007年9月，依据河南省豫资源整合办〔2007〕8号文件，新丰二矿由原登封市陈楼煤矿和原登封市东梁庄煤矿整合而成，以整合主体广贤公司名义单独办理了采矿许可证，有效期至2008年9月底。但实际上是独立投资（投资人高万忠）、独立经营、独立纳税的矿井，属技术改造矿井。该矿技改设计于2008年5月经郑州市煤炭管理局批复，安全专篇于2008年6月经河南煤矿安全监察局郑州监察分局批复，技改开工许可于2008年7月经登封市煤炭管理局批复。煤矿事故案例分析一、矿井的基本情况煤矿事故案例分析

该矿设计生产能力15万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。初步设计方案采用三个斜井单水平上下山开拓，即利用原登封市东梁庄煤矿主、副斜井作为技改后的主、副斜井，利用原登封市陈楼煤矿主斜井作为技改后回风井，矿井有东、西两个生产区域，一三采区为东生产区域（以下简称东区），一一采区和二一采区为西生产区域（以下简称西区），东区、西区两套生产系统相对独立，通过运输巷（四平巷）联通，四平巷安装两道调节风门。东区布置有62006、42003两个采煤工作面，采煤方法为走向长壁后退式回采，单体液压支柱配π型钢梁支护。有六个掘进工作面，即62011上副巷掘进工作面、62011下副巷掘进工作面(俗称六平巷)、62011绕道掘进面、西二延伸巷掘进工作面、三平巷技改巷掘进工作面、东翼回风巷掘进工作面。煤矿事故案例分析该矿设计生产能力15万吨/年，属煤矿事故案例分析

东区、西区共用一套KJ95型矿井安全监测监控系统，但传感器数量不足，种类不全，安装地点不符合规定，系统未按AQ6201－2006等有关标准要求进行升级改造。二、事故发生经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2008年9月21日0点班,该矿东区安排4个掘进队、5个维修队、2个采煤队共108人入井作业。作业人员在62011下副巷掘进工作面作业过程中，发生煤与瓦斯突出事故，64人安全升井，有44人被困井下。煤矿事故案例分析东区、西区共用一套KJ95型矿井河南省郑州市登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故通风系统示意图入风回风串联风河南省郑州市登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事河南省郑州市登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故死亡12人死亡8人死亡13人死亡2人伤4人伤2人死亡2人伤1人河南省郑州市登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事煤矿事故案例分析

（二）事故报告及抢险救援情况

事故发生后，矿方组织自救。登封市矿山救护队3时49分接到新丰二矿请求救援的电话，4时15分赶到现场，4时20分入井侦察。登封市煤炭管理局接到事故报告后，立即上报登封市、郑州市人民政府和有关部门，以及河南煤矿安全监察局郑州监察分局等单位。经全力抢救，21日8时30分，7名受伤矿工被救出。21日22时20分，遇难的37名矿工遗体被全部找到并升井，抢险救援工作结束。煤矿事故案例分析（二）事故报告及抢险救援情况煤矿事故案例分析

三、事故原因和性质

（一）直接原因

新丰二矿62011下副巷掘进工作面煤层具有突出危险性。在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出；该掘进工作面与62006采煤工作面串联通风，致使事故扩大。煤矿事故案例分析三、事故原因和性质煤矿事故案例分析

（二）间接原因

1.新丰二矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管理混乱。（1）违法组织生产。

2008年3月，新丰二矿在技术改造设计、安全专篇未经有关部门批准的情况下，违法组织技术改造施工并开始违法组织生产。

2008年7月，该矿取得技术改造工程开工许可后，无视严禁边技改边生产的规定，无视监管部门关于停止采掘活动的安全指令，违法组织生产。该矿技术改造设计能力15万吨/年，但2008年3月至8月生产原煤就已达到11多万吨，其中东区生产原煤5.1万吨。

《河南省人民政府关于对全省小煤矿进行停工停产整顿的紧急通知》下发后，登封市煤炭管理局、大金店镇政府向该矿下达了关于停止采掘作业的指令，并采取了锁井措施，但该矿强行撬锁继续违法组织生产，直至事故发生。煤矿事故案例分析（二）间接原因煤矿事故案例分析

（2）安全管理混乱。新丰二矿通风系统存在重大安全生产隐患，该矿为煤与瓦斯突出矿井，没有采取“四位一体”综合防突措施。62011下副巷掘进工作面进入实体煤后，多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯升高等煤与瓦斯突出征兆,仍继续冒险作业;没有专用回风巷，违反《煤矿安全规程》第一百一十四条“开采有瓦斯喷出或有煤（岩）与瓦斯突出危险的煤层时，严禁任何两个工作面之间串联通风”的规定，采用串联通风；矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足、种类不全，位置安装不当，故障处理不及时；井下多头作业，东区布置2个采煤工作面和6个掘进工作面；井下采掘作业多个承包队施工，以包代管；0点班和4点班下井作业人员不携带自救器。煤矿事故案例分析煤矿事故案例分析2.广贤公司未认真履行安全生产管理职责。广贤公司发现新丰二矿未经有关部门许可就擅自进行技术改造施工、边技改边生产等违法问题后，虽然下发了停止技术改造、停产整顿文件，采取了锁该矿运输皮带等措施，但没有制止住该矿的违法行为。3.有关职能部门未认真履行监管职责，对新丰二矿安全生产监管不到位。（1）登封市煤炭管理局以及该局所属大金店煤管站，2008年3月份以来，21次发现新丰二矿在技改安全专篇、开工许可未经批复就违法施工、边技改边生产等违法行为，但未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（以下简称《特别规定》）严肃查处到位。发现该矿井下采掘工作面存在串联通风、监测监控系统不能正常运行等问题，但没有作为重大安全生产隐患依法予以处理。对该矿“四位一体”综合防突措施虽然作了安排，但没有采取措施督促该矿落实。落实豫政明电〔2008〕5号文件不力，对该矿落实停工停产要求的情况监督检查不到位，直至事故发生时该矿违法生产行为没有得到有效制止。煤矿事故案例分析2.广贤公司未认真履行安全生产管理职责。煤矿事故案例分析

登封市煤炭管理局明知新丰二矿是技术改造矿井，不允许生产，却仍向该矿安排了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。郑州市煤炭管理局对技术改造矿井边技改边生产的行为组织查处不力，没有发现新丰二矿长期违法生产问题。组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿存在的“四位一体”综合防突措施不落实、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。煤矿事故案例分析登封市煤炭管理局明知新丰二矿是技术改造煤矿事故案例分析

（2）登封市安全生产监督管理局未认真履行安全生产综合监管职责，对登封市煤炭管理局和大金店镇政府履行煤矿安全监管职责督促指导不力。协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿长期违法边技改边生产问题以及未落实“四位一体”综合防突措施、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。

郑州市安全生产监督管理局履行指导、协调和监督煤炭行业的安全生产工作职责不到位，协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿长期违法边技改边生产问题失察。煤矿事故案例分析（2）登封市安全生产监督管理局未认真履行煤矿事故案例分析

4.大金店镇、登封市、郑州市三级人民政府履行煤矿安全生产监管职责不到位。（1）大金店镇政府未认真落实《特别规定》等法律法规，对发现的新丰二矿长期违法生产问题，没有按照《特别规定》严肃处理到位。没有按照《郑州市人民政府关于强力推进全市煤矿技术改造工作有关问题的通知》（郑政发〔2007〕88号）要求，向新丰二矿派出专门人员实行24小时监管。落实豫政明电〔2008〕5号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，没有制止住新丰二矿违法生产行为。煤矿事故案例分析4.大金店镇、登封市、郑州市三级煤矿事故案例分析

（2）登封市人民政府落实《特别规定》等法律法规不力，执行郑政发〔2007〕88号文件不到位，没有按照规定对每个技改矿井派出3人监管小组，实行24小时监管。明知技改矿井不允许组织生产，却以登封市煤炭安全生产专项治理整顿领导小组文件向该矿下达了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。组织领导安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入。落实豫政明电〔2008〕5号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，对落实情况监督检查不到位。（3）郑州市人民政府对安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动组织领导不力，对登封市人民政府未认真执行郑政发〔2007〕88号文件的情况检查不到位，对有关职能部门未认真履行职责的问题失察。煤矿事故案例分析（2）登封市人民政府落实《特别规煤矿事故案例分析

5.河南煤矿安全监察局郑州监察分局履行职责不到位。

新丰二矿是河南煤矿安全监察局郑州监察分局2008年度重点监察矿井。郑州监察分局曾于2008年3月对新丰二矿进行过重点检查，发现了该矿安全专篇未经批复就擅自施工的问题，依据有关规定进行了罚款和责令其停止施工作业，但之后未将该矿重大隐患情况向登封市人民政府及相关煤矿安全监管部门通报。煤矿事故案例分析5.河南煤矿安全监察局郑州监察分煤矿事故案例分析

四、对有关责任者的处理意见（一）司法机关已采取措施的责任人员事故发生后，司法机关已逮捕、立案侦查和提起公诉的涉嫌犯罪人员共计20人，其中对涉嫌犯罪的企业责任人员逮捕10人，正在抓捕在逃的3人，对涉嫌犯罪的国家工作人员提起公诉7人。以上人员中属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关根据有关规定及时给予相应的党纪、行政处分。

（二）建议给予党纪、行政处分人员共有22人分别建议给予党内警告、党内严重警告、撤销党内职务、留党察看一年、留党察看二年、记过、记大过、降级、撤职、解除聘用合同处分。煤矿事故案例分析四、对有关责任者的处理意见煤矿事故案例分析

（三）对新丰二矿行政处罚建议新丰二矿违法生产原煤11.26余万吨。违法所得3152.8万元。根据《中华人民共和国煤炭法》第六十七条的规定，建议河南省人民政府有关部门依法没收新丰二矿违法所得3152.8万元，并处1倍罚款3152.8万元。没收违法所得和罚款共计6305.6万元。

建议河南省人民政府有关部门依法吊销新丰二矿有关证照，由河南省人民政府依法实施关闭。煤矿事故案例分析（三）对新丰二矿行政处罚建议煤矿事故案例分析

五、应汲取的教训

（一）严厉打击非法违法生产行为。

进一步规范矿井资源整合和技术改造工作，加大监管工作力度，要建立打击非法违法联合机制、打击非法违法长效机制和打击非法违法行为工作责任制；切实加强日常监督管理，强化联合执法机制，严厉打击私挖乱采、超层越界开采、已关闭矿井死灰复燃以及技改矿井违规组织生产、停产整顿矿井私自组织生产等违法行为。煤矿事故案例分析五、应汲取的教训煤矿事故案例分析

（二）树立正确的发展观，加强煤矿安全监管工作。地方政府要正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，认真贯彻执行国家有关安全生产的法律法规和各项政策，完善安全生产责任体系，确保监督执法到位，彻底解决政令不通、以罚代管等问题。地方煤矿安全监管、煤炭行业管理部门和驻地煤矿安全监察机构要认真负起责任，尽职尽责、严格执法，加大对煤矿企业尤其是资源整合、技改矿井的监督检查力度，严防借“技术改造”、“改扩建”或“资源整合”之名违法组织生产，严厉打击少数矿主漠视矿工生命、不具备安全生产条件的矿井组织生产的行为。严禁地方政府和有关部门向非生产矿井下达生产指标。煤矿事故案例分析（二）树立正确的发展观，煤矿事故案例分析

（三）强化防治煤与瓦斯突出和通