县区级医院全院制度汇编（编辑好最终版）

预防接种工作制度1、预防接种室负责本院出生新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种。2、严格按照卫生部门颁发的《计划免疫技术管理规程》要求，做好预防接种的实施。3、预防接种室工作人员应具备工作责任心，并取得执业护士资格，且经过县级以上计划免疫知识技术培训，取得合格证后方可上岗。接种时应着装整齐，患手部皮肤病或传染病期间不能参加接种工作。接种人员应主动向群众宣传计划免疫知识，告知下次接种时间和地点。4、接种前做好准备工作，包括统计应种对象、填写卡片资料，准备疫苗、注射器及各种药械等。保持接种室清洁卫生。5、做到“三查七对”，即接种前诊查健康状况和接种禁忌，查看疫苗外观与批号、有效期；核对接种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径等。6、严格执行安全注射制度，使用由卫生部门统一配发的注射器和规定浓度及皮肤消毒液；已开启未用完的疫苗安碚应盖上灭菌的干棉球并冷藏，活疫苗超过半小时、灭活疫苗超过1小时，未用完的疫苗应废弃，接种过程应确保无菌操作安全有效。7、协助疾控机构开展免疫检测、相应传染病个案调查及疫情控制等工作。放射诊疗和放射防护安全管理制度为避免辐射事故的发生，确保辐射安全及工作人员的人身安全，根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》有关规定，制定如下制度：1、放射辐射防护工作由放射科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好辐射防护工作。2、放射工作人员要增强放射防护意识和责任心，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，科室定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查，有记录，备查。3、放射诊断人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。4、放射科各X线检查室、治疗室、控制室的辐射防护必须达到国家要求，放射诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯，必须配备工作人员和受检查防护用品。5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌，对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕，非特殊需要对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查，在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗、放疗等，尽可能采用高电压、低电流和小光圈。6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门、窗，无关人员不得进入检查室，确实因病情需要必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离设备。7、技术人员要严格执行各种放射设备的操作规程，确保影像质量、减少废片、避免重复照射。8、放射工作人员工作期间应佩带个人计量仪、接受专业及放射防护培训，定期健康查体，医院应建立个人计量、职业健康管理。新发肿瘤登记报告管理制度一、登记报告（一）报告单位和报告人1、报告单位：各临床科室、与诊断肿瘤有关的辅助科室（包括病理科、放射科、检验科、超声科等）。2、报告人：执行职务的所有医务人员均为责任报告人。（二）报告范围本市辖区内的常住人口（本市居住6个月以上），符合下述条件的，均需填写“肿瘤病例报告卡”：1、在门诊、住院诊治时，经本院临床诊断及通过生化、病理、CT、B超、内窥镜、手术、尸检等检查手段确诊的恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤患者。2、既往已确诊或在外地诊断后首次来本院复诊和治疗的恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。（三）报告内容按照肿瘤病例报告卡，填报患者的一般情况和肿瘤诊治的相关信息。主要包括：1、肿瘤患者一般信息：如姓名、性别、年龄、职业、电话、身份证号等。2、肿瘤患者疾病信息：如诊断、病理类型、诊断依据等。3、肿瘤患者死亡信息：如死亡日期、死亡原因等。4、填报人员信息。肿瘤分类编码使用《国际疾病分类（ICD-10）》（第十次修订本），编码由病案室人员统一填写。（四）报告流程1、门诊部、住院部医生对当日发现的肿瘤病例，应及时在信息系统内填写肿瘤报告卡并电子签名，辅助科室在发现肿瘤病例后应及时通知医生进行报卡。预防保健科接到肿瘤报告卡后，经审核、院内查重并剔除重卡后，将数据录入数据库中，于每月6日前将上一个月的肿瘤卡片集中报送至疾病预防控制中心。二、登记报告资料的管理（一）审核恶性肿瘤登记报告工作的管理人员对收到的肿瘤发病报告卡须进行错项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡须及时向填卡人核实。（二）订正发现报告病例诊断需变更或填卡错误时，应及时进行订正报告，重新填写恶性肿瘤发病报告卡，并注明原报告病名。（三）查重、补漏定期对报告病例资料进行查重，定期开展院内自查，对发现本年度内漏报的恶性肿瘤病例，应及时登记并补报。定期将从死因监测系统获得的恶性肿瘤死亡病例资料与肿瘤发病报告资料进行核对，并确认肿瘤病例的生存状况。如发现死亡原因为恶性肿瘤但无肿瘤发病报告卡的，应及时反馈给就诊医生，通过查阅病例或访问死者家属获取相关资料，补报肿瘤卡。（四）资料保存肿瘤报告卡由疾病预防控制机构保存，录入的电子文档应分别保存在不同的介质或者电脑中。三、医院应对临床医生、及相关人员进行培训新发肿瘤报告工作进行培训，防保科负责肿瘤病例报告工作的监督执行，接受上级机构的监督检查。四、肿瘤病例报告自查与奖惩制度1、医务人员不得因任何原因漏报、缓报、瞒报肿瘤及肿瘤死亡病例。2、医院死亡病例报告管理领导小组每季度自查一次，对存在的问题进行及时反馈、整改。3、对查出有漏报、缓报、瞒报肿瘤死亡病例要责成有关人员立即进行补报。4、对查出的漏报、缓报、瞒报肿瘤死亡病例要查找原因，追究责任，给予处罚。5、对全院职工、新参加工作的医务人员进行肿瘤、肿瘤死亡病例报告上岗前培训。死亡病例报告、核查制度1、在医疗过程中患者死亡后，对死亡案例进行死因医学诊断，由科室经治医生或科主任填写，任何人不得随意开具，开具死亡证明书时认真填写存根联，不得缺项。经治医生通过信息系统填报《死亡医学证明（推断）书》，电子签名后生效。2、必要时由医务科组织专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，进行核对。3、网络直报人员在收到医生开具《死亡医学证明（推断）书》后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《死亡医学证明（推断）书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。5、各科室每月进行一次《死亡医学证明（推断）书》核查，将死亡病例与《死亡医学证明（推断）书》使用情况进行对比，以防死亡病例的漏报、错报，凡死亡病例与《死亡医学证明（推断）书》数目不符者，需查清原因。6、病案室做好原始《死亡医学证明（推断）书》的长期存档与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。7、医务科、防保科要定期检查各科室死亡报告情况，并对网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。急性弛缓性麻痹（AFP）病例主动监测报告制度脊髓灰质炎（下称脊灰）是严重危害儿童健康的急性肠道传染病。根据《急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测方案》，结合我院实际情况，特制定本报告制度。1、监测目的：及时发现急性弛缓性麻痹（AFP）病例，避免迟报、漏报现象。2、监测病例定义2.1急性弛缓性麻痹（AFP）病例：任何小于15岁出现急性弛缓性麻痹（AFP）症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎的病例均作为AFP病例。AFP病例不是一个单一的疾病种类，而是以急性起病、肌张力减弱、肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群。常见的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰质炎；（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹。2.2高危AFP病例：凡满足下列条件之一，定为高危AFP病例：（1）年龄小于5岁、接种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗次数少于3次或服苗史不详、未采或未采集到合格粪便标本的AFP病例；（2）临床高度怀疑为脊灰的病例：年龄小于5岁，发热3天后出现弛缓性麻痹，麻痹时伴有发热，退热后，出现躯体或四肢肌张力减弱、深部腱反射减弱或消失，并出现不对称性或双侧弛缓性麻痹，重症伴有呼吸肌麻痹，无感觉障碍，后期肌肉萎缩，临床上不能排除脊灰的AFP病例。2.3聚集性临床符合病例同一乡（镇、街道）或相邻乡（镇、街道）发现2例或2例以上的临床符合病例，发病时间间隔2个月以内。3、监测要求：包括主动监测和主动搜索。3.1主动监测内容：医院指定防保科负责每旬开展1次监测。3.1.1设置主动监测科室：所有易发现AFP病例的科室定为主动监测科室，一般为：儿科、神经内科、内科、传染科、急诊科、针灸科、骨科等；3.1.2疫情管理人员：监测人员主动到监测科室，查询AFP病例，填写AFP主动监测表，发现漏报AFP病例，按要求开展调查和报告。3.2主动搜索内容：搜索对象为卫生行政部门规定的14种15岁以下AFP病例，包括医院住院病例和门诊就诊病例。4、AFP病例报告4.1AFP病例快速报告临床科室发现AFP病例后，立即电话报告医务科，同时填写传染病报告卡，防保科在规定时间内进行网络直报，并通知疾控部门。4.2AFP病例旬报防保科每旬对相关科室进行主动监测，负责AFP病例旬报，每旬核实AFP病例情况，将结果以电话或报表形式报告市疾控中心。5、AFP病例报告流程患者就诊患者就诊医生填写门诊日志、入院登记协助市疾控进行主动监测协助市疾控开展流行病调查报告分管领导收集病人发病及基本信息资料电话报告防保科节假日报告总值班立即组织会诊发现AFP或怀疑脊灰病例，科室通知医务科协助市疾控进行主动监测协助市疾控开展流行病调查报告分管领导收集病人发病及基本信息资料电话报告防保科节假日报告总值班立即组织会诊发现AFP或怀疑脊灰病例，科室通知医务科通知市疾控中心取标本通知市疾控中心取标本通知感染性疾病科协助采集大便标本通知感染性疾病科协助采集大便标本对医生填写的AFP报告卡进行审核、网络直报电话通知市疾控中心，做好每旬主动监测工作 对医生填写的AFP报告卡进行审核、网络直报电话通知市疾控中心，做好每旬主动监测工作医务人员职业安全监测管理制度1、职业危害指医院工作人员（包括医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等）在职业活动中，接触职业性有害因素引起的伤害。2、对职业危害的预防，以贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》为主。3、各科室、各部门应积极主动掌握工作环境、工作性质下可能产生的职业危害因素、危害后果和应当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各项规章制度。4、各科室、各部门对工作中可能产生的职业危险因素、危害程度应及时告知员工，提供符合防护要求的设施和防护用品。5、加强对工作人员的职业安全防护教育。上岗前对职工进行医院感染、职工防护、安全工作技术和方法等岗前培训。医院不定期进行职业卫生教育培训，对员工进行有关知识培训。6、每二年为职工提供健康体检一次，建立职工健康档案。7、工作人员应加强自身防护，培养良好的工作习惯，凡违规操作，造成后果责任自负。8、职业安全监测主要由各科室报告，如针刺伤等职业暴露，由院感科负责管理；放射防护，由预防保健科进行管理；化疗防护、接触消毒液防护等由护理部负责管理。9、对已受损害的接触者可视情况调整工作岗位，并予以合理的治疗，促进职工康复。第七章医院感染管理制度医院感染管理制度认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构消毒技术规范》的有关规定。2、定期讨论在贯彻医院医院感染管理的质量方针和落实质量的目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见和措施，并有反馈记录文件。3、医院感染管理科实行三级网络管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床医院感染监控小组。4、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记制度，确定临床预防和降低医院感染管理的重点管理项目。5、建立医院感染防控知识培训制度，定期对医院员工进行预防、控制医院感染知识的宣传与教育。6、加强手术室、ICU、感染性疾病科、口腔科、产房、内窥镜室、血液透析室、介入室、检验科和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。7、执行《抗菌药物临床应用管理办法》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，严格抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、按照《医疗废物管理条例》《医疗机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效的管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染监测制度医院感染管理科对全院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。并每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。医院感染管理科每年开展一次全院性现患率调查。根据《医院感染监测规范》开展目标性监测，即ICU病房医院感染监测（呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染）、外科手术部位感染监测、细菌耐药性、多重耐药菌监测、并按时限上报省监控中心及全院通报。按照《医院消毒技术规范》对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率为100%。血液透析室对血液透析液进行细菌学、内毒素、化学污染物、电导率、软水硬度、游离氯的监测。6、手术室、ICU、产房、内窥镜室、介入室、血液病房、血液透析室、供应室等重点部门每季度进行对空气、物体表面和医护人员手的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。7、当疑似或发生医院感染暴发时，应随时进行流行病学调查及相关环境卫生学监测。医疗废物管理制度1、认真贯彻执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》等法律法规，对医疗废物进行严格管理。2、科室监控组成员负责检查监督、落实本科室医疗废物的管理工作。3、医院感染管理科负责对从事医疗废物收集、运送、储存、处理等工作管理人员和保洁人员，进行相关法律法规、专业技术、安全防护、紧急处理等知识的培训，培训不得少于2小时。4、各类医疗废物按照类别分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或密闭容器内，并标有警示标示和警示说明。5、使用防渗漏、防遗撒的专用运输工具，按照规定的时间、路线，由专人将医疗废物收集、运送至医疗废物暂存间，每日工作结束后对车辆进行消毒，运送医疗废物的车辆不得运送其他物品。6、规范医疗废物交接登记，内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等。7、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物；禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非储存点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。8、医疗废物不得露天存放。储存时间不得超过2天，医疗废物暂存间应设有明显的警示标识，防渗漏、防鼠、防蟑螂、防盗。禁止儿童接触。医疗废物转运车应每天清洗消毒。9、医疗废物中的病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，应就地消毒灭活后再送医疗废物暂存间。10、发生医疗废物流失、泄露、扩散传染病或环境污染事故时，应立即疏散人员、控制现场，对致病人员提供医疗救护和现场救援。应立即报告医院感染管理科、院务科等，医院应当在48小时内上报市卫生局、市疾病控制中心报告。医院感染培训制度各级人员接受培训学时要求：1、医院感染管理专职人员应参加省卫生行政部门举办的医院感染管理岗位培训，每年不少于15学时。2、在医院感染管理委员会的具体组织下，对全院各级人员进行医院感染相关知识的培训，医务人员应参加医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，每年不少于6学时。3、对新上岗的工作人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。各级人员培训内容：1、各级管理人员：医院感染管理相关法律、法规、行业标准、医院感染诊断标准、院感监控技术、医疗废物管理制度。2、全院医务人员：医院感染管理相关法律、法规、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、院感监控技术、医疗废物管理制度、抗菌药物的合理应用、手卫生、标准预防、职业防护、院感暴发应急预案。3、工勤人员：清洁消毒隔离、手卫生、标准预防、职业防护、医疗废物处置、消毒剂使用与配制，现场示教。手卫生管理制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、开展全员性培训，使所有工作人员掌握手卫生知识，提高洗手的依从性。3、医院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，用肥皂或洗手液洗手。4、医院重点部门如

ICU、血透室、感染科、手术室、产房、消毒供应室、口腔科、内镜室、必须安装非手触式水龙头开关。5、使用肥皂必须保持干燥，容器定期清洁。禁止将洗手液直接

添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。5、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施应避免造成二次污染。6、每季度应对重点部门工作的医务人员手进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，应及时进行监测。

7、所有医务人员必须严格执行《手卫生规范》，掌握正确的洗手方法，保证洗手与手消毒的效果。8、医务人员正确掌握洗手、手消毒指征。9、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消

毒双手代替洗手。10、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。手卫生管理制度实施规范一、洗手指征1、接触患者前；2、进行无菌（清洁）操作前；3、接触患者后；4、接触患者病血液、体液后；5、接触患者周围环境后；二、医务人员洗手方法1、采用流动水洗手，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。洗手注意事项1．洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等部位。2．禁止佩戴戒指、假指甲等饰物，指甲的长度不应该超过指尖。。3．洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。4．手洗净后应用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。5．当手上没有肉眼可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6、当手上有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂或皂液和流动水洗手。三、医务人员手消毒指征1、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；2、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。四、医务人员手消毒的方法1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。五、医务人员手卫生标准1、卫生手消毒：检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。2、外科手消毒：检测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。六、手卫生设施和用品的配备1、处置室、换药室、病房等应设有流动洗手设施，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次性纸巾或干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒。医务人员职业暴露管理制度为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，制定本制度。一、职业暴露定义指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被含血源性病原体（艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等）感染者或者乙肝、丙肝、艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有血源性病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。二、医务人员防护措施（一）医务人员预防血源性病原体感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质。（二）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（三）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（四）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员防锐器伤措施

（一）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。（二）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。（三）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。医务人员发生职业暴露后，应当立即实施紧急局部处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。四、报告程序1、报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。2、填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交院感科。五、评估与处理院感科接到报告后进行调查、分析，并组织职业暴露诊治专家小组进行评估，确定损伤程度、感染类别及进一步处理方法。并尽可能在24h内采取预防措施。1、立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗—HBs、ALT、抗—HCV、抗—HIV、TPHA检查单。2、若患者HBsAg、抗—HCV、抗—HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。3、患者HBsAg（+）：（1）医务人员抗—HBs＜10mU/ml或抗—HBs水平不详，应立即注射HBIG200—400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20ug），于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20ug）。（2）医务人员抗—HBs≥10mU/ml者，可不进行特殊处理。（3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗—HBs、ALT。4、患者抗—HCV（+）：发生职业暴露的医务人员抗—HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗—HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。5、患者抗—HIV（+）：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由职业暴露诊治专家小组进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。6、患者TPHA（+）：（1）推荐方案：苄星青霉素，240万U，单次肌注。（2）青霉素过敏：强力霉素100mg，2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；头孢曲松钠最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8—10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。六、随访与咨询1、院感科负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追溯确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、在处理过程中，院感科应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐惧心理，稳定情绪。3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。医院感染暴发报告、控制制度一、报告程序：医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。医院感染暴发报告程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由院感科填写医院感染暴发信息表并按程序报告市卫计委和疾控中心。传染病医院感染暴发除院感科按照医院感染暴发程序报告外，防保科必须按照《传染病防治法》规定进行报告。（一）我院经调查证实发生发现以下情况时，应当于12小时内向市卫计委报告，并同时向疾病预防控制中心报告。1、5例以上疑似医院感染暴发；2、3例以上医院感染暴发。（二）我院经调查证实发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内市卫计委报告，并同时向XX市疾病预防控制中心报告。1、10例以上的医院感染暴发；2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。二、医院感染暴发控制措施：发生医院感染暴发事件应坚持“边救治、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有效的措施使医院感染在最短时间内得以控制：1、开展院内感染病人和疑似病人的诊治和隔离防护工作，实施重症和普通病人相对分区并床旁隔离管理，做到标识明确，及时排除或确诊疑似病人。2、确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》将病人及时转送传染科隔离病房进行正规的治疗和护理。3、必要时对易感病人实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新病人。4、医院感染管理科须及时正确地开展标本采集、流调工作，注意不要销毁用于调查的重要微生物标本。5、做好现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗废物处理工作，防止进一步交叉感染和污染扩大。6、在院感科专职人员指导下，做好有针对性消毒隔离防控措施。具体原则：对肠道感染病例，应加强被污染物品和周围环境的消毒；对呼吸道感染病例，应重视通风和空气消毒；对虫媒感染疾病，应重视杀虫防病。7、主管院长应及时组织协助医院感染科开展工作，并从人、财、物等方面予以保证。8、加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。三、相关词汇含义1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染病例报告制度1、认真贯彻执行国家卫生部医院感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、临床各科医师要熟悉院内感染诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。3、临床科室出现医院感染散发病例时，经治医师及时向本科室医院感染监控小组组长报告，在24小时内填写感染病例登记表上报医院感染管理科。医院感染病例登记表应要求填写，做到字迹清楚，项目齐全。医院感染病例报告应做到不漏报、不错报。4、确定为传染病的医院感染，按照《传染病防治法》有关规定报告。5、医院感染管理科专职人员每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将医院感染率控制在6%以内。6、出现医院感染流行或暴发时，医院感染管理科应24小时内上报主管院长和医务科，并通知相关部门。经调查证实出现医院感染流行或暴发时，医院应24小时内报告当地卫生行政部门，并及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。医院感染管理多学科、多部门合作制度1、医院感染管理委员会由医务科、护理部、质控科、药剂科、防保科、设备科、院务科手卫生督查表、检验科、临床各科室相关人员组成。2、医务科、护理部、质控科督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，并组织培训、考核、和督导检查。3、各临床科室医院感染管理小组执行医院感染管理的相关法规、制度，医务人员掌握医院感染诊断标准、医院感染暴发概念、报告程序并及时上报。积极送检，合理使用抗菌药物。4、检验科积极开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验、耐药菌监测。发现特殊病原体、多重耐药菌、医院感染流行迹像时应及时通报医院感染管理科，并协助医院感染管理科开展环境微生物学监测。5、药剂科制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期总结、分析抗菌药物使用情况，并向医疗、护理、医院感染管理科及临床科室通报。督促临床医师严格执行抗菌药物合理使用的各项制度。6、院务科做好医疗废物管理、一次性输液空瓶管理、医院污水处理、环境卫生等工作。相关人员掌握医院感染管理的相关知识和技能。7、设备科依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存挡。定期检查所有证件有效期。8、防保科依据《传染病防治法》对全院传染病管理工作进行监督，做好传染病疫情管理和上报工作，参与医院感染暴发、突发原因不明疾病的调查与处理。9、质控科定期检查临床医师抗菌药物合理使用情况，对违规者予以处罚。参与医院感染疑难病例会诊。安全注射制度1、实施注射操作的医务人员应为注册护士、医师，安全规范的操作，严格执行查对制度。2、严格执行无菌操作原则，进行注射操作前停止清扫工作，严禁在非清洁区域进行注射准备工作。3、注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。严格执行一人一针一管一用。4、严格执行手卫生，注射操作前后应洗手或卫生手消毒。5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明开启时间，放置时间超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。6、树立标准预防意识，掌握正确的锐器伤防护措施。7、严格皮肤消毒，皮肤消毒后应待干完全后再进行注射。皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。8、消毒产品、注射器材、药物符合要求。9、使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次使用新的注射器和针头抽取溶媒。10、尽可能使用单剂量注射用药。

11、规范处置医疗废物。耐多药肺结核医院感染管理制度1、单间隔离：患者安置于单人病房，并且不能随便离开病房，禁止或尽可能减少探视，如必须出门或需要探视，患者和家属要戴医用防护口罩。痰菌转阴后将耐多药结核患者从单间病房转出。2、严格执行手卫生：在接触患者前后、进行无菌操作之前；接触血液或其他体液后、接触患者周围环境之后均要洗手，接触患者和患者周围区域之前均需要戴手套，脱手套后洗手。同时告知家属及探视者也应洗手。病房备配手消毒液。3、做好清洁消毒：对于地面、墙面、物体表面用500mg/L的含氯消毒液擦拭，有明显痰迹和分泌物污染需加大浓度至1000mg/L。患者的用品、食具用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30min以上，用清水冲洗干净，痰液、呕吐物用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h后倒入厕所下水道。衣物类在阳光下暴晒2h。4、做好空气消毒：保持病房空气新鲜，每日通风2次，必要时空气消毒。5、及时消毒与终末消毒：病房内的消毒清洁工具应专用，每天需进行日常清洁整理工作，随时对污染物进行清洗和消毒，患者出院或死亡后，必须进行终末消毒处理。6、医疗废物用双层黄色塑料袋装好送医疗废物暂存间。7、及时准确采集痰标本，收集痰标本后及时送检。抗菌药物合理使用制度1、病毒感染者一般不使用抗菌药物。2、细菌感染者，使用抗菌药之前必须病原微生物送检，根据病原菌的种类及细菌药敏实验结果选择敏感抗菌药物。3、临床使用抗菌药物，必须符合抗菌药物使用指导原则及分线分级管理办法。4、严格掌握预防性使用、治疗性使用、联合使用抗菌药物的指征。5、根据抗菌药物特点，选择合理的给药方式，并注意观察用药疗效及不良反应。6、掌握围手术期抗菌药物预防用药原则。围手术期抗菌药物使用规范围手术期是指手术前、中、后的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后处理。围术期抗菌药物使用合理与否，直接影响手术效果。特制订围术期抗菌药物使用规范：1、预防性使用抗菌药物必须术前使用。以术前半小时到1小时使用为宜，手术时间超过3小时者术中可追加一个剂量，一般而言，预防性作用抗菌药物使用时间，不应超过24小时。2、预期性使用抗菌药物时间可适当延长。3、围术期抗菌药物治疗性应用，应严格掌握适应症，要有针对性，少用“广谱”抗菌药物，限用“包围疗法”4、抗菌药物要足量使用，避免频繁更换，3天内不应因为还看不到治疗效果而更改使用的抗菌药物，有效者使用时间亦不应超过2周。5、遵守阶梯性用药原则避免一开始就使用新型和高效抗菌药物。6、严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，认真切实按落实抗生素分级管理。细菌耐药监测与预警机制按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，并建立细菌耐药预警机制。一、抗菌药物管理小组应及时根据细菌耐药分析结果采取预警和管理措施，提出抗菌药物临床选用的建议及应注意的问题。二、感染管理科、临床微生物试验室和临床药师应对我院细菌耐药监测数据进行汇总、分析、评价和总结，定期向临床科室公布全院的细菌耐药情况，每季度通报1次。三、根据我院近期从临床送检的微生物检验样本中分离出的主要病原菌种类和比例、分布等情况，结合我院细菌耐药监测结果和多重耐药菌监测结果，确定革兰阴性杆菌中的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性球菌中的金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、白色念球菌作为主要目标细菌。四、为指导临床抗菌药物合理应用，根据其耐药率的不同，针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。多重耐药菌医院感染管理制度1、各临床医师应有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。2、检验科微生物室若发现有多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR-PA、MDR-AB）应立即通知院感科及相关科室的科主任∕护士长。3、临床科室接到通知后，医生开具隔离医嘱，尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，并设隔离标识。禁与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。4、严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手。5、医务人员对患者实施诊疗、护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时戴防护口罩、面罩、眼罩、穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣。6、加强诊疗环境的卫生管理，与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。对患者经常接触的物品、设施设备表面，应每班进行清洁和擦拭消毒。发现或疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频率。7、尽量限制探视人群，探视者必须洗手或手消毒。8、多重耐药菌感染或者定植患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室做好准备，防止感染扩散。病人转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。9、医生应严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，减少或延缓耐药菌的产生，同时关注抗菌药物治疗效果。10、院感科督促多重耐药菌感染患者所在科室做好各项防控措施，加强医务人员，工勤人员防控知识的培训。并报医务科及时组织召开分析讨论会，酌情提请相关科室会诊。11、在有流行学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源有关时，应对环境如物体表面、公共设施进行采样培养。如采取以上控制措施后，传播仍在继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。12、感染者或携带者用隔离至连续2次标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性后方可解除隔离。消毒产品进货索证检查验收制度

1、器械科采购、仓库保管等相关人员要认真学习相关法律法规，定期参加相关法律法规的培训，建立或完善并执行消毒产品的进货、检查、验收制度。

2、采购人员采购消毒产品时，应当索取产品备案凭证，及时索要购进批次或半年内的生产地市级以上检验机构出具的有效检验报告；及时索取有效的保证产品卫生质量的相关证件。3、对消毒灭菌药械选购采购，应按照国家有关规定，查验必要证件,使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

4、每次购置，必须进行质量验收，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。5、建立进购登记帐册，由仓库保管员负责记录每次到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。6、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告市药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7、院感科负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，并按采购情况应加强监督，严格执行采购索证、入库检查验收、出库和使用检查制度，并按有关要求进行登记。消毒剂管理规定消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。一、基本要求（一）医院使用的消毒剂必须是获得卫生行政部门“卫生许可证”的产品。使用前应认真阅读产品包装上的“产品说明”、“使用范围”、使用方法”和“注意事项”等，并严格遵照执行。（二）消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。（三）根据不同消毒对象，合理选用消毒剂，按产品说明，根据有效成份含量按稀释定律配制所需浓度。（四）消毒剂应现用现配、使用前监测浓度，用于浸泡消毒时容器应加盖。（五）用过的医疗器材和物品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒。（六）小瓶碘伏、酒精使用期限7天。快速手消毒剂使用期限一个月。（七）消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物体表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。（八）消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或面罩等。二、常用消毒剂使用管理（一）含氯消毒剂1、属高效消毒剂，广谱、高效、低毒。腐蚀性强，受有机物影响大，稳定性差。常用的含氯消毒剂有：次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。浸泡法：将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。擦拭法：大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，所用浓度和作用时间同浸泡法。喷洒法：对一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～700mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10min～30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60min。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000mg／L，作用2h以上；对污水的消毒，加入干粉，使有效氯达50mg／L，作用2h后排放。（二）戊二醛1、属灭菌剂，广谱、高效、毒副作用大。腐蚀性小，受有机物影响小，稳定性好。常用浓度为2％，适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的浸泡消毒与灭菌。2、浸泡法：10h达到灭菌水平；消毒作用按产品使用说明的时间。3、用于碳钢制品的医疗器械消毒或灭菌前应先加入0.5％亚硝酸钠防锈。碱性戊二醛使用前应按照使用说明加入适量碳酸氢钠调节PH值，此时稳定性明显降低，使用时应注意。（三）醇类消毒剂（含乙醇、异丙醇、正丙醇、或两种成分的复方制剂）1、属中效消毒剂，中效、速效、无毒、对皮肤粘膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响很大，易挥发、不稳定等特点。适用于手、皮肤、物表及医疗器械的消毒。2、常用消毒方法。手消毒：使用符合国家有关规定的含醇类手消毒剂，手消毒方法遵循WS/T313的要求。皮肤消毒：使用75%乙醇溶液擦拭皮肤2遍，作用3min。物体表面的消毒：使用75%乙醇溶液擦拭物体表面2遍，作用3min。诊疗器具的消毒：将待消毒的物品浸没于装有75%的乙醇溶液中消毒≥30min，加盖；或进行表面擦拭消毒。（四）含碘类消毒剂1、碘伏属中效消毒剂，中效、速效、低毒，对皮肤粘膜无刺激无黄染，受有机物影响大，稳定性好。适用于皮肤、粘膜等的消毒，消毒方法有：擦拭法：皮肤、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min。手术部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2～3遍，作用至少2min。注射部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。口腔黏膜及创面消毒，用含有效碘1000mg/L～2000mg/L的碘伏擦拭，作用3min～5min。冲洗法：对阴道黏膜创面的消毒，用含有效碘500mg/L的碘伏冲洗，作用到使用产品的规定时间。消毒药械管理制度1、医院感染管理科按照国家的有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并对医院消毒、灭菌药械的购入、存储、使用进行全程监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，并检查消毒药械使用产品是否与器械科进货产品相符。对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应跟据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购消毒药械，按国家规定查验、索取所需证件，所有产品必须合格，证件齐全，在有效期内。4、建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。5、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。6、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。一次性无菌医疗用品管理制度1、医院所用的一次性无菌医疗用品必须统一集中采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理科应对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理进行全程监督管理。3、医院所采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案，即《医疗器械生产许可证》《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性无菌医疗用品采购登记制度，登记购进产品的企业名称、型号规格、产品数量、生产批号、产品有效期、每一批的检验报告等。按照记录能够追查到每批产品的进货来源。4、在采购一次性无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按照失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品不洁等现象不得使用；若使用中发现热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，将物品封存，妥善保管，及时留取样本送检，按规定详细记录，并报告科室负责人，科室负责人报告医院感染管理科、药剂科、器械科。7、医院发现不合格产品或质量可疑的产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染管理科，由医院感染管理登记后通报器械科，器械科联系厂家，不得自行作退货、换货处理。8、一次性无菌医疗用品禁止重复使用。一次性无菌医疗用品使用后，按照国务院《医疗废物管理条例》规定处置。9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。医院感染的分级防护管理制度1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作衣、必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2、工作人员发生锐器伤、化学烧伤医院感染事件应及时报告医院感染管理科。3、在进行消毒工作时的工作人员应当采取防护措施，防止人身伤害。4、各类人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘除手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。5、医院感染实行分级防护原则5、1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门诊、急诊以外的从事诊疗工作的医护人员。防护配备：工作服、工作裤、工作鞋、戴工作帽、医用口罩防护要求：按照标准预防的原则。5、2加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医务工作人员。进入传染病区的医务工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的医务人员；转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务工作人员。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）面罩(有可能被血液、体液、分泌物喷溅时)、鞋套（进入传染病区时）。5、3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、气管切开、吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。重点部位医院感染预防控制制度1、呼吸机相关性肺炎1、1严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。1、2有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知并严格遵循。1、3对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。1、.4重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1-2次，回路管道如果有明显分泌物污染则及时更换。1、5连接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾倒，并有制度保证。1、6定期作重点部位病原学检查，在符合“吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。1、7有完整的操作与观察处理记录。1、8有吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、导管相关血流感染2.1严格执行留置血管内导管的适应症。2.2有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。2.3应用透明敷贴、或覆盖纱布，如果敷贴、纱布潮湿、污染应及时更换。2.4三通锁闭，保持清洁，发现污垢或残留血迹时，应及时更换。2.5每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除。2.5定期作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药物治疗，72小时无效重复病原学检查。2.6有完整的操作与观察处理记录。2.7有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。3、导尿管相关尿路感染3.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。3.2有留置尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3.3插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。3.4导尿管与集尿袋的接口不能轻易打开，应保持尿液不受阻断的引流。3.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。3.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。3.7定期作重点部位病原学检查，采集尿标本时，应在导尿管远端接口处用无菌注射器抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。3.8有完整的操作、观察与处理记录。3.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。4、手术部位感染4.1择期手术的病人，术前住院日应少于3天，切口手术前有感染症状的应暂缓手术。4.2术前使用抗菌皂洗澡。4.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。4.5有手术切口和引流的操作规程，并严格实施；换药时严格无菌操作技术。4.6按照手术风险程度分级，等级手术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及耐药性）的监测、分析与反馈。5血液净化（透析）相关感染5.1严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。5.2有操作指南、护理规范、及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。5.3血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定要求。5.4严格按照血液透析器及管路产品说明使用，有严格的操作与检测规范。5.5有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素达标。5.7有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。2、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向本医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护共同做提供指导。感染性疾病科医院感染管理制度一、工作人员管理1、工作人员需穿工作衣、裤，戴口罩、帽子，穿隔离鞋。进入病区时按不同的病种加穿隔离衣，穿隔离衣后不准进入半污染区及清洁区。离开病室应洗手，下班前沐浴。2、进出病室及各辅助间随手关门。3、工作人员要有良好的卫生习惯，勤剪指甲。如接触皮肤粘膜传染的疾病患者必须戴手套，工作人员若有手部损伤应避免接触病人。4、使用的口罩、帽子应每天更换，随脏随换。5、工作人员在病室内一般不坐凳或倚靠墙壁，必要时加清洁座垫。在半污染区工作人员可利用避污纸进行简单操作，如接电话、开关门或递送物品等。6、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒，教育病人食品、物品不混用，不互串病房。7、严格陪住探视制度，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。二、病区的管理1、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。2、传染病人按病种分区隔离，采取相应的消毒隔离和处理措施。传染病病人应在指定的范围活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。3、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。床垫、枕芯、棉絮暴晒6个小时。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的被服等。4、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。5、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人用的注射器、输液器、各种导管和引流管严格执行一人一针一用一消毒制度，使用后的一次性用品按院感要求处理。氧气湿化瓶等需送消毒供应中心消毒灭菌物品均需在病区初步处理后交由消毒供应中心集中处理。6、餐具、便器应固定使用，保持清洁、定期消毒和终末消毒。7、传染性引流液、体液、排泄物等需消毒后排出下水道。8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。10、所有垃圾均作感染性垃圾置于黄色塑料袋内，封闭运送至医疗废物暂存间，交医废中心处理。人工肝室医院感染管理制度1.严格执行传染科环境、清洁、消毒隔离制度。2.治疗前常规紫外线消毒1小时，地面、物表用500mg/L含氯消毒剂擦拭。3.医务人员进人工肝室需穿隔离衣，换隔离鞋，戴手套、口罩、帽子，患者需换清洁病员服，严格限制人员流动。4.医务人员严格执行手卫生，无菌操作及职业防护措施。5.严格执行一次性使用无菌医疗用品的各项管理规定，操作前认真检查各种一次性无菌医疗用品的有效期及包装完整性。6.使用后的所有一次性医疗用品（包括血浆分离器、树脂吸附器、透析器、血路管等），放入双层黄色医疗废物袋中送医疗废物暂存间。7.人工肝机排出的废液，用2000mg/L含氯消毒剂作用2小时后排入污水处理系统。8.治疗结束后，床单位用臭氧消毒机进行消毒，人工肝机表面用75%酒精擦拭，物表、地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，如有血液污染，先用一次性吸湿材料去除血液，再用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。9.定期对人工肝机进行清洁、保养和检测。医院感染消毒隔离制度1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，遵守无菌操作规程，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒，用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒、灭菌。所有的医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理2、根据物品的性能选用物理或化学的方法进行消毒灭菌。重复使用的各种医疗器械、物品首选高压蒸汽灭菌。不耐热的物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等选用化学灭菌法，如过氧化氢低温等离子灭菌，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌，活检钳选用高压蒸汽灭菌。3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选用灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等。配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌。使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品、一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品使用后进行无害化处理。4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等须一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶液应为灭菌水，每日更换。呼吸机的螺纹管、湿化瓶、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期更换，交由消毒供应中心统一处置。5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《医务人员手卫生规范》6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血液、体液等污染时，先用可吸湿纸巾或布巾去除血液、体液，再用2000mg∕L的含氯消毒剂消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7、医务人员（工勤人员）应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应的隔离措施。肠道门诊消毒隔离制度1、独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门诊急诊分开，标识明显肠道门诊应设立相对清洁区、半污染区、污染区，有明显标识，清洁用具严格分区使用。2、工作人员进入污染区必须穿戴隔离衣、裤、鞋子、戴口罩、帽子，离开时脱去隔离衣，并应消毒双手。隔离衣按要求挂放，每天换一次，隔离鞋每周清洗一次，口罩每班换，污染时随时更换。3、医务人员在检查每一位患者后或治疗操作前后常规洗手或用快速手消毒剂擦手。4、诊室保持空气新鲜，定期开窗通风，每日紫外线空气消毒1-2次，每次30-60分钟，诊室有防蝇纱门。5、留观室单间隔离，不互串病室，不随意外出，原则上禁止探视、陪伴。6、室内桌、椅、门把手用500mg/L含氯消毒液擦试消毒，每日2次，地面用500mg/l含氯消毒液拖地，如有污染，及时清除用1000mg/L含氯消毒液消毒。7、体温计一人一用一消毒，用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，或用75%酒精消毒，血压计、袖带，听诊器用75%擦拭消毒。血压计袖带如有污染用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后清洗，晾干备用。病人用过的医疗器械用1000mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分钟后冲洗送消毒供应室高压灭菌。8、病人的呕吐物、排泄物装在加盖容器中用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒2小时后倒入厕所。9、诊室内所有垃圾一律用黄色医疗废物专用塑料袋扎紧封严并标记“感染性废物”送医疗废物暂存间，由专人交医废中心处理。10、疑似或确诊为传染病的病人按传染病消毒隔离制度执行。发热门诊消毒隔离制度1、独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门诊、急诊分开，标识明显。2、工作人员穿工作服、工作鞋、戴帽子、口罩，必要时穿隔离衣、戴乳胶手套、护目镜。3、医务人员在检查每一位患者后或治疗操作前后常规洗手或用快速手消毒剂擦手。4、诊室保持空气新鲜，定期开窗通风，每日紫外线空气消毒1-2次，每次30-60分钟，诊室有防蝇纱门。5、室内桌、椅、门把手用500mg/L含氯消毒液擦试消毒，每日2次，地面用500mg/l含氯消毒液拖地，如有污染，及时清除用1000mg/L含氯消毒液消毒。6、体温计一人一用一消毒，用500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分钟，或用75%酒精消毒，血压计、袖带，听诊器用75%擦拭消毒。血压计袖带如有污染用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟后清洗，晾干后备用。病人用过的医疗器械用500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分钟后冲洗送消毒供应室高压灭菌。7、病人的呕吐物、排泄物装在加盖容器中用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒2小时后倒入厕所。8、诊室内所有垃圾一律用黄色医疗废物专用塑料袋扎紧封严并标记“感染性废物”送医疗废物暂存间，由专人交医废中心处理。感染性疾病科消毒隔离制度1、工作人员需穿工作衣、裤、戴口罩、帽子、穿隔离鞋。进入病区时按不同的病种加穿隔离衣，穿隔离衣后不准进入半污染区及清洁区。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手或手消毒。2、传染病人按病种分区隔离，采取相应的消毒隔离和处理措施。病人应在指定的范围活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。严格陪住探视制度，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。3、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。床垫、枕芯、棉絮暴晒6个小时。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的被服等。5、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。病人用的注射器、输液器、各种导管和引流管严格执行一人一针一用一消毒制度，使用后的一次性用品按院感要求处理。氧气湿化瓶等需送消毒供应中心消毒灭菌物品均需在病区初步处理后交由消毒供应中心集中处理。6、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。病人用餐具、便器应固定使用，保持清洁、定期消毒和终末消毒。7、传染性引流液、体液、排泄物等需消毒后排出下水道。8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。9、所有垃圾均作感染性垃圾置于黄色塑料袋内，封闭运送至医疗废物暂存间，交医废中心处理。内窥镜室消毒隔离制度1、内镜室设候诊室、诊疗室、消毒灭菌室、内镜贮藏室。2、保持室内清洁，通风良好，操作结束后严格进行消毒处理。3、内窥镜室工作人员必须经过医院感染知识的培训，具备内窥镜消毒灭菌方面的知识。4、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分室的应当分时段进行，不同部位的内镜的消毒灭菌设备应分开。5、凡进入人体的无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如：脑室镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜必须灭菌，凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、胃镜、肠镜等必须进行高水平消毒。6、已知HBSAg阳性、HCV抗体阳性等特殊感染者或非特异结肠炎患者，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。7、内窥镜及附件用后应立即清洗、消毒或灭菌。8、每日诊疗工作开始前，必须对内镜进行再次消毒.9、每日诊疗工作结束后，用75%的酒精对消毒后的内镜管道进行冲洗、干燥、储存于专用洁净柜内。储柜每周清洁消毒一次。10、每日诊疗工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽进行消毒灭菌。11、工作人员进行操作和清洗消毒灭菌内窥镜时应穿戴必要的防护用品，包括口罩、帽子、工作服、防渗透围裙。工作人员应接种乙肝疫苗。12、消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。灭菌后的内镜每月进行生物学监测并做好记录。ICU消毒隔离制度1、布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分规范。工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴口罩、帽子。患有感染性疾病者不得入内。2、严格执行无菌技术操作规程及手卫生规范。3、严格探视制度，限制探视人数。4、病室内保持空气新鲜，定时通风换气，必要时空气消毒，病房内物体表、地面用清水进行擦拭，每日2次。有多重耐药菌感染时使用消毒剂擦拭。有血液、体液污染时先用吸湿材料去除污染，再清洁、消毒。5、对特殊感染或多重耐药菌感染的病人，实行单间隔离，并严格落实消毒隔离措施。6、使用后的治疗包、换药包等物品应交消毒供应室集中处理。7、加强对仪器、设备消毒与管理。8、病人死亡、转科、出院后，床单位进行终末消毒处理。9、加强医院感染监测（呼吸机管道、导尿管、导管相关感染、环境、物表、工作人员手、细菌耐药性监测）。各项监测结果应认真记录、存档。病房消毒隔离制度1、医务人员必须严格执行无菌操作规程。诊疗、换药、注射、处置工作前后，必须认真洗手或手消毒。换药车上、输液车上的无菌罐、消毒液注明灭菌日期、开启时间，在有效期内使用。2、各种无菌器械、容器、持物钳等应定期灭菌。3、病室各房间每日定时通风两次，必要时空气消毒，湿式拖地每日晨∕晚间护理用湿式扫床，一床一巾一桌一布，抹布专用，浸泡消毒后清洗晾干备用。4、每周更换被服一次，如有污染及时更换，换下的脏被服放于指定位置，不得在病房走廊清点污被服。5、一次性使用无菌物品不得重复使用。由器械科统一采购。一次性无菌物品按要求存放在清洁干燥区域。6、体温计一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精中，每日更换酒精一次，专人负责。7、感染患者于非感染患者分开安置，患有气性坏疽、绿脓杆菌、多重耐药菌等特殊感染伤口的患者应严格隔离，尽量单独安置，所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用的敷料、棉签放入黄色医疗垃圾袋中。8、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。9、医疗垃圾和生活垃圾分类放置，并有标记，做到每日清理，医疗垃圾由专职人员及时运送到医院医疗废物暂存间。门诊部消毒隔离制度1、门诊设分诊、导诊护士，各科各自分开诊治病人，发现传染病人或疑似传染病者，到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。2、肝病、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及