医学院附属医院医疗质量安全18项核心制度（2022版）包括相关表格流程图

⑤锅炉压力、水位、温度和燃烧不正常时，不交。5）交接班时，由双方共同按巡回检查路线逐点、逐项检查，将要交班的内容和存在的问题认真记录在案。6）交接班要交接上级有关锅炉运行方面的指令。7）交接者在交接记录中签字后又发现了设备缺陷，应由接班者负责。3.污水处理站值班交接班管理要求：1）污水处理站应设人专管，全天候污水处理，上午8：00及下午6：00为交接时间。管理人员要加强政治责任心，每天巡视设备运转情况。2）管理人员应熟悉设备性能，掌握保养、维修技术，发现故障及时排除，并报告科室及院分管领导。3）每天查测余氯，及时调整加氯量，保证达到国家排放标准，按GB18466－2001卫生标准，总余氯≥3.5mg/l，粪大肠菌数≤900MPN/L，无致病菌。4）保持污水处理站环境卫生，四周通风，及时疏通投药管道和污水排放口管道，化粪池每季清掏一次，保证无害化处理。5）每日记载加氯量，填写值班日记，及时向上级报告全面监测结果。6）非管理人员未经许可不得进入操作间内，更不能擅自开关设备上有关阀门，以防发生事故。（八）考核1.考核方法（1）查阅科室排班表，现场检查值班人员和电话抽查值班。

（2）查阅科室交接班记录本。

（3）随机参加科室早交接班或当天四级手术患者、危重患者床头交班。（4）组织考核对本制度学习掌握情况。2.考核周期（1）相关科室医疗质控小组每月对本科室值班交接班制度落实情况最少自查一次，并记录在科室《QC小组活动记录本》中。（2）本制度列入科室综合目标考评，有关职能部门每月随机考核一次，并通过《质控月报》进行反馈通报。

（九）奖惩

1.此项列入科室综合目标管理制度进行考评，与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等相挂钩。1.人员资质不符合扣5分/人；2.记录不完整或不规范扣0.5-1分/处；3.未在岗在位扣5分/次。4.急危重患者或当日四级手术患者未床头交接班扣5分/例。同时，对于旷岗、脱岗、迟到早退、不坚守岗位，乱串科室者，视情况报医院考勤制度处理及记入医师个人医疗质量和安全档案。

2.脱岗延误患者的抢救和诊治，造成医患纠纷的，按《XX学院附属医院待岗管理暂行规定》（XX院附医人[2014]10号），予待岗3个月。3.对于未执行值班交接班制度，导致导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。4.通过“患者安全报告”邮箱：XX@163.com，在工作中及时发现并报告他人值班交接班制度不落实的情况，经调查属实的，每次给予医德分加1分奖励。六、相关制度（文件）《XX学院附属医院待岗管理暂行规定》（XX院附医人[2014]10号）、《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》。七、使用图表表格1：医师值班交接班制度落实情况检查表表格2：规培医师申请值班考核表表格3：医疗质量安全核心制度督查存在问题反馈追踪表（略）表格1：医师值班交接班制度落实情况检查表科室检查情况检查内容1、值班人员是否具有执业医师证书□均具有□部分具有备注：2、值班人员姓名及职称姓名：职称：3、医师在岗状态□工作□看电视□不在岗□其他4、交接班记录内容情况□较全面□较简单□危重病员无交班5、本季度交接班及双签名情况□均有□部分有□全缺备注：表格2.规培医师申请值班考核表姓名性别出生年月政治面貌单位文化程度技术职称现在工作单位及科室联系电话人员性质及条件□非本院规培人员：□本院规培人员：□取得执业医师执照□培训时间满3个月□在本院注册□在本院规培满1年培训内容考核情况及科室意见医院核心制度：□考核通过□考核不通过法律法规内容试题：□考核通过□考核不通过□是□否能胜任独立值班科主任签字或盖章：科教科意见科主任签字或盖章：质控科意见科主任签字或盖章：医务部意见科主任签字及盖章：表格3.医疗质量安全核心制度督查存在问题反馈追踪表（略）6.XX学院附属医院疑难病例讨论制度（修订）一、目的解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题，提高抢救成功率，提高医疗质量，确保医疗安全，培养各级医师、临床药师诊疗水平。二、定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。三、依据（一）《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）（二）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）（三）国家卫生健康委员会【国卫医发〔2018〕8号】《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》四、适用范围在执行诊疗工作中的本院所有临床科室五、条款、部门及人员职责（一）部门职责质控科负责全院疑难病例讨论制度执行情况的的日常监管工作，各级医务人员负责疑难病例讨论制度的具体执行工作（二）主体人员岗位责任程序及流程1．讨论范围，包括但不限于出现以下情形的患者：（1）患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定。（2）疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。（3）非计划再次住院和非计划再次手术。（4）出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。（5）各临床科室讨论范围必须根据上述全院具有共性的要求外，结合自己科室的特点进一步明确自己科室的疑难病例讨论范围，并质控科备案。2．讨论时限：七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十四天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。3.讨论形式（1）科内讨论：由主治医师提出，科主任主持，全科各级人员参加。

（2）院内多学科联合讨论（MDT）：由经治科室主任提出，并上报《全院会诊讨论会审批报告》，医务部负责安排、组织，MDT由科主任主持；必要时由分管院长或医务部主持。4.讨论参加人员讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室专家参加或机构外人员参加。有病理报告者可邀请病理科医师参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。5.讨论前准备讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，并通知相关人员参加，必要时提前将病例资料整理提交给相关人员,相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。6.讨论程序内容（1）讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；（2）主治医师、正（副）主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点及重点要解决的问题等问题；（3）参加讨论的人员针对该病例的诊断和治疗疑难处、需要解决的关键问题、阶段性病情评估、阶段性疗效评估、后续诊疗方案、制定抢救方案或预案、其他需要讨论的事项充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议；（4）最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，并确定进一步诊疗方案。7.讨论记录（1）记录内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职称、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师（包含主持人）发言的重要内容、主持人小结意见、主持人签名。（2）讨论由经管医师负责记录和登记。讨论内容必须认真记载在科室《疑难危重病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历专页《疑难危重讨论记录单》上，经主持人审核并签字后，归入病历，其中“总结意见”记入病程记录中。《疑难危重病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。（3）对疑难危重病例应及时进行动态病情告知。（三）考核1.考核方法（1）查阅疑难危重患者病历，《疑难危重病例讨论记录本》，考核讨论是否及时、是否分别按发言人记录、有无结论性意见及审签。（2）查阅电子病历，相关讨论是否在规定时限内完成任务并提交讨论记录是否合格2.考核周期（1）临床科室主任每月对本科室考核一次，并反馈科室QC记录本，上报质控科。（2）本制度列入科室综合目标考评，质控科每月对相应科室考核一次，并通过《质控月报》进行反馈通报。（3）医院每季度召开一次医疗质量安全分析会，对疑难病例讨论制度执行情况进行汇报，针对当季度存在问题进行分析制定整改方案并落实。（三）奖惩1疑难病历讨论制度督查结果与科室及个人绩效考核挂钩，对于未执行疑难病例讨论制度者及执行不到位者，经查实每次扣科室绩效考核分2-1分，当事人扣当月绩效工资500-300元。2.不执行疑难病例讨论制度的，一年内经查属实累计达3次的，相应级别医师的职称评聘延迟一年，当事人当年度不得评优评先，同时扣科室当年评比先进科室分二分。3.对于未执行疑难危重病例讨论制度，导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。4.通过“病人安全报告”邮箱XX@163.com在工作中及时发现并报告他人疑难危重病例讨论制度不落实的情况，每次给予医德分加1分奖励。六、相关制度（文件）《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》七、使用图表：无7.XX学院附属医院急危重患者抢救制度（修订）一、目的迅速高效采取相关诊治措施，确保急危重症患者抢救成功。二、定义指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。三、依据《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)、《医疗质量管理办法》（国家卫计委法令10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令

第701号）。四、适用范围全院各科各类医务人员。五、条款（一）部门职责医务部、质控科负责全院急危重患者抢救制度执行情况的的日常监管工作，各级医务人员负责首诊负责制的具体执行工作。（二）主体人员岗位责任医院和各科室建立急危重症管理目录并实施动态管理，明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。（三）组织抢救1.临床医技科室或院内公共区域急危重患者的抢救，最先发现患者或者离患者最近的医务人员必须第一时间参与抢救，就地实施必要可行的救治措施，并由现场级别和年资最高的医师主持，及时通知高级别医护人员参加。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制，同时及时通知相关科室人员前往参与或指导救治。2.科内一般抢救：由主治及以上医师和护士长负责组织抢救实施。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着“先科内、后科外”的原则及时组织会诊，新院区内、老院区内会诊人员应在会诊请求发出10分钟内到达申请科室进行会诊。新老院区之间，收到会诊请求后应该尽快到达申请会诊科室，时间最长不得超过1小时。3.多科抢救：现场抢救医师必须及时通知本科室副高级别以上职称医师或科主任参与指导抢救，对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的疾病，由主治科室负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。3.突发事件抢救：当接诊大量突发事件病人，科主任必须到场指导抢救，及时上报保健科、医务部或行政总值班室。医护人员在接到呼叫后必须在规定时间内赶到现场参与抢救，对需要转送的病人应当按照规定将病人及其病历转送至接诊的或者指定的医疗机构；必要时由医务部或院领导到现场主持抢救,并根据规定上报上级领导及主管部门。4.配合和资源调配：各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应按“三先三后”绿色通道制度处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。凡遇有大灾害、事故抢救，接到病人或有关部门的呼叫时，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，床位、药品、器械或设备不足时，科室应及时调配与相关科室沟通调配，仍然不足时报医务部或行政总值班室调配。5.转院：超过医院诊治能力或非本院诊疗范围内的危（重）患者如病情经评估允许转院，科主任同意后，由经管正（副）主任医师或科主任向患者家属讲明病情及途中风险，征得患者家属同意签字后进行，同时报告医务部或行政总值班室。转院前，必须与接收医院取得联系，确定能够接收后安排救护车转送，同时安排医护人员陪同。6.准备：一切抢救物品实行六固定（定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修）。各类抢救设备要定期查检，保持性能良好，防止抢救时出现故障。抢救室物品一律不外借。值班护士要做好物品交接班，并做好签名记录。（四）抢救实施1.医嘱:医师因抢救需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后后方可执行。抢救结束后据实补记医嘱。2.告知:有关实施抢救的医师要认真及时向家属介绍病情和抢救情况，并同家属签署相关告知单。3.填单：对病危（重）患者，填写《病危（重）患者通知书》一式三份，一份交病人家属，一份贴在病历上，一份报医务部，节假日和非正常班及时送达院行政总值班室，特殊情况可先电话通知，再补送单。危重病人通知单由科主任签发，特殊情况下由副主任或以上医师签发。4.报告：对重大抢救、“三无”或特殊患者，按照《XX学院附属医院“三无”及特殊患者医疗救治就费用管理暂行规定》（XX院附医【2015】6）执行，开展必要的救治工作。（五）抢救记录在抢救结束后6小时内完成。记录内容包括病情变化情况、抢救措施及时间、抢救医嘱、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等,时间应当具体到分钟，同时记录《科室急危（重）患者登记本》中。认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。（六）抢救物资1.全院各临床医技科室必须常备各种抢救和器槭,由专人保管,定点放置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。2.抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。3.各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起,与医嘱查对无误后输入抢救医嘱以便查对。（七）考核1.考核方法（1）根据各科室送交《病危（重）患者通知书》、查阅病历，考核危重病人抢救是否符合要求。（2）患者投诉或医务人员报告。2.考核周期（1）本制度列入科室综合目标考评，医务部、质控科每月组织考核一次，并通过《质控月报》进行反馈通报。护理部、药剂科、设备科定期对各科室的抢救仪器设备、药品等进行专项检查。（2）医院每季度召开一次医疗质量安全分析会，对急危重患者抢救制度季度执行情况进行汇报，针对当季度存在问题进行分析、整改并落实。（八）奖惩1急危重患者抢救制度督查结果与科室及个人绩效考核挂钩，对于未执行疑难病例讨论制度者，当事医师组扣当月绩效工资300元。2.不执行急危重患者抢救制度的的，一年内经查属实累计达3次的，相应级别医师的职称评聘延迟1年，当事人当年度不得评优评先，同时扣科室当年评比先进科室分2分，视情况记入个人医疗质量和安全档案。3.对于未执行急危重患者抢救制度，导致导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。4.通过“患者安全报告”邮箱：XX@163.com，在工作中及时发现并报告他人危重病人抢救制度不落实的情况，每次给予年度医德分加2分奖励。六、相关制度（文件）《XX学院附属医院“三先三后”绿色通道管理制度》、《XX学院附属医院“三无”及特殊患者医疗救治就费用管理暂行规定》（XX院附医【2015】）、《临床、医技及其他科室综合目标标准考核（2022版）》七、使用图表图表1：急危重患者抢救制度落实情况检查表图表2：督查存在问题反馈追踪表（略）图表1：急危重患者抢救制度落实情况检查表科室检查情况检查内容科室病危（重）患者登记本完整性□记录完整□不够完整备注：急危（重）患者通知书签发规范性□规范□不够规范备注：抢救记录书写规范性□规范□不够规范备注：图表2：督查存在问题反馈追踪表（略）8.XX学院附属医院术前讨论制度（修订）一、目的有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全。二、定义指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。三、依据（一）《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）（二）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）（三）国家卫生健康委员会【国卫医发〔2018〕8号】《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》四、适用范围在执行诊疗工作中的本院所有临床科室五、条款（一）部门职责质控科负责全院术前讨论制度执行情况的日常监管工作，各级医务人员负责术前讨论制度的具体执行工作（二）主体人员岗位责任1．讨论范围除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。2．讨论参加人员术者必须参加，术者包括主刀医师和第一助手。一、二级类手术由手术组讨论，手术组人员参加。三级类手术、四级类手术由全科组织讨论，由科主任或其授权的副主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、必要时麻醉科主任或主任医师、手术室护士长一同参加。疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术、外请专家开展手术的须报医务部批准备案，全院术前讨论由手术科室科主任主持，必要时由医务部、质控科主持，相关科室人员参加，必要时院领导参加。科室需上报医务部《特殊手术申请单》。临床科室应当细化本科室开展的各级手术术前讨论范围，并经质控科审定备案。3．讨论前准备讨论前应将有关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。4．讨论内容术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术条件、术前准备、手术方法及步骤、麻醉方式、术中可能发生意外及其应对措施、是否履行了包括手术同意书等相关签字手续、手术室的配合要求、术后注意事项及护理要求、术后处理、确定术者及助手人员等，术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，主刀医师或第一助手应向患者或其授权代理人进行术前谈话，并签署手术知情同意书。5．讨论记录（1）术前讨论记录应如实记录所有参加讨论人员的发言及主持人的总结性发言，同时须将术前讨论的结论记入病历中（2）主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写《特殊手术申请单》报医务部审查批准。（3）非急诊的3级及以上手术的术前讨论应在手术前完成，由经管医师记录并整理，经主持人审签后录入病历内。（4）主持人应为主刀医师或科主任。6.术前讨论完成后方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。（三）考核1.考核方法（1）查阅手术患者病历，考核讨论是否及时、是否分别按发言人记录、有无结论性意见及审签。（2）查阅电子病历，相关讨论是否在规定时限内完成任务并提交讨论记录是否合格。（3）医院每季度召开一次医疗质量安全分析会，对术前讨论制度落实情况进行汇报，针对当季度存在问题进行分析制定整改方案并落实。（四）奖惩1.术前讨论制度督查结果与科室及个人绩效考核挂钩，对于未执行术前讨论制度者，经查实每次扣科室绩效考核分1分，当事人扣当月绩效工资300元。2.不执行术前讨论制度的，一年内经查属实累计达3次的，相应级别医师的职称评聘延迟一年，当事人当年度不得评优评先，同时扣科室当年评比先进科室分二分。3.对于未执行术前病例讨论制度，导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。4.通过“患者安全报告”邮箱XX@163.com在工作中及时发现并报告他人术前病例讨论制度不落实的情况，每次给予医德分加1分奖励。六、相关制度（文件）《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》七、使用图表：无9.XX学院附属医院死亡病例讨论制度（修订）一、目的规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平。二、定义指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。三、依据（一）《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）（二）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）（三）国家卫生健康委员会【国卫医发〔2018〕8号】《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》四、适用范围在执行诊疗工作中的本院所有临床科室五、条款（一）部门职责质控科负责全院死亡病历讨论制度执行情况的的日常监管工作，各级医务人员负责死亡病例讨论制度的具体执行工作（二）主体人员岗位责任1．讨论对象死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2．讨论程序（1）讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务部、质控科和临床药学室等相关科室参加。（2）讨论前主管医师必须完成死亡病程记录。（3）讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过和死亡原因；上级医师和参加抢救的其他医师予以补充；参加讨论人员应本着科学严谨的态度,对诊疗意见,死亡原因,抢救措施进行详尽分析。3．死亡讨论记录（1）各科应按照统一制定的模板进行专册记录。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。讨论由主管医师负责记录和登记。主管医师根据讨论发言内容进行综合整理，经主持人审核并签字后，死亡病历讨论结果应当记入病历。质控科应及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。（三）．考核1.考核方法（1）.查阅死亡病历、《死亡病例讨论记录本》，考核讨论是否及时、是否分别按发言人记录、有无结论性意见及审签及其它讨论内容是否合格。（2）查阅电子病历，相关讨论是否在规定时限内完成任务并提交讨论记录是否合格。2．考核周期（1）本制度列入科室综合目标考评，质控科每月对相应科室考核一次，并通过《质控月报》进行反馈通报，针对发现的问题进行分析、制定整改方案。（2）医院每季度召开一次医疗质量安全分析会，对死亡病例讨论制度落实情况进行汇报，针对当季度存在问题进行分析制定整改方案并落实。（四）奖惩1.死亡病例讨论制度督查结果与科室及个人绩效考核挂钩，对于未执行死亡病例讨论制度者及执行不到位，经查实每次扣科室质效考核分2-1分，当事人扣当月质效工资500-300元。2.不执行死亡病历讨论制度的的，一年内经查属实累计达2次的，相应级别医师的职称评聘延迟一年，当事人当年度不得评优评先，同时扣科室当年评比先进科室分二分。3.对于未执行死亡病历讨论制度，引起行风投诉或纠纷投诉并得到院部处理的，将影响职称的评聘，具体按医院人事相关规定执行。同时不得评优评先。4.通过“病人安全报告”邮箱XX@163.com在工作中及时发现并报告他人死亡病例讨论制度不落实的情况，每次给予医德分加1分奖励。六、相关制度（文件）《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》七、使用图表：无10.XX学院附属医院查对制度（修订）一、目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。二、定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

三、依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委法令10号）、《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令

第701号）。四、适用范围全院所有与诊疗活动相关的科室和人员。五、条款（一）基本要求1.科室和医务人员日常查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2.医务人员每项医疗行为都必须查对患者身份。身份查对项目包括：患者姓名、住院号（门急诊号）、身份证号（护照号或者其他身份ID）、出生年月日以及电子设备身份认证（包括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码等），至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对，如通过开放式提问“您叫什么名字？”等。3.昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者身份查对。医务人员对无法陈述自己身份的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述姓名等患者身份，并按患者姓名和住院号（或门急诊号等）两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无法陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。4.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。（二）具体措施和流程1.医师在接诊患者、诊疗操作、开药等环节严格落实查对制度。2.医嘱查对制度

（1）护士执行医嘱时，要认真查对医嘱的全部内容，记录执行时间及签全名，若有疑问必须问清后，方可执行。

（2）各班医嘱经双人查对无误方可执行（单岗除外），每日必须由2名或以上护士对当日医嘱进行总查对一次。

护士长每周至少一次参加医嘱总查对，并在医嘱查对本上签名。（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱后，执行者须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，经两人核对后，方可弃去空安瓿。

（4）重整医嘱、转科医嘱、手术医嘱及分娩医嘱需经二人核对无误后方可执行。3．服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对姓名和药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（2）清点药品基数时和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对后，方可执行。

（4）给药前，认真核对确认病人身份（至少用2种及以上内容核对病人），询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》并经过反复核对方可使用。给予多种药物时，根据药物说明书、药物皮试结果及药物配伍禁忌表规范用药。

（5）发药、注射时，认真核对确认病人身份，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、用法及患者信息等。（7）严格执行床边核对制度，确认患者身份。。

4．输血查对制度

（1）输血科的配血合格后，由输血科医护人员将血液送往用血科室。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科别、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可。（2）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。（3）输血时，有两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、血型等，确认配血报告，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（4）血液发出后不得召回。输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单贴在病历中，将血袋送回输血科至少保存一天。5．供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、科室、消毒日期、灭菌效果、并进行登记。

（3）收器械包时，查对科室、品名、数量、质量、清洁处理情况并按规定登记。

6.手术查对制度

（1）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。

（2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。

（3）术前接患者时，应查对患者科别、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否合格齐全。（5）严格落实《手术安全核查制度》

（6）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

（7）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。

（8）术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送检。

（9）术后护送患者到病房，病房护士应核对交接单上的各项内容，与麻醉师进行床头交接（包括术中情况、用药、病情、输液情况）。

7．药剂科查对制度

（1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2）药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。（3）高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对，在夜间，岗位只有一人的情况下，采用单人双次核对和两次签字形式。

8．影像科查对制度

（1）检查时，查对检查项目，姓名、性别、年龄、科室、检查号、部位、目的。（2）诊疗时，查对治疗项目，姓名、性别、年龄、科室、部位、检查适应症及禁忌症。（该项针对胃肠检查及影像引导下介入诊疗）（3）使用造影剂时，查对病人对造影剂是否过敏，执行药品查对制度。（4）书写报告时，查对影像与申请单是否相符。（5）签发报告时，查对患者身份与检查结果。9．检验查对制度

（1）采集标本时，查对科别、姓名、性别、检验项目、门诊抽血时应询问病人的姓名，年龄等（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、检验项目、标本数量和质量；并与病区送标本者共同签名，汇总单送回病房护士核对（3）标本检测时，查对试剂、检验项目；（4）检验后，查对检验项目、结果复核；（5）签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

10．超声科查对制度

（1）检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、检查目的及部位。（2）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时查对科别、姓名、检查结果。

11．病理科查对制度

（1）接收检查申请单时，要核对申请单填写是否齐全，包括姓名、住院号、取材部位、标本数量、临床诊断及检查目的是否清楚。（2）标本接收和取材时要核对申请单基本信息与标本基本信息是否一致，标本号码与病理编码是否唯一。(3)取材后医师与技术人员交接时要核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。(4)切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、（病床号）、住院号，送检材料和部位是否与申请单一致。(5)外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。12．康复医学科（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。13．功能检查科（1）检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、住院号、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；（3）发报告时查对科别、姓名、检查结果。14．输血查对制度输血核对制度：为了进一步规范输血相关核对的管理，特制订本制度。（1）受血者血样采集与送检时的核对：1）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、血型和诊断，采集血样。2）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。（2）交叉配血时核对：1）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。2）输血科工作人员要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ＡＢＯ血型（正、反定型），并常规检查患者Ｒｈ（Ｄ）血型（急诊抢救患者紧急输血时Ｒｈ（Ｄ）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3）两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。（3）发血时核对1）配血合格后，由医护人员到输血科取血。2）取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科别、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3）凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色；⑧过期或其他须查证的情况。（4）输血前核对1）输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，双人双核对、双签名，准确无误方可输血。2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。15．临床医师操作查对制度（胸穿、腰穿、等有创操作）（1）操作前，查对姓名、性别、年龄、住院号、检查目的及部位；查看相关检查结果；查看操作所需无菌包、药品、物品、容器的名称及灭菌有效期。

（2）操作中，再次查对姓名、操作部位、检查项目。（3）操作后，查对临床诊断、检查项目申请单、标本数量、伤口及或引流管连接固定情况。16.中心供氧查对制度（1）采用24小时值班制，每个系统设有故障报警器，发现故障随时调整。（2）白天每2小时查对供氧系统压力、用量、使用量，并登记。（3）夜间每4小时查对供氧系统压力、用量、使用量，并登记。17.安全保卫消防查对制度科室（1）科室应当按照有关规定定期（10天）对灭火器等消防设备设施及火灾自动报警系统进行检查及维护保养。（2）院安保服务相关方开展24小时消防安全重点部位巡查、消防日查、月度“5、15、25”消防设施检查等消防检查，要求做到门诊开业期间的防火巡查应当至少每二小时一次，结束时应当对现场进行检查，医院加强夜间巡查，其他消防安全重点部位可以结合实际组织夜间巡查，检查后要求认真填写记录，并由保安队长签字及保卫科确认后生效。（3）、院消防维保相关方应当按照建筑消防设施检查维修保养有关规定的要求至少每年对全院区消防设施开展一次全面防火检查并填写记录。检查人员和保卫科负责人、相关工作经办人员在检查记录上签名生效。（4）、院保卫科/安全生产办公室要不定期组织开展消防工作督查、专项工作检查及科室联合检查，并做好上级部门督查的迎检工作，检查内容应当按照国家有关规定的要求确定，建立检查档案。（5）、院部领导在节假日节及重大活动前等开展行政督导查房，检查内容包含消防工作，院保卫科做好检查情况记录、隐患排查治理情况跟踪。18.设备科：另文发布。19.后勤保障中心：另文发布。（二）考核1．考核方法

（1）医务部、质控科、护理部、保卫科等相关部门随机抽考医务人员查对制度学习掌握情况及制度落实情况。

（2）上级检查存在问题反馈或医务人员日常质量反馈。（3）患者和相关科室投诉。

2．考核周期

（1）相关科室医疗质控小组每月对本科室查对制度情况最少自查一次，并记录在科室《QC小组活动记录本》中。（2）有关职能部门随机考核，并通过《质控月报》进行反馈通报。

（三）奖惩

1.此项列入科室综合目标管理制度进行考评，与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等相挂钩。现场考核医务人员对查对制度掌握不熟悉视情况扣1-3分/人；查对不规范扣1分/例；发现将床号作为身份查对标识的情况扣2分/次。2.医务人员未执行查对制度，造成二级及以上医疗事故并负主要或完全责任的，按《XX学院附属医院待岗管理暂行规定》（XX院附医人[2014]10号），予待岗3个月。3.对于未执行查对制度，导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。4.通过“患者安全报告”邮箱XX@163.com在工作中及时发现并报告他人查对制度不落实的情况，每次给予医德分加1分奖励。六、相关制度（文件）《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》七、使用图表1.查对制度落实情况检查表科室检查内容检查情况姓名现场考核医务人员对查对制度掌握情况□回答完整□回答不够完整备注：医疗行为查对规范性□规范□不够规范备注：有无将床号作为身份查对标识的情况□无□有备注：2.医疗质量安全核心制度督查存在问题反馈追踪表（略）11.XX学院附属医院手术安全核查制度（修订）一、目的防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全。二、定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。三、依据（一）《卫生部办公厅关于印发<手术安全核查制度>的通知》卫办医政发〔2010〕41号。（二）《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）（三）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）（四）国家卫生健康委员会【国卫医发〔2018〕8号】《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》四、适用范围在执行诊疗工作中的本院所有执业医师、麻醉师、手术室护士五、条款（一）部门职责质控科负责全院手术安全核查制度执行情况的的日常监管工作，各级医务人员负责手术安全核查制度的具体执行工作（二）主体人员岗位1．麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号）、手术方式、手术部位与标示、手术及麻醉知情同意、麻醉方式确认、血氧监测建立、气道障碍或呼吸功能障碍、麻醉设备安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。2．手术开始前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认手术及麻醉的风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。3．患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，手术用血及药物，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、仪器设备、各种管路，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。4．手术安全核查流程图（见图表1）5．手术安全核查管理：（1）病房责任护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识（病人信息腕带）以便核查。临床医师记录好《

手术部位体表标示图》及术前相关资料。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在《手术风险评估表》签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级，并按《手术风险评估制度》执行。（2）手术安全核查由麻醉医师主持《手术安全核查表》、《手术风险评估表》的核查评估工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查评估内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。（3）手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。（4）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安培以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。（5）手术科室病房与手术室之间要建立《手术患者交接记录》，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。（6）《手术部位体表标示图》、《手术风险评估表》、《手术安全核查表》、《患者手术确认记录》、《手术清点记录单》归入病案中保管。非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。（三）考核1.考核方法（1）抽查病历的相关记录情况。2.考核周期

（1）麻醉科与手术室负责人每月考核一次并记入科室QC记录本报质控科。

（2）本制度列入科室综合目标考评，质控科每月对相应科室考核一次，并通过《质控月报》进行反馈通报，针对发现的问题进行分析、制定整改方案。（3）医院每季度召开一次医疗质量安全分析会，对手术安全核查制度落实情况进行汇报，针对当季度存在问题进行分析制定整改方案并落实。（四）奖惩1.手术安全核查制度督查结果与科室及个人绩效考核挂钩，对于未执行手术安全核查制度者及执行不到位，经查实每次扣科室绩效考核分2-1分，当事人扣当月绩效工资500-300元。2.不执行手术安全核查制度的的，一年内经查属实累计达2次的，相应级别医师的职称评聘延迟一年，当事人当年度不得评优评先，同时扣科室当年评比先进科室分二分。3.对于未执行手术安全核查制度，导致导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。4.通过“病人安全报告”邮箱XX@163.com在工作中及时发现并报告他人手术安全核查制度不落实的情况，每次给予医德分加1分奖励。六、相关制度（文件）《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》七、使用图表图表1：手术安全核查流程图临临床科室核查有误麻醉实施前：麻醉医师主持（唱读）、手术医师、手术室护士三方核查手术医师主持（唱读）、手术室护士、麻醉医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开始手术患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核查无误核查无误实施麻醉巡回护士进行交接核对12.XX学院附属医院手术分级管理制度(修订)一、目的

加强我院手术管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益。二、定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

三、依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《卫生部手术分级分类目录》、《医疗质量管理办法》（国家卫计委法令10号）、《国家卫健委关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令

第701号）等。四、适用范围全院各手术科室及医师。五、条款（一）手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。（二）手术医师分级

手术医师依法取得医师资格证并在我院执业注册后，根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。

1.住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。博士生在我院从事临床工作一年以上者。2.主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3.副主任医师：

（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4.主任医师：

（1）低年资主任医师：在我院担任主任医师3年以内。（2）高年资主任医师：在我院担任主任医师3年以上。（3）返聘专家：返聘专家应为科室的业务支柱或业务骨干之一。(三)各级医师手术范围

我院可完成各级手术，但应侧重三四级手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和管理。1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：可主持三级手术。

5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

7.低年资主任医师：能单独完成四级手术，根据实际情况完成新开展的手术或引进的新技术，参与重大探索性科研项目手术。8.高年资主任医师：能熟练完成四级手术，并完成新开展的手术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。9.对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

10.返聘专家：一般情况下，业务范围由科室制定。

11.进修医师：按照职称和实际工作能力，在本院医师的带教下完成相应级别的手术。不准独立完成任何级别的手术。（四）准入审批流程、标准

1.科室手术准入各科室按照科室执业范围及近年来开展的新技术新项目等建立科室手术分级目录表（表格1），报医务部审批。随后新增开展的手术按新技术新项目审批。2.医师手术准入在科室准入手术范围内，按照职称、年资及实际业务能力划定范围。（1）临床手术科室质控小组根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法》中的相关规定，明确各级医师可以开展手术级别权限，由个人填写《XX学院附属医院临床科室医师手术资格申请表》（表格2），经科主任签署意见后，由科室填报《XX学院附属医院科室人员手术资格汇总表》（表格3），把表格2、3报医务部备案。

（2）由医院医疗质量管理委员会对《XX学院附属医院临床科室医师手术资格申请表》进行审定，签署意见并备案。

（3）医师需要晋级手术资格授权的，在完成上一级手术病种80%后，按要求填写《XX学院附属医院医师手术资格晋级申请表》（表格4），提交科室质控小组，经科室质控小组讨论后，由科主任签署意见后上报医务部。申请担任上一级某种手术术者，须在完成上一级该种手术助手例数后（三助、二助、一助各5例）可申请，首次担任该种手术术者时需有上级医师指导。（4）由医院医疗质量管理委员会对《XX学院附属医院医师手术资格晋级申请表》进行审核，签署意见并备案。

（5）医务部将临床手术医师手术分级授权记录记入其《手术医师技术档案》中。

（6）如医师具备越级的医疗技术操作等级，科室须向医务部提交申请《XX学院附属医院越级手术资格申请表》（表格5），并注明其担任第一助手的更高级别医疗技术操作等级的5例手术病案号。医务部接到申请后，将相关病案资料交医院医疗质量管理管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。（五）手术者确定程序1．手术科室各医疗组长必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

医疗组长负责审批一级及二级手术。2．科主任审批全科各医疗组三级及四级的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。

3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。（六）常规手术通知单的确定1.一级手术：医疗组长审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。

2.二级手术：医疗组长审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。

3.三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。

4.四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。（七）特殊手术审批1.资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2.高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责实施。

3.急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，及时通知符合资质的医师前往手术，同时报告医务部或行政总值班室（班外时间）。

4.新技术、新项目、科研手术

新技术、新项目、科研手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《XX学院附属医院重大及特殊手术申报审批表》上签署同意意见后，上报医务部备案并审批。

5.需要向医务部报告或审批的手术。（1）我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；（2）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（3）无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；（4）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；（5）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；（6）可能导致毁容或致残的手术；（7）高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；（8）新开展的手术，临床试验、研究性手术；（9）器官切除及大器官移植。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案，手术科室科主任负责审批。6.外出会诊手术

本院医师受邀请到外单位手术的，必须按《XX学院附属医院会诊管理制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。7.需提交医院伦理委员会讨论的手术

（1）科研项目手术。（2）大器官移植手术。

（3）变性手术（属第三类医疗技术）。

（4）明显改变面容的整形手术。

（5）因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。8.手术医师多点执业严格按XX市卫计委相关制度执行。

9.外藉医师及港澳台医师在我院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。（八）常规管理1.手术分级管理实行科主任负责制，各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。2.各级医师手术责任分明，带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术，原则上不做术者。3.低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。4.新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。5.规范化培训医师、进修医师及学生参加的手术，必须由本院具备相应手术准入资格的医师主持，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。进修医师不能单独做为手术者实施手术。6.手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。7.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的：

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过标准规定的范围者：

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。8.我院出现下列情形之一的，不得开展相应级别手术；已开展的应当停止开展：（1）超出登记的诊疗科目的；（2）未取得相应级别医疗技术临床应用资格的；（3）在申请相应级别手术临床应用过程中弄虚作假的；（4）由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展相应手术条件的；（5）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。（九）动态管理1.医院对科室及手术医师的手术范围和级别定期进行复核和评估。复核和评估方式可以是抽查病历，理论考核或者手术示范，原则上每年一次。2.科主任有权根据每位医师的业务主攻方向、技术水平及工作能力制定并申报业务范围。3.科室对个别医师暂时实行降级或对某种疾病的手术暂时不予准入，需在医务部备案，按照（表格6）要求填写《XX学院附属医院医师手术资格降级使用审批表》；医师需要越级手术或某种疾病的手术需要越级予以准入使用时，科室须向医务部提交申请，按照（表格5）的要求填写《XX学院附属医院越级手术资格申请表》，医务部接到申请后，将相关病案资料交医院医疗质量管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。4.手术医师在进行同一类型手术时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权力将其是否继续进行此类手术资质进行全科讨论并报医务部再次审核其准入资质（按照表格6要求填写）。对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级医疗技术操作资质，直至取消手术资格，并在医院备案（按照表格6要求填写）；重新恢复手术级别，需个人和科室提出申请（按照表格3要求填写），经医院医疗质量管理委员会考核后裁定。5.各科室在执行该制度的过程中，可根据本科室手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况，仪器、设备等条件，在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式。6.各科室要及时上报科室人员手术资质变更信息，尤其是新进住院医师及新晋升医师，医务部做好备案及动态数据管理。7.院部将通过调整绩效等方式，鼓励各科室开展三四级等高技术含量的手术，逐年提高三四级手术比率，减少一二级手术的开展例数。（十）考核

1.考核方法

（1）查看病历、手术记录、现场督察、质控小组会议记录。

（2）上级督导存在问题反馈及日常医务人员问题反馈。（3）患者和其他人员投诉。

2.考核周期

（1）相关科室医疗质控小组每月对本科室手术分级制度落实情况最少自查一次，并记录在科室《QC小组活动记录本》中。（2）医务部及相关科室每月对临床科室不定期考核，并通过《质控月报》进行反馈通报。（十一）奖惩1.此项列入科室综合目标管理制度进行考评，与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等相挂钩。发现越级手术的扣5分/例；科室手术医师资质和权限管理资料不完整或不完善视情况扣3-5分。

2.对于未执行手术分级管理及准入制度，导致医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，按《XX学院附属医院医疗事故与纠纷处理规定》执行。3.通过“患者安全报告”邮箱XX@163.com在工作中及时发现并报告他人手术分级管理及准入制度不落实的情况，每次给予年度医德分加2分奖励。六、相关制度（文件）《XX学院附属医院重大及特殊手术申报审批制度》、《XX学院附属医院新技术、新项目管理制度》、《XX学院附属医院会诊管理制度》《临床、医技及其他科室综合目标指标化标准考核（2022版）》七、使用图表表格1：手术分级分类目录表格2：手术资格申请表表格3：科室人员手术资格汇总表表格4：晋级手术资格申请表表格5：越级手术资格申请表表格6：医师手术资格降级使用审批表表格7：医师手术分级制度检查表表格8：医疗质量安全核心制度督查存在问题反馈追踪表（略）表格1：XX学院附属医院手术分级分类目录科室：科主任签字：上报日期:序号手术名称手术级别手术编码备注范例1-01Xxxxxx一级2-01Xxxxxx二级3-01Xxxxxx三级4-01Xxxxxx四级表格2：XX学院附属医院手术资格申请表科室名称申请医师聘任时间技术职称手术等级口一级口二级口三级口四级手术名称第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病案号患者姓名病案号患者姓名病案号患者姓名病案号患者姓名病案号科主任意见（盖章）年月日医务部意见（盖章）年月日备注：表格3：XX学院附属医院科室人员手术资格汇总表科室人员手术资格汇总姓名性别年龄职称技术等级聘任时间一级手术二级手术三级手术四级手术备注科室评审意见科主任签字：医务部评审意见备注表格4：XX学院附属医院晋级手术资格申请表科室：申请日期：年月日申请医师技术职称聘任时间原手术等级口四级口三级口二级口一级晋级手术等级口四级口三级口二级口一级手术名称第一例（病案号）第二例（病案号）第三例（病案号）第四例（病案号）第五例（病案号）科主任意见科主任签字：年月日医务部意见年月日备注：表格5：XX学院附属医院越级手术资格申请表科室：申请日期：年月日申请医师技术职称聘任时间手术名称手术等级项目第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病

案

号操作时间医师签名签名时间科主任意见科主任签字：年月日医务部意见年月日备注：表格6：XX学院附属医院医师手术资格降级使用审批表科室：日期：医师姓名技术职称聘任时间原手术等级口四级口三级口二级口一级拟暂停手术等级或手术名称暂停手术等级口四级口三级口二级口一级暂停手术名称科室讨论意见科主任签字：年月日医务部意见年月日备注：表格7：XX学院附属医院医师手术分级制度检查表（检查日期：）科室患者姓名住院号疾病诊断手术名称及级别主刀医师及第一助手指导医师是否与授权相一致表格8：医疗质量安全核心制度督查存在问题反馈追踪表（略）13.XX学院附属医院新技术和新项目准入管理制度（修订）一、目的为进一步规范医院新技术新项目的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量。二、定义指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

三、制定依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委法令10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）、《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令第1号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（中华人民共和国国务院令

第701号）

。四、适用范围全院临床、护理、医技科室。五、条款（一）程序1.申报条件（1）申报者必须是我院中级或以上职称在职工作人员；（2）各项目的主要参与人员不超过3人；（3）鼓励跨学科跨专业的合作开展申报；（4）国内、国际级新技术新项目的申请者必须是正（副）高级职称，有本学科1-2名国内知名高级专业技术人员推荐，并附专家推荐意见；（5）鼓励受国家和省级自然科学基金等政府基金资助的项目转化为医院实用型技术项目。2.申报流程对当年拟开展新技术新项目的临床、护理及医技科室，由科室讨论后提交《XX学院附属医院新技术、新项目申报审批表》（表1）。涉及多科合作开展的新技术、新项目，有主导科室的，由主导科室负责组织填报申报审批表；没有主导科室的，由医务部组织讨论协调，并确定主导科室。申报审批表的主要内容包括：（1）医疗技术的名称、技术级别类别、项目组主要成员等基本信息；（2）立项依据（包括实施该项目的意义、国内外研究、开展的现状、社会及经济效益预测等，附主要参考文献）；（3）技术方案（包括该技术的实施操作规范，诊疗的有效性、安全性、适应症、禁忌症）；（4）开展条件（包括主要技术人员情况执业注册情况、资质、相关履历；设施、仪器设备、药品、耗材及试剂等准备情况）；（5）安全保障（包括开展过程中风险评估、可能发生的不良事件的应急处理措施预案等）。3.审批流程（1）对各科室申报的新技术和新项目，由医务部进行初步审核，并委托医学伦理委员会专家进行论证，再通过院医疗质量管理委员会（医疗技术管理委员会）进行评审，报院办公会议研究通过后准予实施。（2）对第二类医疗技术项目，医务部按程序还需进行相应的市卫健委、省卫健委及国家卫健委备案或审批。审批后或备案受理后，通知科室可以按计划具体实施。（3）各科室拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用。医务部还需于该项目开展首例临床应用之日起15个工作日内，向市卫健委备案。（4）对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，医务部予以书面答复，说明理由或注意事项。4.实施及跟踪考核（1）新技术新项目在获得医院批准后方准予实施，严禁未经审核自行开展，否则，将视为违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担；（2）新技术新项目在所申请的周期内实施过程中要严格按照我院新技术新项目准入管理、医疗质量及安全管理相关规定执行；（3）新技术新项目实行动态评估，并实施全程追踪管理。申请科室根据本科室所申报新技术新项目的难易程度、成熟度及效果观察周期等自行确定结题周期和实施例数，并最终由院医疗质量管理委员会（医疗技术管理委员会）审核后确定。所有新技术新项目在实施过程中要及时进行阶段总结，每季度一次，并填写《XX学院附属医院新技术、新项目全程追踪管理与评价季度总结记录》（表2），在结题周期和开展例数达到管理预期后，可由申报科室提出对该项目进行结题并转为常规技术的申请，并填写《XX学院附属医院新技术、新项目结题评审申报表》（表3）报医务部备案，经院医疗质量管理委员会（医疗技术管理委员会）审核，若在实施周期内没有发生医疗技术不良事件，开展科室对医疗技术掌握熟练，且开展此项技术的社会效益、经济效益良好，无相关风险性及