产后出血的早期识别和标准管理流程要点(全文)

）产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因[1]可继发严重母体并发症包括休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭和失去生育力等。2014年中华医学会产学会学发了产血防处南[2]后出血的危险因素、预防、诊断和治疗方案进行了介绍，旨在规范产后出血的标准管理流程，增强临床人员救治产妇产后出血的能力。2017年美国妇产科医师学（AG[3]也发布了产后出血临床实践简报提倡预防并早期识别产后出血及建立产后出血多学科协作标准管理流程等，以降低产后出血的严重并发症发生率和死亡率。本文旨在结合国内外指南，对产后出血的高危因素、早期识别、病因和诊疗流程进行介绍。、产后出血的定义、危险因素和早期识别产后出血的传统定义为胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500m、剖宫产分娩者出血量≥1000ml[4。2017年AG南[3]重新修订了产后出血的定义：无论何种分娩方式，产时及产后24小时内，产妇累计出血量≥1000ml或伴低血容量的症状和体征出现使用新定义会放宽阴道分娩产后出血诊断标准，但提示对于阴道分娩后24h内出血量≥500ml者仍需高度警惕患者是否出现低血容量的症状和体征仔细评估产妇出血量，并尽量在生命体征异常前早期识别产后出血。鉴于产后出血的无法预测性和易导致母体严重不良结局的特点，所有产科医师和助产士均应时刻做好应对准备。已知的危险因素如产程延长或绒毛膜羊膜炎等均与产后出血有关（表）。有些孕产妇如患妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱永或身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变[2]。为了能够预防和早期识别产后出血，AC0G介绍了一项可识别超过80%的严重产后出血患者的风险评估工具（表[5]在根否有危险因素，将其分为产后出血低、中及高风险组。1项10000例＞40%的高危组产妇未发生产后出血，1%的低危组产妇发生了严重产后出血，提示此工具的特异性＜60%，临床应用价值较低[6]。这些发现提示应对所有患者进行严密监测，包括无明显危险因素的孕妇。、产后出血的病因发生产后出血时，产科医生应首先对产后出血患者进行仔细的体格检查，评估患者的出血部位（包括子宫、宫颈、阴道壁、尿道旁、阴蒂旁、会阴区、肛周或直肠），并判断出血原因。产后出血的病因分为早期产后出血表后24h晚期产后出血发生于胎儿娩出后24h至产后12周。2.1宫缩乏力子宫收缩乏力是7%-8%产后出血病例的主要病因[7]。考虑宫缩乏力时，应使患者排空膀胱，行盆腔双合诊，取出宫腔内血凝块并按摩子宫。除催产素外，3%-25%的产后出血病例中需加用其他宫缩剂[8]。常用的宫缩剂包括甲基麦角新碱，15-甲基前列腺素F2a和米索前列醇。2015年的篇系统评价指出缺乏证据表明加用哪种宫缩剂最为有效[9]些病例中，宫底较硬，但子宫下段收缩不良，这时应取出宫腔内凝血块，等待宫缩剂生效，若子宫下段持续收缩不良，可使用宫腔水囊进行压迫止血[10]。2.2软产道裂伤应快速识别并对软产道裂伤进行缝合,特别是宫颈裂伤和合并动脉出血的裂伤。若考虑子宫动脉裂伤，必要时需做子宫动脉栓塞术或做开腹手术对血管进行结扎。2.3生殖道血肿生殖道血肿最初可仅表现为阴唇、直肠、盆腔压迫感或疼痛，或生命体征恶化，可能直到数小时后才能被识别出来。对于快速增大的生殖道血肿需切开引流井缝合，必要时也可做子宫动脉栓塞术。若产妇无明显临床表现，但出现生命体征恶化应警惕腹腔内或腹膜后出血。2.4胎盘残留分娩后均应仔细检查胎盘是否完整。即便胎盘较为完整，也可能有副胎盘残留，需注意识别。考虑胎盘残留时，首先应手取胎盘并充分评估宫腔情况。若手取胎盘失败，可在超声引导下进行清宫术。若胎盘组织附着于子宫壁，也需警惕胎盘植入的可能性。2.5急性凝血功能障碍急性凝血功能障碍可使产后出血复杂化，在这种情况下还应考虑两个病因：①胎盘早剥：胎盘早剥导致血液渗入子宫肌层（子宫胎盘卒中）从而导致宫缩乏力，可并发弥漫性血管内凝血和低纤维蛋白原血症；②羊水栓塞：羊水栓塞是罕见、不可预测、不可预防的致死性产科急症,表现为突发的低血压、低氧血症和凝血功能障碍。、产后出血的标准管理流程三、产后出血的标准管理流程3.1药物许多组织均强调积极管理第三产程以减少产后出血发生率。第三产程预防性使用缩宫素（静脉点滴缩宫素10IU或肌内注射10IU）仍是最有效且不良作用最小的预防产后出血的一线方案[11]。缩官素联合甲基麦角新碱或米索前列醇对于预防产后出血效果与单用缩宫素相似[11-12]。预防性使用缩宫素的时机包括胎儿前肩娩出后、延迟断脐后或胎盘娩出后，目前研究尚未发现使用缩官素的不同时机对产后出血的发生率的影响[13]。目前已有的循证医学证据未发现产后断脐时机、子宫按摩、乳头剌激和哺乳对产后出血发生率的影响[14-17]。缩宫素同时也是治疗产后出血的一线方案，研究发现3%-25%的患者需要再次给予其他促进子宫收缩的药物治疗产后出血，包括麦角生物碱、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等[8]。常见药物如催产素、甲基麦角新碱、-甲基前列腺素F2a和米索前列醇，所有药物均可导致恶心和呕吐。宫缩剂无法控制产后出血时，应快速升级为其他干预方案（如宫腔填塞或手术等），并升级护理级别，增加临床人员支持。氨甲环酸是一种抗纤溶剂，一项大规模跨国随机临床试验比较了氨甲环酸（静脉点滴氨甲环酸1g）与安慰剂治疗产后出血的有效性，发现产科出（1.5%%=5，后3h内使用氨甲环酸可使产科出血导致产妇死亡率明显降（1.P8提示早期使用氨甲环酸可获益[18]研究发现使用氨甲环酸不增加患者血栓形成的风险[19-20]。在产后出血初始药物治疗失败时，可考虑使用氨甲环酸,可在分娩后3h内使用1g氨甲环酸。目前已有证据不足以推荐在临床上常规使用氨甲环酸预防产卮出血。但考虑到氨甲环酸可减少产后出血死亡率，可在产后出血的常规治疗失败时予氨甲环酸进行止血治疗。3.2宫腔填塞和子宫压迫缝合术当使用促宫缩药物和双手按摩子宫后，子宫收缩乏力，出血不能满意控制时，可使用压迫子宫（包括双手压迫）、宫腔填塞、官腔填纱和子宫压迫缝合进行止血（表）。图片宫腔填塞的方式包括球囊（单腔Bakri球囊：充300-500ml生理盐水；双球囊：宫腔球囊充750ml阴道球囊充300ml生理盐水）、纱条，甚至Foley尿管（每根充60ml生理盐水）填塞。研究发现75%的产后出血患者使用宫腔球囊后不再需要进一步治疗措施[9]。宫腔填纱时可用5l生理盐水溶解5000IU凝血酶浸透纱条进行填塞，需要注意填塞技巧。子宫压迫缝合推荐h法捆绑缝合术，其他方法如Cho及Hay-man术式也可采用，效果差异并无显著性[9,21,22],B-h缝合需注意线圈滑脱形成肠疝或肠梗阻的可能。在部分难治性产后出血病例中，宫腔填塞或子宫压迫缝合可一起使用[23]。在宫缩乏力导致的产后出血病例中，促宫缩药物效果不满意时，子宫压迫缝合术作为二线治疗方案的有效性是60%-70%,各种缝合方法效果相似[9,21-22]。3.3子宫动脉栓塞术、血管结扎术和子宫切除术使用官缩剂、宫腔填塞、子宫缝合等方法仍不能满意控制出血时，应考虑子宫动脉栓塞术或血管结扎术。血流动力学稳定、持续出血、保守治疗不能满意止血时，可行子宫动脉栓塞术，有利于保住产妇的子宫和未来的生育力。子宫动脉栓塞术治疗产后出血的成功率为58%~98%[9]，栓塞后再行子宮切除率为15%[24]。子官动脉栓塞的不良作用如子宫坏死，深静脉血栓形成周围神经炎子宫动脉栓塞术后43%的患者患不孕症[9。研究显示子宫动脉栓塞术史的女性后续妊娠时出现妊娠相关并发症如早产5%-15%）和胎儿生长受限（7%）的发生率与未行子宫动脉栓塞者比较，差异无显著性[9,25]。血管结扎术中双侧子宫动脉结扎术最为常见[26-27]，也较易进行操作。研究发现血管结扎术作为治疗产后出血的二线方案成功率是92%[9]。髂内动脉结扎术并不具有较高的成功率，因多数操作者不够熟悉此操作（需进行腹膜后探查），现很少使用。若以上方法均不能有效控制出血，需考虑行子宫切除术。3.4子宫内翻的管理子官内翻可导致产妇大量出血和血流动力学紊乱，阴道分娩后子宫内翻的发生率为0剖宫产后发生率为1/1860[28]既往有子宫内翻史的患者再次出现子宫内翻的风险明显增加（1/26）[29]。子宫内翻发生时，应迅速复位子官。在手法复位的同时，应予子宫收缩抑制剂使子宫松弛，包括特布他林、硫酸镁、硝酸甘油、吸入性麻醉剂如异氟烷等[30]。手法复位成功率较高，若复位失败，应釆用手术复位,推荐Huntington术式和Haultain术式[31-32。当子宫内翻复位后，为避免再次内翻，可使用水囊填塞宫腔，该方法既能防止内翻，又能够控制出血[33-36进行子宫压迫缝合也可有效地预防子宫内翻复发[37]若胎盘剥离前出现子宫内翻，应在子宫复位后再取胎盘，否则会导致更严重的出血[38]。3.5产后出血使用血液制品的最佳策略产妇出血≥1500ml）即刻准备输血治疗[39]。对怀疑为弥散性血管内凝血的患者，或在胎盘早剥或羊水栓塞的情况下，应早期使用冷沉淀。推荐的输血方案为红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板=1：1：1，旨在模拟全血置换。需注意大量输血可导致高钾血症，高血钾通常会使低钙血症恶化，而酸中毒、低钙血症和低体温会导致凝血障碍恶化和并发症发生率增加，应注意监测[40]。补液过程中避免晶体液过度复苏，因其可导致稀释性凝血功能障碍，并可导致肺水肿[41，影响患者的恢复和预后。在进行多轮标准大量输血治疗后，在有大量输血经验专家的指导下，可使用凝血酶原复合物和纤维蛋白原。凝血酶原复合物是血浆来源的维生素K依赖的凝血因子[42]目前有两种凝血酶原复合物分别包含三种因（Ⅱ,Ⅸ和Ⅹ因子）和四种因子（,Ⅶ,Ⅸ和Ⅹ因子）。凝血酶原复合物能够快速补充凝血因子如治疗过量使用维生素K.拮抗（华法林导致的出血。先天性纤维蛋白原缺乏的患者大量出血时应使用纤维蛋白原。凝血酶原复合物和纤维蛋白原治疗产后出血和弥散性血管内凝血的证据仍有限。只有在进行多轮标准大量输血治疗后，由有大量输血经验的专家指导使用。Ⅶ因子是维生素K依赖丝氨酸蛋白酶，其唯一获得美国食品药品监督管理局批准的适应证是A型或者B型血友病。Ⅶ因子可显著改善产科出血患者的凝血能力但也可能导致致死性血栓形（发生率2%-9%[43]。只有在多轮标准的大量输血治疗后，在专业人士的指导下慎重使用。产后出血的标准管理流程可以早期干预和改善产妇出血需要多学科(如