节育技术常规

节育技术常规一、宫内节育器放置常规【适应证】育龄妇女自愿要求放置宫内节育器(IUD)且无禁忌证者。用于紧急避孕，更适于愿继续以宫内节育器作为避孕且无禁忌证者。【禁忌证】绝对禁忌证妊娠或妊娠可疑者。生殖器官炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等，未经治疗及未治愈者。3个月以内有月经频发、月经过多(左炔诺孕酮一IUD除外)或不规则阴道出血者。子宫颈内口过松、重度撕裂(铜固定式IUD除外)及重度狭窄者。子宫脱垂II以上者。生殖器官畸形，如子宫纵膈、双角子宫、双子宫。子宫腔深度小于5.5cm或大于9cm者(人工流产时、剖宫产后、正常产后和有剖宫产史者放置及铜固定式IUD例外)。人工流产后子宫收缩不良、出血多，有妊娠组织物残留或感染可能者。产时或剖官产时胎盘娩出后放置，有潜在感染或出血可能者。(10)有各种较严重的全身急、慢性疾患。(11)有铜过敏史者，不能放置含铜宫内节育器。相对禁忌证产后42天后，如恶露未净或会阴伤口未愈者，应暂缓放葡萄胎史未满2年者慎用。有严重痛经者慎用(左炔诺孕酮一IUD及含消炎痛IUD除外)。生殖器官肿瘤，如子宫肌瘤、卵巢肿瘤等慎用。中度贫血，Hb<90g/L者慎用(左炔诺孕酮一IUD及含消炎痛IUD除外)。有异位妊娠史者慎用。【放置时间】月经期第3天起至月经干净后7天内均可放置，以月经干净后3〜7天为最佳。月经延期或哺乳期闭经者，应在排除妊娠后放置。人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清官术后可即时放置。自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后放置。5产后42天恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常者。剖宫产6个月后放置。剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置。用于紧急避孕，在无保护性房事后5天内放置。［宫内节育器大小的选择】几种常用IUD在月经后放置的参考值见表1—1，不包括仅有一种型号（大小）的IUD。表1—1常用IUD型号选择（参考值）型号宜腔深度.（按IUD横径、宫腔章度种类5.5〜6.0〜7.0〜7.5〜9.0宫铜形节育器202222或2424TCu220C、TCu380A28或323232母体乐铜375节育器短杆型短杆型短杆或标准型标准型活性环形节育器2020或212121或22活性y型节育器2424或262628VCu200节育器2424或262628【术前准备】询问病史，做体格检查、妇科检查。做血常规及阴道分泌物检查。特别要了解高危情况，如哺乳、多次人流史、近期人流或剖宫产史、长期服避孕药史等。做好术前咨询，受术者知情并签署同意书。测血压、脉搏、体温（术前两次体温相隔4小时以上，均在37.5C以上者暂不放置）。术前排空小便。5检查手术包和节育器的有效灭菌日期。【放置步骤】手术者穿清洁工作衣、戴帽子、口罩。常规刷手后戴无菌手套。受术者取膀胱截石位，常规冲洗、消毒外阴及阴道。常规铺消毒巾、套腿套、垫治疗巾、铺孔巾。阴道双合诊检查。仔细查明子宫大小、位置、倾屈度及附件情况后，换无菌手套。用窥阴器暴露阴道和宫颈，拭净阴道内积液。消毒液消毒宫颈及穹窿。子宫颈钳夹宫颈前唇或后唇。拭净黏液后，用棉签蘸消毒液消毒宫颈管。子宫探针沿子宫方向探测宫腔深度，遇有剖宫产史和宫颈管异常时，应探查宫颈管长度。根据宫颈口的松紧和选用节育器的种类与型号大小，决定是否扩张宫颈口。如宫腔型节育器、y型节育器、金塑铜环、药铜环165等，需扩至5.5—6号。撕开节育器外包装袋，取出节育器。有尾丝者测量尾丝总长度。如使用消毒液浸泡的节育器，需用无菌生理盐水或注射用水冲洗。将准备放置的节育器，告知受术者，并示以实物。缓缓牵拉宫颈，拉直子宫轴线。置人节育器。各种常用IUD按下列步骤放置。（一）宫铜形宫内节育器有多种放置器，现以内藏式放置器和套管式放置叉为例。内藏式放置器放置：手持带有宫铜形IUD放置器取水平位，将套管上带有缺口的一面向下。将内杆向下拉，把IUD完全拉入套管内，然后缓缓上推内杆，待内杆上的小钩从缺口处自然脱落后，继续推进内杆（小钩会退人套管）使IUD露出套管顶端成圆钝状。将限位器上缘移到官腔深度的位置。置入放置器达宫腔底部，固定内杆，后退套管，IUD即置人宫腔内。放置器向上顶送IUD下缘后，退出放置器。套管式放置叉放置：将IUD横臂中点的下方嵌入套管的放置叉上，IUD露在套管外。将套管叉上的限位器上缘移到宫腔深度的位置。带IUD的放置器沿宫腔方向轻柔通过宫颈口达官腔底部。固定内杆，后退外套管，同时内杆向上推出套管叉上的IUD,IUD即置入官腔，退下放置器于近内口处，再用放置器向上顶送IUD后，撤出放置器。（二） TCu220C或rcu380A宫内节育器将T型IUD的双横臂轻轻下折，并将双横臂远端插入放置管内（横臂下折时间不宜超过3分钟）。2将套管上的限位器上缘移到官腔深度的位置。将带IUD的放置器沿宫腔方向送达官腔底部。固定内芯，后退放置套管，使IUD的横臂脱出套管。再将套管上推IUD并稍待片刻，使IUD处在官腔底部。先取出内芯，然后小心取出放置套管。测量阴道内尾丝长度，以核对IUD是否放置到位（阴道内尾丝长度=尾丝总长度+IUD长度一宫腔深度）。8在官颈外口1.5〜2em处剪去多余尾丝。记录留置尾丝的长度。（三） 母体乐宫内节育器将IUD放置器上的限位器上缘移至宫腔深度的位置。将带有IUD的放置管按IUD的平面与宫腔平面相同的方向置人宫腔内，直至宫腔底部，等待1—2分钟，抽出放置管。放置后，用探针检查宫颈管，以确认IUD纵臂末端已进入宫腔。测量阴道内尾丝长度，以核对IUD是否放置到位（阴道内尾丝长度=尾丝总长度+IUD长度一宫腔深度）。5在宫颈外口1.5〜2cm处剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。（四） y型IUD将套管式放置器上端弓弧形口的前后唇置于节育器中心硅胶处，限位器上缘移至官腔深度的位置。将放置器沿官腔方向快速通过宫颈内口后，轻轻送达官腔底部，稍待片刻。固定内芯，后退套管，IUD即置入官腔。内芯向上顶送一次后，连同套管一起撤出放置器。（五） 活性环形节育器用一次性放置叉放置检查带环的放置叉，环的上缘应处在套管叉上，下缘应被内杆的小钩拉住，环的结头在侧方。拉下内杆至缺口处，把缺口嵌入套管下缘使环拉成长椭圆形，便于放置。将带环的放置叉上的限位器上缘移至宫腔深度的位置。将放置叉上的环轻轻置入官腔达宫底。上推内杆，使环的下缘从内杆钩上脱落。后退放置器至近宫颈内口处，上推环的下缘，使环保持靠近宫底部后退出放置器。金属放环叉放置避开环的结头，将环装在叉上。将放置叉上的限位器移至官腔深度的位置。沿宫腔方向将叉偏水平位通过宫颈后转正，将环送达宫底。然后将放置叉退至子宫内口处，再推环下缘保持靠近宫底部后退出放置器。（六） VCu200节育器将已安装节育器的放置器上的限位器上缘移至官腔深度的位置。沿子宫方向置人放置器达宫底（注意使IUD平面和宫腔平面一致）。固定内芯，后退套管。先退出内芯，后取出放置套管。测量阴道内尾丝长度，以核对IUD是否放置到位（阴道内尾丝长度=尾丝总长度一宫腔深度）。于宫颈口外1.5cm处剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。（七） 左炔诺孕酮IUD（曼月乐IUD）取出带IUD的放置套管，缓慢而持续地牵拉尾丝，使IUD的横臂向内合拢而牵人套管内，直至横臂顶端的结节处在套管口。在套管下方拉直尾丝，置入内芯。移动限位器上缘至宫腔深度位置（限位器和横臂均保持水平位）。持放置器轻柔通过宫颈管入官腔，直止限位器上缘。固定内杆，后退套管至内杆有槽处，使节育器在官腔内展开横臂。再同时将套管和内杆轻缓地向宫腔推进，直止限位器上缘。固定内杆的环形尾端，后退套管触及尾环止。固定套管退出内杆后小心地退出套管。测量阴道内尾丝长度，以核对IUD是否放置到位（阴道内尾丝长度=尾丝总长度+IUD长度一官腔深度）。于宫颈口外2cm处剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。（八）铜固定式IUD（吉妮IUD）用食、中、拇三指稳稳把持套管末端和内芯，避免移动，从放置系统中取出。检查IUD顶端的线结是否挂在内芯尖端上，尾丝是否紧扣在内芯的柄上，然后移动限位器上缘至官腔深度位置。持放置器轻柔通过宫颈管人宫腔，直至宫底正中。一手持套管紧紧顶住宫底，另一手持内芯柄向宫底肌层刺人lcm。松解内芯上的尾丝后，轻轻退出内芯，然后退出套管。轻拉尾丝有阻力，说明IUD已置入肌层。测量阴道内尾丝长度，以核对IUD是否放置到位（阴道内尾丝长度=尼龙丝总长度一宫腔深度一lcm)于宫颈口外l.5—2cm处或宫颈外口内剪去多余尾丝。记录留置的尾丝长度。15.撤出宫颈钳：拭净血液，取出窥阴器，手术完毕。【术中注意事项】严格无菌操作，在放置IUD的过程中，避免进入官腔的器械和IUD等与阴道壁接触。遇宫颈较紧或使用需要扩张宫口的IUD时，均须扩张宫口，不能勉强行事。操作轻柔，以防止心、脑综合反应。对高危的妇女更宜小心，以防子宫损伤。放置时如感到IUD未放至官腔底部时，应取出重放。放置环型IUD时，放环叉应避开环的接头。手术过程中，如遇多量出血、器械落空感、宫腔深度异常、受术者突感下腹疼痛等，应立即停止操作，进一步检查原因，采取相应措施。【术后处置】填写手术记录表。发宫内节育器随访卡。告知受术者注意事项：放置后可能有少量阴道出血及下腹不适感为正常现象。如出血多、腹痛、发热、白带异常等，应及时就诊。放置宫内节育器后3个月内，在经期及大便后，应注意宫内节育器是否脱出。放置带尾丝节育器者，经期不使用阴道棉塞。一周内不从事过重的体力劳动。两周内不宜房事和盆浴，保持外阴清洁。告知放置IUD的种类、使用年限、随访时间。【定期I随访】了解主诉和月经情况。做妇科检查及节育器定位检查(尾丝判断检查、B超检查、X线检查等)。如有异常，给予相应处理。二输卵管结扎术常规【适应证】已婚妇女自愿要求输卵管结扎术而无禁忌证。因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传病等不宜妊娠者。【禁忌证】有感染情况，如腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等。全身情况虚弱，不能经受手术者，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭和其他疾患的急性阶段。3.24小时内测量体温两次间隔4小时，均在37.5C以上者，应暂缓。严重的神经官能症者。【手术时间】以月经后3—7天为宜，应尽量避免在排卵后或月经期进彳亍。分娩后、中期妊娠引产流产后、人流后（不适用银夹法）。自然流产正常转经后、药物流产两次正常月经后。哺乳期闭经排除妊娠后。取出宫内节育器后。剖宫产、小剖宫产或其他开腹手术（有感染可能的手术除外）同时。妊娠或带节育器者要求绝育，必须先终止妊娠或取出节育器，然后进行输卵管结扎。【术前准备】做好术前咨询。夫妻双方知情，签署同意书。详细询问病史。注意有无腹部手术史。做体格检查，包括测血压、脉搏、体温、心肺听诊及妇科检查。必要时查宫颈防癌刮片，1年内检查正常者可免做。查血、尿常规及出凝血时间。做肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查。必要时胸透。术前应完成病历记录。采用普鲁卡因麻醉者应作皮试。腹部备皮包括脐部处理0临术前排空膀胱，注意有无残余尿。必要时术前半小时至1小时给予镇静剂。术前空腹或进食4小时后。【手术准备】手术必须在手术室进行。手术者应戴帽子、口罩。常规刷手后穿无菌衣及戴无菌手套。受术者取平卧位，或头低臀高位。用2.5%碘酒及75%酒精或碘伏消毒皮肤。消毒范围：上达剑突下水平，下至阴阜、耻骨联合及腹股沟以下，并至大腿上1/3处，两侧达腋中线。用无菌巾遮盖腹部，露出手术视野，并罩以无菌大单。【麻醉】切口部位注射0.5—1%普鲁卡因作局部浸润麻醉。亦可选用0.5%利多卡因。也可酌情选用其他麻醉方法。【手术步骤】以选择纵切口为宜也可选用横切口。切口长度约2〜3cm。产后结扎者，明确宫底的高度，产后子宫过软的，轻轻按摩使之变硬，切口上缘在宫底下二横指。月经后结扎者，切口下缘距耻骨联合(上缘)二横指即3—4cm处。逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌。提取腹膜，避开膀胱和血管，避免钳夹腹膜下肠管。确认为腹膜，将其切开后进入腹腔。寻找输卵管要稳、准、轻，可采取以下方法提取输卵管。(1)指板法如子宫为后位，先复到前位。用食指进入腹腔触及子宫，沿子宫角部滑向输卵管后方，再将压板放人，将输卵管置于手指与压板之间，共同滑向输卵管壶腹部，再一同轻轻取出。(2)吊钩法将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹，吊钩背部紧贴子宫前壁，滑至宫底部后方，然后向一侧输卵管滑去，勾住输卵管壶腹部后，轻轻提起，在直视下，用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲。⑶卵圆钳夹取法如子宫后位，先复到前位。用无齿无扣弯头卵圆钳进腹腔后，沿前腹壁下经膀胱子宫陷凹滑过子宫体前壁至子宫角处，然后分开卵圆钳二叶，滑向输卵管，向内旋转90。虚夹住输卵管壶腹部，并提出输卵管。提出的输卵管均须追溯到伞端，确定输卵管无误。常规检查双侧卵巢。阻断输卵管方法，可根据各地经验，但必须力求方法有效、简单、并发症少。⑴抽芯近端包埋法：用两把组织钳将输卵管峡部提起，两钳距离为2〜3cm左右。选择峡部无血管区，先在浆膜下注射少量生理盐水，使浆膜层浮起，再将该部浆膜切开，游离出输卵管后，用两把蚊式钳夹住两端，中间切除1—1.5cm,用4号丝线分别结扎两断端，远端同时环绕结扎浆膜层，用0号丝线将近端包埋缝合于输卵管浆膜内。(2)银夹法：将银夹安放在放置钳上，钳嘴对准提起的输卵管峡部，使峡部横径全部进入银夹的二臂环抱之中，缓缓紧压钳柄，压迫夹的上下臂，使银夹紧压在输卵管上，持续压迫1—2秒钟然后放开上夹钳，检查银夹是否平整地夹在输卵管上。⑶输卵管折叠结扎切断法（普氏改良法）：此法仅在上述方法不能施行时采用。1） 以一把鼠齿钳提起输卵管峡部，使之折叠。2） 在距顶端1.5cm处用血管钳压挫输卵管1分钟。3） 用7号丝线穿过系膜，于压挫处先结扎近侧输卵管后，后环绕结扎远侧，必要时再环绕结扎近侧。4） 在结扎线上方剪去约1cm长的一段输卵管。以同样方法结扎对侧输卵管。检查腹腔内、腹壁各层有无出血、血肿及组织损伤。清点纱布和器械无误关闭腹腔，用丝线逐层缝合腹壁。用无菌纱布覆盖伤口。【术中注意事项】严格注意无菌操作，以防感染。出血点结扎仔细，以防出血或血肿形成。手术时思想应高度集中，术中应避免因言语不当造成对受术者的不良刺激。不要盲目追求小切口、一刀切开全层。操作要稳、准、轻、细，防止损伤输卵管系膜、血管、肠管、膀胱或其他脏器。寻找输卵管必须追溯到伞端，以免误扎。结扎线松紧适宜，避免造成输卵管痿或滑脱。关闭腹腔前应核对器械、纱布数目，严防异物遗留腹腔。结扎术与阑尾切除术不宜同时进行。【术后处置】填写手术记录表。酌情给予抗生素预防感染。受术者应住院观察，如有异常情况及时处理。术后5天拆线。术后告知受术者术后注意事项：⑴鼓励早期下地活动。保持手术部位清洁卫生，2周内不宜房事。流产后、产后绝育者1月内不宜房事。⑶休假内不宜进行体力劳动或剧烈运动。【随访时间和内容】术后3月内随诊1次，以后可结合妇科普查进行随访。随访内容：手术效果、一般症状、月经情况(周期、经量、痛经)、手术切口及盆腔检查及有关其他器官的检查。三、输精管结扎术常规【适应证】已婚男子自愿要求输精管结扎术而无禁忌证者。【禁忌证】出血性疾病、精神病、明显神经症、各种疾病急性期和其他严重慢性病。泌尿生殖系统炎症，如阴囊炎症、湿疹、淋巴水肿等尚未治愈。腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重的精索静脉曲张等阴囊内疾病。但如受术者同意可在手术治疗上述疾病时行输精管结扎术。性功能障碍。【术前准备】做好术前咨询，解除思想上的各种疑虑，夫妻双方知情，签署同意书。询问有关病史，做全身体检或局部检查。查血常规、尿常规、出凝血时间，必要时作其他相关检查。对采用普鲁卡因麻醉者，术前应作皮试。阴部备皮后，用温水、肥皂清洗阴囊、阴茎、下腹及会阴。【手术步骤】手术者穿刷手衣裤、。戴帽子、口罩。常规刷手后，戴无菌手套。橡皮筋悬吊固定阴茎后，用碘伏或其他刺激性小的消毒液消毒手术野。3在阴囊下垫消毒手术巾，使阴囊和肛门区隔开。铺无菌孔巾，仅露阴囊于孔巾外。用手指将输精管固定于阴囊皮下。选择阴囊血管稀少区，用1%〜2%利多卡因或普鲁卡因行阴囊手术入口处皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。每侧2.5ml。用拇、食指挤压麻药皮丘以减轻皮肤肿胀。输精管结扎法：以直视钳穿法和传统方法为例。（1）直视钳穿法：以三指法固定输精管，用输精管皮外固定钳（以下简称固定钳）在局麻处，将输精管连同绷紧的皮肤套入钳圈内，抬高钳尖，下压钳尖前方的皮肤，使钳圈前方的皮肤绷紧、变薄，直至该处输精管呈现高度突起。用输精管分离钳（以下简称分离钳）的一叶，在钳圈前方输精管最突出处刺入皮肤直至输精管前壁及管腔。退出分离钳，闭合钳尖再由该刺孔插入。以均匀力量徐徐张开钳尖，使阴囊皮肤至输精管各层组织一并分开，裂口长度约为输精管直径的2倍。将套在拇指一叶的朝下的分离钳钳尖，刺入光裸的输精管前壁。以顺时针方向旋转180。使钳尖朝上，适当闭合钳尖夹住输精管前壁，放开固定钳，用该钳夹住略微提出的光裸输精管，去除分离钳，提出输精管。用分离钳在紧靠输精管迂曲部穿过，与提出的输精管呈平行方向缓缓张开钳尖，游离输精管约1.5em，避免损伤输精管动脉。用眼科剪剪开精囊端的输精管前壁，插入6号钝针，缓慢灌注1%普鲁卡因5ml。用分离钳在输精管拟结扎处轻轻压挫，1号丝线结扎。剪去两结扎间约1cm长的输精管，剪下的组织应仔细检查，确认输精管，避免误扎其他组织，暂保留精囊端的一根结扎线。捏住附睾端输精管向下牵拉，使两输精管残端完全回缩至精索内，然后缓缓提出保留线，当输精管精囊端被提出皮肤裂口时，即用分离钳夹住所带出的精索筋膜。将该筋膜与精囊端输精管后壁一并钳夹，1号丝线结扎，使两残端分层隔离。无出血后，剪去保留线，将输精管复位，皮肤伤口不缝合。(2)传统方法：固定输精管，在固定输精管处的阴囊皮肤作小切口，暴露输精管。挑出输精管，剥离输精管外膜，仔细游离输精管约1.5cm；如损伤血管应及时止血。用眼科剪剪开精囊端的输精管前壁，插入6号钝针，缓慢灌注1%普鲁卡因5ml。用止血钳在输精管拟结扎处轻轻压挫，1号丝线结扎，切除其问约1cm，将附睾端包埋于精索筋膜内。检查无出血后，将输精管复位，全层缝合阴囊皮肤切口，如切口小可不缝合。同法进行对侧结扎术。皮肤伤口用创可贴或覆盖无菌纱布以胶布固定。【术中注意事项】严格遵守无菌操作。手术时应轻巧细心，仔细止血，减少损伤。游离输精管时，尽量不损伤输精管动脉，避免结扎过多组织。结扎部位不宜距附睾和皮下环太近。【术后处置】填写手术记录表。观察2小时，检查局部无出血等异常情况，方可离去。告知受术者注意事项：1周内避免体力劳动和剧烈运动。2周内不宜房事。有伤口出血、阴囊肿大或疼痛、发热时必须及时就诊。术后5天拆线，未缝合切口5天后去除敷料即可。若术中未作精囊灌注，术后应坚持避孕3个月，经精液检查证实无精子后再停用其他避孕措施。嘱受术者定期随访，发现问题及时处理。、负压吸宫术常规【适应证】妊娠在10周以内自愿要求终止妊娠而无禁忌证者。因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者。【禁忌证】各种疾病的急性阶段。生殖器炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急慢性盆腔炎、性传播性疾病等，未经治疗者。因全身健康状况不良不能耐受手术者。术前两次体温在37.5C以上者暂缓手术。【术前准备】术前咨询，解除思想顾虑。讲明负压吸宫术可能出现的异常情况，受术者签署知情同意书。详细询问病史及避孕史，特别注意高危情况。如：年龄父0岁嵌50岁，反复人流史、剖宫产后半年、哺乳期、生殖器畸形或合并盆腔肿瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、带节育器妊娠及有内外科合并症等。检查心、肺、测量血压、体温。必要时做相应的辅助检查。做体格检查、妇科检查及测尿妊娠试验。必要时做B超检查。取阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、清洁度，如有阳性发现，应治愈后再行手术。查血常规，如有异常，应作相应处理。术前排空膀胱。【手术步骤】手术者应穿清洁工作服，戴帽子、口罩。常规刷手并戴无菌袖套及手套，整理手术器械。受术者取膀胱截石位。常规冲洗外阴及阴道，消毒方法和顺序同放置宫内节育器。常规铺巾。复查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。更换无菌手套。窥阴器扩开阴道，拭净阴道积液，暴露出子宫颈，2.5%碘酒及75%酒精或碘伏等其他消毒液消毒宫颈及颈管后，用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇。探针依子宫方向探测官腔深度及子宫位置。用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口(扩大程度比所用吸管大半号至1号)。如宫颈内口较紧，应避免强