中国医疗体制的问题与出路

第九讲中国医疗体制的问题与出路

备受关注的医疗问题：从几那么事例说起哈尔滨“天价〞医药费广东江门医疗腐败案国家药监局官员腐败案对以往医改和医改方向的争论哈尔滨“天价〞医药费一位老人在哈尔滨某医院住院67天〔2005年6月1日至8月6日〕，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。广东江门医疗腐败案2005年江门1年6宗医疗腐败案，涉案的90%以上是“二甲〞以下小医院。在近年来已经被查处的医疗单位集体腐败案件中，只是二甲医院、400多个床位、在全国和当地都算不上大医院的新会区人民医院，创下了卷入腐败人数、规模和腐败历时之最。自1992年以来，200名医疗人员中140多人吃回扣被查处、院长因带头收受巨额回扣被刑拘。该医院以赞助费、折扣、让利等名义向20个药品销售公司收取药品回扣1083.5万元，该院原院长方机个人收受医药公司贿送价值人民币130万元的房产两处及药品回扣共25万元。国家药监局官员腐败案2005-2006国家药监局的高官相继被拘捕：郝和平〔原国家药监局医疗器械司司长〕、曹文庄〔药品注册司原司长〕、郑筱萸〔前国家药监局局长〕国家对药品、医疗器械的审批、注册和监管问题医药事件曝光：齐二药、欣弗〔安徽华源〕、PAAG〔亲水性聚丙烯酰胺凝胶〕国家公信力对以往医改和医改方向的争论2005年7月?对中国医疗改革的评价与建议?，课题组负责人葛延风接受媒体采访时说，过去的医改不成功，“市场化〞惹的祸，应该重新确立公立医疗效劳提供者的主导地位，恢复并扩展公费医疗体制。激化了关于医改方向的争论。2007-2021年间委托10家机构在做方案：国务院开展研究中心、北大、复旦、世界卫生组织、世界银行、麦肯锡、北师大、人大、清华、中科院为主医疗系统的人参与1、医疗费用超常快速增长从1990年到2004年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约11倍、住院费用上涨了约9倍，而同期城乡民众的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。另外，医院的行政级别越高，其门诊费用和住院费用的增长速度就越高，惟一的例外是卫生部直属医院的门诊费用增长稍低于省属医院。图1全国综合医院医疗费用的增长指数表11990～2004年各级医院人均门诊和人均住院费用增长指数〔以1990年为100〕——资料来源：?中国卫生统计年鉴?2005年，第103页。2、低收入人群医疗可及性下降医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一，低收入民众因“看病贵〞、“看病难〞而怨声载道。民众因经济困难不就诊、不住院的比例很高。有无医疗保险和收入上下成为影响医疗效劳利用程度的决定因素。因病致贫现象越来越严重。表2:中国居民患病后因经济困难未就诊者与未接受住院效劳者的比重变化单位：%——资料来源：国家卫生效劳调查，1993，1998，2003。2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示：我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者应住院而没有住院的比例高达29.6%；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的；农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7%上升到75.4%；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%；在西部地区农村，62%的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1%的患者还没有治愈就要求提前出院。表3：不同收入组中城镇居民未就医人口的比例3、医疗费用负担不公平目前，中国三分之二左右的公民没有任何形式的医疗保障，以自费方式看病。世界卫生组织2000年发表的?世界卫生报告?中对191个成员国医疗卫生体制的绩效进行了评估。中国整体绩效排名144位。中国在“筹资奉献公平性〞这一指标排名188位，倒数第4。根据最具有权威性的第三次国家卫生效劳调查的结果，在2003年，64.5%的城乡居民在寻求医疗效劳时必须完全仰赖自费。城乡医疗保障其他方面的覆盖情况是：公费劳保医疗占2.3%，合作医疗占8.%，根本医疗保险占8.2%，商业保险占7.0%，其他社会医疗保险占10.0%。表4：城镇居民各类保险覆盖率的变化表5：中国农村居民医疗保障构成变化单位：%从医疗保险覆盖的人群的特征来看，年龄越大的人拥有医疗保险的人口比例越高，受教育程度越高的人参保的可能性越大，正规部门的工作者的医疗保险的情况要好于非正规部门的工作者。收入高的人比收入低的人更有可能受到医疗保险的保护。图2各收入组中医疗保险的覆盖比例——资料来源:?中国卫生效劳调查研究:第三次国家卫生效劳调查分析报告?,第86—93页。在我国，收入低的人卫生保险费用的支出占非食品支出的比例反而高，表现出卫生保健筹资的累退性。这导致享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人将获得更多的医疗效劳，而真正需要医疗效劳的人却得不到效劳。表6：不同收入人群的医疗保险支出〔按1993年不变价计算〕二、我国医疗问题的原因何在？1、医疗市场的根本特点和医疗体制的多样性2、医疗效劳递送方面的原因3、医疗费用筹集和支付方面的原因1、医疗市场的根本特点

和医疗体制的多样性〔1〕医疗市场的根本特点信息不对称Ⅰ：医生与患者之间信息不对称Ⅱ：投保人与承保人之间信息不对称的后果：道德风险和逆向选择〔2〕医疗体制的多样性医疗体制的主要参与者：政府、医院、医生、患者、保险机构根据筹资模式和效劳提供模式的差异，医疗体制有不同的类型。表7：医疗体制的多样性2、医疗效劳递送方面的原因〔1〕公立医院体制及其市场化改革方案经济体制下的公立医院，按人员编制靠政府拨款的事业单位。1989年之后，公立医院逐步推行自主化改革，有三个要点〔1〕全面实施承包制；〔2〕允许有偿效劳；〔3〕提高医疗效劳收费。政府对公立医院的拨款下降，医院的主要收入来源于效劳收费和药品出售。据统计，2002-2004年，政府拨款占公立医院总收入中的比重在一成上下波动，药品出售收入的比重在43%上下波动，医疗效劳收入的比重在45%左右波动。表8：在卫生总费用中政府支出比重比较低公立医院仍在整个医院体系中居主导地位。据统计，1998年，全国各类医院拥有床位1579222张，其中，卫生部门所属医院拥有床位数占64.9%，工业和其他部门所属医院床位数占31.4%，集体和私营医院床位数占3.7%。到2001年，医院总床位数增加为1649338张，上述三类医院拥有床位数所占比重分别为65.8%、30.1%与4.1%。2000年，我国开始推行将所有医疗机构非为非营利性和营利性两类进行管理。但实际上并没有改变公立组织的统治地位，社会公益性作用表达得也并不明显。表9：不同性质医疗机构的构成变化单位：%——资料来源：?中国卫生统计年鉴?，2002，2003，2005，2005。〔2〕医院对药品销售的垄断和药价管制的失灵医院的收入有接近一半来自药品销售，而且80%以上的药品销售走的是医院的药房。出现了“以药养医〞、“高进高出〞和“吃回扣〞的现象。对药价管制的失灵：寻租和信息不对称〔3〕缺乏初级医疗卫生效劳体系与中国的情形不同，世界上众多兴旺国家的门诊效劳〔初级卫生保健效劳的主干〕主要由基于社区的全科医生〔独立开业的“家庭医生〞〕来完成，而医院一般不从事门诊效劳，只提供专科医疗效劳〔二级卫生保健效劳的主干〕。中国民众的大局部门诊医疗效劳〔也就是俗称的“小病〞〕完全可以在社区层级上完成，但实际上绝大局部门诊效劳本来应该着重于专科医疗效劳的医院中完成的，这实在是对医疗资源的一大浪费。虽然从1997年开始，国家明确提出开展社区卫生体系的设想，但到目前为止这一情况并不理想。首先，社区卫生效劳体系的开展并不迅速，其中大多数为国有和集体所有制。其次，社区卫生效劳体系的利用率较低。再次，社区卫生效劳的价格固然相对廉价，但其效劳水平普遍较低，“档次较低〞。乡镇卫生院的利用率不高。乡镇卫生院病床利用率从1985年的46%下降为2001年的31.3%；2002年开始好转，到2004年，这一利用率上升到37.1%。统计说明，2004年，政府给予全国医疗卫生机构的拨款总额为446.75亿元，其中，医院获得64.0%，乡镇卫生院获得17.1%，妇幼保健院获得7.6%，专科疾病防治院获得2.8%，城市社区医疗机构获得2.4%，其他医疗机构获得6.1%。表10：2002～2004年不同类型医疗机构

门诊效劳的市场份额单位：%——资料来源：?中国卫生统计年鉴?，2005年，第114页；2004年，第96页；2003年，第84页。表11：2002～2004年不同类型医疗机构住院效劳的市场份额单位：%——资料来源：?中国卫生统计年鉴?，2005，第125页；2004，第107页；2003，第95页。思考一个问题：为什么需要医疗保险？3、医疗费用筹集和支付方面的原因〔1〕医疗保险覆盖面狭窄——城市的情况：1994年“两江试验〞，“统账结合〞的模式。从1998年起，中央政府制定了在全国范围内建立“城镇职工根本医疗保险制度〞的政策。截止2005年底，全国城镇职工根本医疗保险的参保人数进一步增多，已经达13783万人。资料来源：?中国劳动与社会保障年鉴?，历年。图2：中国城市根本医疗保险参保人数及覆盖率1993-2004年从制度设计角度来看，一开始并没有把普遍覆盖城市人口作为设计目标。将职工之外的其他从业者排除之外〔比方自雇者、农民工等〕，也没有考虑没有工作的人，比方儿童、没有工作单位的老人，等等。从运作不标准的角度来看，如下问题普遍存在：〔a〕即使是针对政策锁定的目标群体，社会医疗保险也没有实现应有的强制性参保，财务状况不佳的企业和财务状况良好的企业〔尤其是民营企业〕拒不参保的情况并不鲜见。〔b〕在事业单位参保上相当混乱，相当一局部事业单位没有参加社会医疗保险，这当然同事业单位本身的管理体制正处在转型之中的现实有关。〔c〕现行社会医疗保险中一些规定，例如有关缴费基数的规定，相当繁琐，为不标准行为留下了空间。——农村的情况：第一，新型合作医疗的自愿性原那么必然会遭遇到参保方〔也就是农民〕的逆向选择问题，从而导致参保率不高。第二，新型合作医疗一般只管大病的运作方式令不少未得大病者深有“吃亏〞之感，从而挫伤了其继续参保的积极性，使本来就存在的逆向选择问题加剧。第三，由于新型合作医疗实施报销制，而且订立较高的自付率，贫困家庭依然会因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。这样一来，在新型合作医疗中获得报销的人向相对较高收入的家庭集中，从而形成国家有限的补贴向相对富裕者倾斜的不公平现象。第四，新型合作医疗推出之时正逢地方政府财税改革之日，由地方政府出资的局部如何落实成为大的问题。第五，新型合作医疗的保费为每人10元，而政府补贴20元。根据全国性的统计数字，2004年农村居民人均医疗保健支出为130.6元，人均30元的新型合作医疗总筹资额显然无法为参保者提供较好的医疗保障。在这种筹资水平上，设立较高的自付率并且把报销范围限定在住院甚至某些费用高、但发病概率不大的所谓“大病〞之内，也属无奈之举。〔2〕医保机构没有起到第三方购置者的作用医保机构通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但是对效劳提供者的行为却近乎不闻不问。报销制和医保定点医院。并没有运用其强大的购置力、以较为先进的方式〔例如按人头付费、按病种付费、定额包干及其组合〕代表病人向医疗效劳机构购置效劳，从而对医疗效劳的品质和价格实施有效的监控。三、中国医疗体制改革的方向1、建立普遍覆盖的医疗保险体系2、改变医保机构的角色和作用3、完善初级卫生效劳体系4、大力开展非营利性医院5、发挥民间组织的监管作用1、建立普遍覆盖的根本医疗保障体系城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成根本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保根本、可持续的原那么，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。〔1〕城市首先，在此项保险的适用范围上，应该废除“职工〞的概念，代之以标准的“从业人员〞概念，从而一视同仁地把各种从业人员〔包括农民工〕都纳入医保体系。其次，所有从业人员在参保时可以获得一项选择权，为其家庭中一个成员联合投保；再次，调整有关缴费的假设干繁琐规定，以便利此项制度的公共管理。此外，通过高等教育体系为所有大学生联合投保，也是一项可行的选择。〔2〕农村在农村推行强制医疗保险制度，提高投保额度，政府增加责任。鉴于农村居民2004年人均医疗保健支出为130.6元，如果设定一定的自付率以控制滥用医疗保障〔也就是所谓医疗效劳需求方的败德行为〕，那么根据初步的匡算，假设采取社会医疗保险制度，全体农村居民均强制性参保，总筹资水平到达人均年100元，那么所有农民均可获得充分的医疗保障。至于这100元如何在农民家庭和国家之间分摊，需要深入研究。〔3〕对于最困难的人进行医疗救助2003年末，政府推出了农村医疗救助制度；2005年中，政府发布了新文件，要求全国城市展开城市医疗救助的试点。2007年4月国务院通过?城市居民根本医疗保险制度试点方案?。主要针对非从业城镇居民、学生儿童、灵活就业人员，以及经政府有关部门认定暂无能力参加根本医疗保险的困难企业职工和农村户籍进入城市务工谋生人员等。“自愿性、低缴费、广覆盖、保根本〞。2、改变医保机构的角色和作用医保机构利用自己的购置势力来和医疗效劳提供者讨价还价医保机构要加强对投保人利益的维护，而不仅仅是放在防止投保人的道德风险上。从2021年开始，3年内城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均到达90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。