临床药师与合理用药

. .第十一章临床药师与抗菌药物合理应用随着我国医药卫生事业改革的深入开展临床合理用药的重要性和必要性日益凸现2021年卫公布"医疗事定"对医院学部门临床药学工作一步明求各院药学门开展病人为心以合理药为心的临床学工作求药师与临床物治疗提药学专技术效并建立由医师临床药和护师成的临治疗团，开展床合用药工。2011年4月6日，日世界卫生组织WHO〕世界卫生日的主题为"抵御性天取，就可WHO呼吁应通促进菌药物的合使用缓耐性的开解决前很感染性病难治愈治时间国推。开的减〔WHO〕平安、有效、经济的合理用药目标，用专业的药学效劳对患者的治疗结果负责。一、临床药师参与抗菌药物合理使用的根本条件临师持育培接人床立理经方结. v .. .果。〔一〕正确的职业理念理念是一个人行为的源动力作为一名合格的临床药师在抗感染药物的合理使用中发挥作用首先要有正确的理念那就是时刻牢记①临床药师是治疗团队中"须"药。〔二〕专业的理论知识作为"药物〞专家，临床药师应系统掌握临床常用抗菌药物的药理学〔药效学、与知识。因为是"临床〞药师，因此还要熟悉常见感染性疾病的药物治疗学；常见感染病原菌特征与耐药菌感染治疗策略了解常见感染性疾病的发病机制临床表现、诊断要点及治疗原那么；了解细菌耐药流行趋势。〔三〕全面的专业技能临床药师是药学与医学的纽带是药师团队与医师团队有。，能，见。指药信息，促进合理用药。第三，还应具有"执行力〞，参与治疗方案的实施监护，提供临床培训、患者教育；第四应能够进展"有效沟通〞，与临床医护和患者建立. v .. .良。二、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作容〔一〕审核抗菌药物处方〔医嘱〕这是药师工作的日常容也是岗位赋予的根本职责临床药师应该成为药师生的"法"：1.处性应项文书写并确认其合法性特别是处方医生是否具有抗菌药物处方权、是否遵循了分级管理的原那么。2.处方〔医嘱〕用药的适宜性 应重点 ①皮试结果，规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；②用药与临床诊断的相符性；③剂量用法的正确性④选用剂型与给药途径的合理性⑤是否有重复给药现象，是否存在潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑥疗程合理性等。3.处为 审否用药价说无者同具2种一。等师。〔二〕参与医生联合查房临床药师应该深入临床一线，与医生开展联合查房，对用药问题积极参与意见。其意义在于：①联合查房让临床药师与医生"同步〞，通过临床实践的历. v ..练，让临床药师的建议具有"可信性〞和

."可行性〞；②在与医生共同工作的过程中建立起良好的合作关系使治疗团队的实现成为可能为促进抗菌药物的合理使用奠定根底③联合查房可以进一步提高医生对药物的正确使用的能力和对药物不良反响的识别、上报和防治能力，促进抗菌药物的平安使用。〔三〕参与疑难、重症、特殊人群感染的会诊临床药师还可以通过对疑难重症感染病例的会诊参与抗菌药物的合理使染，。，如林/林/。〔四〕信息的利用与传递临床药师还应该运用熟练的药学文献检索能力及时捕捉抗菌药物合理使用的情报信息，并通过药物咨询、培训、教育、信息发布〔药讯、快讯〕等形式，传递给医生护士和患者以改变医生的不合理的用药理念与行为提高护士合理用药的知识与能力，确保患者准确、平安用药以及依从性。〔五〕开展患者教育工作患者教育是临床药师的重要工作容针对抗菌药物的患者教育应该集中于用慢疗疡。. v .. .〔六〕协助医院医政管理工作临床药师应该积极参与处方点评合理用药监测等工作为医政管理者的政策制订与实施提供专业数据包括与感染医师检验医师合作对抗菌药物临床应用状况和细菌耐药联合监测为临床提供用药依据另外在医院处方集的制订、药品遴选诊疗规的制订药物不良反响的监测与防等过程中提供专业意见促进抗菌药物的合理使用。三、临床药师参与抗菌药物合理使用的工作方法〔一〕凭借药学思维、发挥药学专长，参与抗菌药物治疗方案的审核、制订与优化抗菌药物的合理使用就是在患者明确指征下选用适宜的抗菌药物及给药途径并采用适当剂量和疗程以到达杀灭致病微生物或控制感染的目的同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防各种不良反响的发生。临床药师可参照世界卫生组织WHO〕合理用药"5R〞标准，即Rightpatient〔正确的病人〕Rightdrug〔正确的药物〕Rightdose〔正确剂〕、Ritote〔正的径、Rihtie〔正确给时和程，入床一线，挥业长参临抗药的理用(表1-)。1.正确的病人(Rightpatient)—明确指征 明确指征，即首先判断患者是否有使用抗菌药物的指征这属于诊断是临床医生的首要职责但临床药师的专业特长在这一阶段也有用武之地。当患者发生感染病症时临床药师应协助医生综合病史病症体征和辅助检里.以。使. v .. .用。2.正确的药物(Rightdrug) 临床药师在评估抗菌药物的选择时，应充分考虑感染的疾病、感染的部位、感染的程度、根底疾病、患者的年龄等因素。〔1〕选药的依据1。2〕感染的部位：依据不同的感染部位，考虑抗菌药物的组织分布，能否到达有效治疗浓度这是临床药师发挥专业特长的关键环节各类抗菌药物的分布由于受多种因素的影响在各种组织体液中的分布特点各不一样在药物选择脊：原；前。可。3度:感染程不，择药杀强和围虑不同。4〕根底疾病：不同根底疾病下患者免疫功能不同，所感染细菌和耐药菌的风险程度不同那么选择的药物品种不同如社区获得性呼吸道感染既往安康的患者所选择的药物能够覆盖常见病原菌即可而支气管扩急性加重期的患者就要选择能够覆盖革兰阴性杆菌和耐药菌的药物另外不同根底疾病药物的使. v .. .用选史的功有肾。5〕患者的年龄：某些抗菌药物在儿童、妊娠期妇女和哺乳期妇女是有使用禁忌的，在选择时应特别注意。如喹诺酮类药物禁用于18岁以下未年；四环素药禁于8岁以儿对妊娠期妇女推荐妊娠分级B类的青霉素类药物。6〕联合用药："抗菌药物临床应用指导原那么"中明确规定，抗菌药物的联合应用要有明确指征即单一药物可有效治疗的感染不需联合用药仅在重症或某些混合感染时考虑联合用药。〔2〕关注药物相互作用：作为一名临床药师，不仅要熟悉上述用药指征，更要发挥药物相互作用发面的药学专长处理好抗菌药物与各种人体生物活性〔消安。1现"样或"灰美后1用。2素P450〔CYP450〕是氧酶系有600多种与CYP50相关的基因多与药代有关相关物可分为酶导剂和抑制导剂(eze. v ..i)又对CYP

.酶具有诱导作用，使活性增加，自身代加快和使酶对药物的代速度加快而提前失效由于加速自身的消除产生耐受性且使其他依赖药酶消除的药物药效降,作用时间缩,如利福平。而酶抑(enzymeinhibitor)与之相反，其抑制酶的活性，使酶对药物的代速度减慢而延迟效果和增高血浆浓度有三类临床常用酶抑剂抗菌药物需要特别关注大环酯类氟喹诺酮类唑类抗真菌药它们都有可能通过抑制肝药酶的活性而与其他药物发生相互作用产生严重的药物不良反响临床药师在审核治疗方案时如发现此类抗菌药物要特别核对患者医嘱中是否有治疗指数低平安系数小的药物如地高以。3β-基素B素K生素Kβ造，大剂量时可致出血倾向和不规那么出血。如头孢替坦、头孢米诺、替卡西/克拉维酸钾、氨曲南、亚氨培南/西司他丁、厄他培南等。拉氧头孢还可影响血小板的功能，诱发严重出血。因此头孢菌素与抗凝药联合应用，可致大出血，在合用时应监测凝血功能，尤其是儿童大剂量青霉素类(青霉素羧苄西林美洛西林等)应时现凝制。临师用菌的应①监血床、体实检老功全童危提床减时性维素K对发的调药，. v .. .并素K制。〔3〕选择正确的溶媒：溶媒的选择也是临床药师运用药剂学专业特长，发挥作用的一个重要环节。所有抗菌药物都有各自不同的p、渗透压等理化性质体进展合理选择。如青霉类药在酸溶液中稳定溶媒应防止择pH在3.5~5.5的5%葡萄糖头孢曲松在含钙的溶媒中产生沉淀发生致命性不良反响溶媒应防止选择复方氯化钠乳酸钠林格等含钙溶液鹤岗县曾因用弱麻醉剂苯甲醇溶解粉针剂肌注射导致341名儿童发生臀肌挛缩症即为严重药源性疾病的典型案例应杜绝发生。3.正确的剂量(Rightdose)〔1〕按说明书剂量用药：同一抗菌药物的剂量可因感染程度、部位、病原给调。〔2〕监测治疗药物浓度：对于治疗指数低、毒性大的某些药物，如万古霉素庆大霉素阿米卡星妥布霉素等还应通过血药浓度监测调整给药方案。必要时，临药师还应挥自己在KD方的特，合药度测给。〔3〕针对特殊人群和肝肾功能不全患者的剂量选择：由于老年人生理功能的减退和组织器官萎缩等原因抗菌药物的体过程发生了变化尤其是去除过程. v .. .的甚。如β发，的70岁以上患者可予以减半量用药，必要时进展血药浓度监测调整剂量。肝脏是抗菌药物生物转化解毒和去除的重要器官肾脏那么是抗菌药物去除过程的重要器官当患者伴有肝肾功能不全时抗菌药物更容易在体积聚导能肝量50%使用。4．正确的给药途径(Rightroute)〔1〕常见给药途径：抗菌药物的给药途径分全身应用和局部应用两类，全身应用包括口服肌注静脉滴注和静脉推注局部应用包括吸入滴鼻滴耳、滴眼、皮肤黏膜，以及关节腔、胸腔、腹腔、鞘和脑室注射。临床药师应根据患者病情轻重感染部位消化系统功能药物特点等情况，对患者的给药途径进展评估和设计需要特别指出的是作为药学专家临床药师应该清楚地了解以下不是所有的注射剂都能静脉推注或从莫菲管滴注如氨基糖苷类药物只能稀释后静脉滴注不是所有的注射剂都能够肌注射如万古霉素B以。. v .. .〔2〕药菌药给药贯。〔3〕致应用仅药物包药某些但应。临霉菌素滴耳脑。总临发生。5.正确的给药时间和疗程(Righttime)(1给药时间确实定临床药师应该利用自己的药效药动学知识推进抗菌药物浓度依赖性时间依赖性抗菌药物后效应等理念的临床应用保证抗菌药物给药次数的最优方案。(2给药疗程的评估：抗菌药物的疗程因不同感染而异。一般用至体温降至正常、病症消退后72~96小时，但血行感染、骨髓炎、感染性心膜炎、化脓性脑膜炎、为4~6最，体后3~5至3~4床掌. v .. .握方用疗风。(二)根据抗菌药物治疗方案，制订药学监护方案临床师根抗药治方，订体的监方案(表1-)。1.有效性监护(1疗效评估层面作为一名临床药师应该能够制订疗效监测的病症和体征，判断抗菌药物治疗方案的临床疗效为治疗方案的使用疗程和进一步的治疗方案修订做准备。如某患者诊断为社区获得性肺炎初始抗菌药物治疗方案实施后临床药师应有能力确定从患者一般状〔如生命体征精神状态等了解感染中毒情况，判断病情轻重呼吸系统病症如咳嗽咳痰痰的性质痰量是否易咳出等；功用药72小时后进展。(2执行层面：临床药师应根据抗菌药物的临床使用特点，列出重点品种，对监β-酰为的②β-用液1但. v .. .某些特殊情况如社区获得性肺炎为覆盖常见病原菌会将β-酰胺类抗菌药物与大环酯类抗菌药物联合使用这种情况下临床药师可以建议护士先输杀菌剂再输抑菌剂，这样通过优化用药流程，提高临床疗效。另外，滴速控制也是临床药师要关注的，有些药物需要快速滴注保证疗效，如青霉素有些药物需要缓慢滴注以减少不良反响的发生如左旋氧氟沙星注射液100ml应至少输注1小时。2.平安性监护 抗菌药物应用于临床也如其他药物一样会出现不良反响，抗菌药物的主要不良反响包括毒性反响，变态反响以及继发反响〔二重感染。临床药师应熟练掌握各种抗菌药物的主要不良反响，在以下方面开展工作：〔1〕预防不良反响的发生：临床药师应以防不良反响的发生为首要任务，在调剂前应审核皮试结果，用药中注意变态反响的发生；万古霉素易引起"红人〞综合征须建议床缓慢注10ml应至少1小时输注完成左旋氧沙星等喹诺酮药物禁于癫痫者，防诱发癫发作；用氨糖苷类糖肽类、磺胺类有肾毒的药物须嘱咐者多饮等。〔2协助生判和处理发生的良反响当在使抗菌药的患者，出现新肝肾功损伤血功能常精病症等情变化临床师应根据自己握的抗药物不反响特提醒临加以注防止遗药物良反响或药性疾病诊断和理。78因"痰3。死10年，COD5年。使孢酮/舒坦染疗11日后，患者发热、咳痰病症好转，但出现腹泻。医生使用微生态活菌制剂治疗2. v .. .日医腹常规检查球杆比失调，可以明确是抗菌药物相关性的难辨梭状芽胞杆菌假膜性肠炎。第二，根据2002年美国抗菌药物相关性腹泻治疗指南推荐，首选甲硝唑口服，0.4g，每日3次程7日硝万。医生药议第泻7护。〔3〕监测不良反响的发生：临床药师应对患者病情出现的新变化有专业敏感性考虑到可能发生的不良反响进展有针对性的观察和监测如患者使用易引起肾毒性的药物应监测患者尿量血肌酐等指标使用易引起血液毒性的药物，应注意监测血常规以及凝血功能等指标。表11-1临床药师与合理用药案例病历摘要89因，协。入Rightpatient"5R〞正确的病人

阅读病历看病人与医生交流了解患者病情，该患者感染部位和病原菌初步明确诊断. v .. .头孢他啶是三代头孢中抗铜绿假单胞菌最强的Rightdrug正确的药物

药骨组织感染有明确适应证。询问患者有无β-酰胺类药物过敏史及其他使用禁忌证该患者肝功能各项指标正常；肾功能血肌酐Rightdose正确的剂量

117μmol/L在正常围。但老年人应根据其实际年龄计重65kg得为35mlmin肾功不全根据酐去除率结说明，日量确为2gRightroute正确的给药途

为药径Righttime正确时间和疗程

结合时间依赖性抗菌药物的特点和头孢他啶的半衰期根据说明书建议临床用药方案1gq12h。程计4周1.头孢他啶应现配现用，选择生理盐水为溶媒1g溶于100ml；2.滴速30~60分钟；案 3.因患者高龄，应监测肾功能、凝血功能；4.因治疗周期长，应注意二重感染的可能如口腔念珠菌病、抗菌药物相关性腹泻等. v .. .1、依程长耐现难和配；2、平皮患育 肤等病；3、饮素K的富含群〔三〕把握信息动态，做合理用药知识的传递者临床药师应借助互联网关注并追踪抗菌药物合理使用的相关政策法规指工有。以2007年FDA的于"头禁〞示信松酸等含钙溶液中，也不能在短时间〔8小时〕使用含钙的药物。作为临床药师在及时获取信息后，应该开展以下工作促进抗菌药物合理使用：1.立即检索相关文献，整理成药物平安使用信息向临床发布；2.根据信息提供线索，回忆性地对本院此种不合理用药现象进展评估；3.根据评果订训，重部〔理尤；4.动态监测，持续改进。. v .. .〔四〕开展抗菌药物循证评价和临床评估临床药师在工作中应始终贯穿循证医学的理念和方法使药学效劳的涵更加深化，外延进一步扩展。检索、评价、整理、运用"最好的证据〞，如系统评价、荟萃分析、指南、共识等，不仅从药效学、药动学、平安性、适用性、经济性等方面开展药品评价工作；还可以结合临床经历，根据患者的实际需求，协助医生制订给药方案，优化患者治疗结果；同时做到药学效劳前移，运用循证医学的最正确证据为新药遴选和特殊管理品种的临床使用提供专业意见(表11-2)。表11-2临床药师进展药品评价案例通用名 注射用哌拉西林/他唑巴坦钠规格 4.5g/支

注射用哌拉西林/舒巴坦钠2.5g/支哌拉西林4g，他唑巴坦0.5g＝8∶1 哌拉西林2g，舒巴坦0.5g＝4∶1适应证 下呼吸道感染；泌尿道感染；腹腔等呼吸道感染；泌尿系统感染多种细菌混合感染用法 静脉注射，静脉滴注 静滴、静注或肌注射NS，灭注射水，5%GS稀释成50~150ml

5％GS，NS，灭菌射用水稀释成50~100ml用量 4.5g，每8小时1次 2.5～5g，每12小时1次。严重可每日的用药总剂量根据感染的严重程每8小时1次度和部位增减，每6小时8小时或12小时1次，从1次25～4.5g禁忌证 对青霉素类、头孢菌素、β-酰胺酶抑制剂药物过敏或对上述药物有过敏史. v .. .者用ADR 相似价格 56.0/d 34.0/d评价 1.两药均为广谱半合成青霉素＋酶抑制剂的复方制剂。复方中抗菌药物成分一样，剂量相差2倍；酶抑制剂用量一样，但成分不同；两制剂成分的组成比例不同。2.适应证，哌拉西林他唑巴坦说明书批准的适应证更多。3.他唑巴坦和舒巴坦的比较〔1〕都是β酰胺酶抑制剂，对产生β酰胺酶的细菌具有抑制作用。〔2〕他唑巴坦钠是舒巴坦钠的衍生物，系II-V型β酰胺酶抑制剂，抑酶活性较强可有效地抑制各种质粒介导的β酰胺酶包括新超广谱酶和染色体介导的I类β酰胺酶同时他唑巴坦钠也是一种不可逆性酰胺酶的自杀性抑制剂。〔3〕他唑巴坦的抑酶作用比舒巴坦强。他唑巴坦的抑酸强度、抑酸谱、对酶的稳定性也强于舒巴坦；组织穿透性强分布广，抗菌活性更强大；诱导细菌产生酶的作用明显低于舒巴坦，高度产生β-酰胺酶的变异菌株频率亦低。〔4〕对于常见的病原菌来说，哌拉西林钠/他唑巴坦钠和哌拉西林钠/舒巴坦钠的体外抗菌活性相似但治疗产AmpC酶的病原菌,应考用哌拉钠/他唑坦。〔5可。. v .. .〔五〕开展患者教育，促进抗菌药物合理使用临床药师开展抗菌药物的患者教育，应以提高患者抗菌药物使用的依从性、通结。：如有些患者使用了肾毒性的药物特别是高危人群就应该告知患者注意监测自身病症注意多饮水防止同时服用其他有肾损害的药物或食物②不良反响的预防有些患者使用了抗菌药物发生了不良反响临床药师就应该告知患者他发生不良反响是因为什么药物这种药物还可能会有哪些名称患者在今后用药时应将不良反响史告知医生防止再次用药发生严重不良反响危及生命③依从性不"迷信〞也；以免耐药性的产生或用药过量。2021年，世界生日的题是"抵御耐药性：今不采取动，明就无药可用〞抗菌药耐药性题再次为全球注的焦加新药的发和保护性的合使用是较公认两个解方法但有数显示新药研发的速度已逐渐落后于耐药菌产生的速度因此只有合理使用抗菌药物才是防止和延缓抗菌药物耐药性产生的最正确途径临床药师具有在药物使用方面的专业特长应该在抗菌药物的合理使用中发挥负责任的和积极的作用。(王育琴贾丹首都医科大学宣武医院药剂)参献. v .. .1.卫生部.医疗机构药事管理暂行规.201.2.卫生部.抗菌药物专业临床药师培训指南〔试行.006.3.ACP.haracoherpy.2021，28(6)816817.4.汪复，婴.实用抗感染治疗.：人民卫生2005.5.卫生部.抗菌药物临床应用指导原那.2004.6.斯崇文，贾辅忠，家.感染病学.：人民卫生2004.7.石革.抗菌药物研究进展与临床合理应用——抗感染治疗合理用药专家圆桌会议纪.中国医院用药评价与分.2021，9〔2：81-83.8.黎春辉.临床药师查房促进抗感染药物的合理应.2021，7(5：3-5.9.邵作峰，卞超，.两种药物体外抗菌活性分.实用医技杂.200，14〔8；997-998.10.广军.哌拉西林联合他唑巴坦、舒巴坦〔４∶１〕的体外抗菌活性比.2007，４〔３６：295-296.11.永龙,家泰.Β-酰胺酶抑制剂——他佐巴坦与舒巴坦抑酶作用比较研.中国药理学通,1998,(02).12.王晓龙,方翼,王睿.β-酰胺酶抑制剂研究进展.中国临床药学杂志,1999,(S1).13.文周.他