微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报告

微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报告云南医药2008年第29第4期解,抗菌活性减低,致敏物质相应增加.少数医生用10%葡萄糖溶液解输注,有时不仅起不到治疗作用,还可能引起严重的过敏反应,应值得注意,建议用生理盐水稀释输注,一些处方常将维生素C与青霉素G或庆大霉素同时溶解在进行输注,这是不妥的因维生素C是较强原剂,且维生素注射液中加有一定量的焦亚硫酸钠作稳定剂,更加速了青霉素G的效降低,同样维C所致的酸性环境可抑菌活性,特?短篇与个?别是当庆大在治疗/],Jk尿道感染时更不能使用,对慎用药不够重视:先锋霉素类的主要不良反应为肾毒性,而丁胺卡拉霉素的主要不良反应也是肾毒性,两者合用会造成肾毒性的相加,增加毒性反应的机率.在抽取的处方中给小儿使用氟哌酸或环丙沙星胶囊,这两种药都为含氟喹诺酮类药物,能影响小儿骨骼发育,影响骨质生长,导致承重关节永久性损伤和其它关节疾病,建议16岁以下儿童应慎用.微通道经皮肾术灌洗液吸收综合征4例报告5c0建和,李炯明,戬,吉,贾健,张劲松,姜永明光(昆明医学院第二附属医创泌尿外科,云南昆明650101)微通道经皮肾镜取石术(MPNL)是目前治疗肾及输上段结石的最常用方法之一.它具有疗效好,并发症少,恢复快等优点li,21.而,MPNL是一种外科操作,存在一定的并发症,其中之一是使用的灌洗液大量外渗吸收,产生以左心功能受损特点的并发症一灌洗液吸收综合征.其发病突然病情进展迅速,国内外报道较少.本文介绍4例MPNL时发生灌洗液吸收综合征及成功救治的病例,报道如下.绍4例患者术前心肺功能正常.x线透视下经皮肾穿刺造瘘,次日行MPNLJ.用.尿管硬镜,0.9生理盐水灌洗液f液泵,压力为150300mHO,APL气压弹道碎石机或Lumenis100o钬激光系统.手术结束留置F5”J管及F肾造瘘管.例1:女,8岁左腰酸胀四月.诊断:左肾多发结石.硬膜外麻醉下行.通道MPNL.建立经皮肾通道时曾有通道丢失,术中因出血较多(1500m1)终止手术,手术时间120min.手术结束时发现神志模糊,皮肤肿胀紫绀.BP60/30mmHg,P130/min,R35次/min,SP0285%,双肺湿罗音.动脉血:pH7.223,BE:一13-3mmol/L,CO3一:14mmol/L.术后24h出入:一3330ml.病例2:男,5岁侧腰痛l0年.断:右肾鹿角形结石,马蹄肾.全麻下道MPNL.中对肾上盏结石碎石时通道外鞘变形,灌洗液引流不畅手术时间150min.中0稳.手术结发现背部皮肤青紫,肿胀.右肺呼吸音消失,左肺湿罗音心率120/in,血压86/40mmHg,SP020%,气道阻力增高(45emlO).腹部膨隆.气:pH7.275,BE:一1lmmol/,HCO3-15.2mo/L.胸片:右肺不张,胸腔积液.胸,腹腔穿刺引流出大量清亮液体.术后24h出入:一6190ml.病例3:女,6岁侧腰痛10年1前曾行右肾结石MPNL.术前血BUN:16.24mol/L,Cr:284mol/1.诊断:左肾鹿角形结石,肾功能不全.硬膜外麻醉下经中下盏2个通道行MPNL.术中曾有通道丢失,出血多(800m1).手间中常.手术结束时,率0/min,血压下降(8/0mHg),呼吸20次/min.双肺底闻及少许湿罗音.血Hb:82.动脉血:pH7.275,E:一11mmo3:16.mmo/.术后24h出入量:一640ml.病例4:男,2岁左腰疼痛反复发作4年.诊断:左输尿管上段结石并重度肾积水.全麻下MPNL,术中肾通道时通道丢失,改行经尿道输尿管镜取石术,术中使用压力灌注泵冲洗.期:2008—03—10修订日期:20—044作者简介:刘建和(1963～)男,主任医师,从事泌尿外科专业20年.间90min.手术结束时发现SpO下降(37%),气道阻力增大(40cmH20),压85/53mmHg,心率150/mi,呼吸40次/min.患者烦躁.气管插管中有粉红色泡沫痰,皮肤紫绀,肺部湿罗音及哮鸣音,气:pH7.15,E:一9.5mmol/L,HCO一:16.8mmolL.术后24h出入量:一2100ml.结果我院1998年～2007年实施MPNL2200例,发生灌洗液吸收综合征4例,发生率0.18%.术中取石通道丢失3例,手术时间≥120min3例,术中通道引流不畅1例,明显出血2例;双肺湿性哕音4例,气道阻力增加(>0m0)2例.术后血钾,钠正常术后24h液体出量入量平均3250ml.诊断:灌洗液吸收综合征,左心衰,急性肺水肿,代谢性酸中毒.经改善呼吸,强心,尿,克,纠正酸中毒等治疗,术后1d恢复良好.讨论MPNL的并发症之一是灌洗液吸收综合征,即术中因灌洗液大量外渗吸收,使心前负荷过重,出现以左心功能受损为主要特点的并发症,严重的可发生左心功能衰竭,急性肺水肿4.51.其发生率国内外未见报道,本组MPNL2200例,发生灌洗液吸收综合征4例,生率0.8%.MPNL灌洗液吸收综合征虽然是1少见的并发症,但因早期诊断困难,发病突然病情进展迅速,应引起临床医生重视.1,灌洗液吸收的原因:MPNL中需要使用大量的盐水冲洗,以保持手术视野清晰并清除结石碎屑.灌洗液可经肾盂的静脉,淋巴管和间质逆流而被吸收.Kukrejat4l报道所有手术患者都存在液体吸收现象,吸收量从44474ml不等.Malhotra[61等的研究发现液体吸收量最高可达1300ml以上,吸收的程度与灌洗液的总量,手术时间灌注流速密切相关.在器官代偿功能正常的患者,吸收的灌洗液不引起血循环生理的明显变化I9】.而,当有手术时间过长,术中经皮肾通道丢失,肾集合系统穿孔或撕裂,创面明显出血等因素时,灌洗液大量外渗至腹膜后间隙而被吸收,或经肾创面开放的血管,大量快速进入血循环,则发生灌洗液吸收综合征[91现为心前负荷过重,左心功能受损为主要特点.组4中,3例术中有取石通道丢失,手术时间过长3例,明显出血2例,术中通道灌洗液引流不畅1例.提示这些导致灌洗液大量外渗吸收,快速进入血循环的因素是本组4例发生灌洗液吸收综合征的危云南医药2008年第29第4期素d可能发生肺水肿组3例术后24h液体出量大于入量平均3250ml,术中短时间体内水潴留量超过机体的代偿能力,血管内液体外渗造成肺水肿.外,例3然24h出入量相差仅640ml,但因为高龄及肾功能不全,仍发生灌洗液吸收综合征.说明当患者机体自身和排泄能力差时,即使较少量灌洗液外渗吸收,也会出现灌洗液吸收综合征.2,灌洗液吸收综合征的诊治:MPNL中灌洗液大量,快速进入血循环,加重心前负荷,导致左衰,肺血管内的液体外渗造成肺间质肺泡水肿,导致肺顺应性下降,通气血流比例失调而致换气功能障碍,较短时间内可出现严重缺氧.等[81发现44的的经皮肾镜碎石术患者有代谢曾报道了2例经皮肾镜碎石术患体外渗引起的代酸中毒.本组4例患者均有明显的酸中毒表现.因此,通过动脉血气分析对发液吸收综合征引起的酸中毒有帮助.急性肺水肿是临床急救医学中常见的危重病之一,及时诊断有重要意义.目前临床中使用的监统很难检测出或预测其发生.虽然在灌洗液中加入乙醇,检测呼气乙醇含量可评价冲洗液吸收量[6II;管外肺水ll2】可早期诊断肺水肿;但是这两种检测方要求高,临床工作中难以实施推广.因此,术中及术后严密监测尤为重要.当出现下列情况,应警惕急性肺水肿:气道阻力增加,sPO明显降低;动脉气呈进行性低氧血症;呼吸频率增;听诊两肺或单肺布满湿性哕音或哮鸣;气管导管内涌出红色泡沫状痰.一旦怀疑有急性肺水肿,必须及时处理.治疗原则:改善通气,强心,尿,休克,纠正酸中毒等.通过及时,合理的治疗患者一般都能在术后短期顺利恢复正常.3,预防灌洗液吸收征的措:为预防MPNL灌洗液吸收,碎石通道工作鞘最好选用鞘,术中使用灌注冲洗;手术时间控制在2h内超过2h可预防性给速现肾盂破裂或穿孔时,应降低液体冲洗灌注压或终止手术;复杂肾结石宜采用多通道取石.如肾周或腹腔有较多灌洗液外渗,应行肾周或腹腔引流,减少外渗灌洗液的再吸收.[献][1李逊.经皮肾术[J].临床泌尿外科杂志,1996,6:365.[2]曾国华,李逊吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿云南医药2008年第29第4期管上段结石J]_中华泌尿外科杂志,2003,0:671.[3李炯明,毅,刘建和,等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石(附706例报告【J].临床泌尿外科杂志,206,5:2—624.[4]KUKREJARA,DESAIMR,SABINSRB,eta1.Fluidab—sorptionduringpercutaneousnephrolithotomy:Doesitmatter?[J1.Endourol,2002,16:221.[5张晓明,迪.输尿管镜及经皮肾镜下钬激光碎石术并发急性肺水肿成功救治1例[J】.全科临床与教育,2005,~)246.i—totingofirrigationfluidabsorptionduringpercutaneousnephrolihottipsy:heuseof1%ethanolasamarker01.Anets216:113.i—gationfluidvolumeandirrigationtimeonfluidelectrolytebalaceandhemodynamicsinpercutneousnephrolihotrip一?短篇与个?sy[J].IntUrolNephrol,2003,35:1-6.[8]陈宇,夏杰华吴荣佩,等.经皮肾镜术中灌流液吸收及对血液循环和血生化的影响【J].中国内镜杂志,206,12(7):686-689.[9]PESG,EEJLUED.ntt—iceeneieteshi.revioo—tentialandactualcomplications01.Anaesthesia,1985,40:460464.1]REFA.alsoeteuonrdmaao-genesisandliteraturereviw(seeeomments)【J].Chest,9)1.IGH.g1999.43:316—321.[12张伟.血管外肺水在危重者中的预测价值【J].综述2006;2(12):177179.Alport综合征2例报告谭国军,李国昀(西双版纳州人民医院儿科,云南景洪666100)Alport综合征(AS)基层医院诊断少.现将本院收治的2例Alport综合征报告如下.例1儿,男,8岁.因持续茶色尿7年,双耳听力下降1年入院.患儿7年前无诱因出现茶色尿,尿常规:pro+,BLD+++无水肿,高血压,院曾诊断为”非链球菌感染后肾小球肾炎,IgA肾病”疗无明显好转.1年前发现听力下降.入院后查体无阳性体征.家族史:祖母尿常规pro,BLD+++.父,母亲尿常规pro+,BLD一.妹妹尿常规pro+,BLD+++.入院时体格检查未见明显的阳性体征.实验室检:尿常规pro++RBC>100/Hp,尿RBC形态严重变形>5%,4h尿蛋白定量0.72g/24h.肾早期损伤指:尿微量白蛋白2360mgL,尿转铁蛋白21mg,r,NAG酶71U/L,尿1微球蛋白1,mg/,cr2mlmin一?ITI.CREA40mol/L,BUN6.4mol/L,ALB37.4g/L,TCHO5.53mmol/L.肝功,凝血功能正常感染筛查,ANA为(一.听力图提:感音神经性耳聋.眼部检查未见异常.肾脏病理:①光镜:系膜轻度增生②免疫荧光:性,③肾脏基底膜间接免疫荧光检测(由于条件有限北京医科大学:Ⅳ型胶原Ot3链在GBM,TBM呈阴性;Ot5在GBM,TBM呈阴性,BC呈阳性;皮肤基底膜(EBM)间接免疫荧光检:Ⅳ型胶原呈连续线性分布,染色强度+++,其OL5链呈连续线性分布,