阴式手术-课件

新阴式手术新阴式手术是指拓展了指征的经阴道施行的妇科手术。它符合微创原则，具有手术时间短、创伤小、对腹腔脏器干扰小、手术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、腹部不留瘢痕、医疗费用低等优点。近年来呈现出取代部分腹式手术和部分腹腔镜手术的趋势手术种类１、经阴道子宫及双侧附件切除术２、经阴道巨大子宫全切术３、经阴道子宫肌瘤剔除术４、经阴道广泛全子宫切除术5、经阴道双子宫全切术６、经阴道卵巢囊肿剥除术７、经阴道宫颈广泛切除术８、阴道前后壁修补加尿道悬吊术９、阴道形成术10、外阴加阴道成形术全子宫切除术腹式全子宫切除术

Totalabdominalhysterectomy,TAH腹腔镜全子宫切除术Laparoscopichysterectomy,LH阴式全子宫切除术(Totalvaginalhysterectomy,TVH)。

虽然阴式子宫切除术的历史已有一个多世纪，较腹式全子宫切除术还早50年。但是由于阴式手术术野狭窄，操作困难，技巧要求高，在20世纪后半叶未得到广泛的应用，腹式子宫切除术成为妇科子宫切除术的主要手术途径。

近十多年来，随着微创技术的发展，符合微创原则的经阴道的子宫切除术又重新得到国内外妇科专家的重视。TVH的优点在于利用天然孔道，体表无疤痕，避免了腹壁各层的损伤，对腹腔的干扰小，并发症少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，医疗费用低，对有肥胖、糖尿病等内科合并症不能耐受开腹、腹腔镜手术的患者更是一种理想的术式。

阴式子宫切除术被认为子宫切除术中最为微创的手术。“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜”这是国内外妇科专家目前达到的共识，TVH应作为子宫切除术的首选术式。

近十多年来，TVH不再仅限于脱垂的小子宫的患者，而且开展了非脱垂的子宫及大子宫经阴道切除术，其安全性及可行性已被公认。据文献介绍，在欧美一些国家TVH占全子宫切除术60~90%，日本为50~80%。国内多数医院和妇科医生还是习惯于腹式子宫切除术，阴式非脱垂的子宫切除术还需要推广和普及。一、手术适应证：

1.有子宫切除的指证（功血、子宫内膜病变、子宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌、子宫体肌瘤、子宫肌腺症等）。2.子宫增大<16周，活动，估计盆腔无粘连的患者。3.无附件病变或仅单纯囊肿直径〈6厘米。4.无恶性生殖道肿瘤。5.无盆腔手术史（非绝对禁忌）。6.最好有经阴道足月生产史。二﹑手术方法

1.麻醉：同其它阴式手术。2.准备：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。窥视下，环绕宫颈于阴道穹隆粘膜下注入稀释的副肾液（1：250）或生理盐水或稀释催产素（1：20）40-50毫升作水垫，以减少手术时的出血。高血压患者不用副肾液。3.切口及入腹腔：首先寻找确认膀胱下界。将宫颈钳钳夹宫颈后轻轻上下活动，观察阴道壁与宫颈交界处，找到无移动与有移动的宫颈阴道粘膜分界线。无移动﹑固定的平滑粘膜为覆盖在宫颈部位阴道粘膜,有移动﹑松驰的阴道粘膜覆在膀胱顶、直肠活动部位的皱壁。

膀胱排空后估计膀胱位置上移，可在近交界处皱壁粘膜上绕宫颈用电刀环行切开阴道前后穹隆粘膜。切开前穹隆粘膜后，可先用剪刀紧贴宫颈向上推进、撑开，找到疏松的膀胱宫颈间隙，再用食指向上向两旁充分推开膀胱，达膀胱子宫腹膜反折，触摸有滑动感剪开；

同法从阴道后穹隆切口入宫颈直肠间隙，紧靠宫颈后壁向上分离为疏松的间隙，推开直肠，剪开后腹膜入腹膜腔。也可直接一层剪开阴道粘膜和后腹膜直入腹腔。手术时常由于腹膜反折位置高等，不能顺利进入，可先处理骶韧带、主韧带、子宫动静脉，子宫位置下降后再找到腹膜反折剪开，进入腹腔。前后腹膜用丝线缝合作标记。4.处理膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉：沿宫旁两侧向上依次分别钳夹、切断、缝扎，也可紧靠宫颈部用电刀切断膀胱宫颈韧带、主韧带及子宫骶骨韧带，不缝扎。

5.翻出子宫：子宫体积小者可直接经前或后穹隆翻出子宫。对子宫较大时，需要减小子宫体积，可采用以下方法：（1）子宫对半切开术钳夹子宫颈的两侧，向外牵引，用手术刀或电刀自子宫颈开始，向子宫底的方向将子宫切成两半。当切到子宫体的时候，钳夹向耻骨联合方向牵引先切开子宫后壁，当切开已达宫底或切到不可再切时，钳夹向相反方向牵引，以同样方法切开前壁。此外也可从子宫颈与宫体交界处斜半切入，将子宫切成两半，使子宫颈保持完整。子宫切成两半后，先牵出一侧子宫体切除，再同法切除另一侧子宫体。

（2）子宫肌瘤剔除术子宫对半切开时将所见肌瘤钳夹牵引后逐个剔除（3）子宫分碎术大的肌瘤通常需将肌瘤切成数块，肌瘤体积缩小后才能剔除。肌腺症等宫体较大时，也可将见的子宫体一块块的楔切下，边切边向外牵引，宫体缩小到能对半切开或下降至阴道翻出。

肌瘤剔除术（4）子宫挖核术钳夹宫颈组织向外牵引，在宫颈峡部水平环形切开，离子宫浆膜面5mm剪入或切入，向宫底的方向挖出中央的组织，包括宫腔及周围子宫肌层。边挖边向外牵引，直至子宫能对半切开或从阴道娩出。

6.处理附件：子宫体积缩小后，随着向下牵引，子宫下降，将宫底翻出至阴道口外，按常规沿宫旁钳夹、切断、缝扎输卵管根部、卵巢固有韧带、圆韧带;如需切除附件，则应钳夹、切断缝扎骨盆漏斗韧带。也可先用谢氏钳将一侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管一并钩住向下牵引，直视下钳夹、切断、缝扎，同法处理对侧。子宫完全游离后，再碎解子宫，取出。7.附件有病变，可先切下子宫后再钳夹输卵管或卵巢向下牵引进行手术，单纯囊肿也可先穿刺抽液后再操作。

8.关闭阴道断端：仔细检查各断端无出血后，用“0”可吸收线将盆腔前后腹膜和阴道断端粘膜四层一次连续锁扣缝合，可减少死腔，有利于止血。中段留洞置T型引流管。如阴道松弛，为加强盆底，可将保留的双侧骶韧带结扎线打结在一起。然后分两层缝合，将前后腹膜与圆韧带、主韧带、骶韧带断端缝合在一起，各韧带的断端固定在腹膜外，再连续锁扣缝合缝合阴道断端粘膜。最后留置导尿管，术终。9.术后当天应予禁食、补液及适量镇痛剂，术后第二天即可拔除尿管下地活动，可用2-3天预防性抗生素，视阴道引流量拔除引流管。术后6周门诊随诊。

三、

手术并发症的预防：

阴式非脱垂子宫及大子宫切除术成功的关键在于选择合适的患者、掌握手术方法及术者的经验。

1.术前认真评估：仔细询问病史、认真做好妇科检查和B超声检查。了解有无阴道分娩史、盆腔炎史、子宫内膜异位症史及盆腔手术史。估计子宫的大小、活动度、肌瘤的大小、数量与位置，阴道的松紧度。除外附件病变与肿瘤。

过去盆腔手术史、子宫内膜异位症、炎症、子宫阔韧带肌瘤、子宫颈肌瘤、未产妇等，不宜或慎用阴式子宫切除术，阴式手术暴露差，处理附件病变比较困难，对附件粘连重，包块较大者等也不宜勉强经阴道切除。子宫大小无严格限制，一般认为子宫体积小于16孕周、重量在600g以下经阴道切除是安全可行的。据统计，正常子宫重70~125g，孕10~12周、12~14周、14~16周子宫重量分别是250g、350g、500g。子宫越大，手术难度越大，子宫越重手术时间越长，子宫的重量与手术的时间成正比。

子宫的活动度反应了子宫周围有无粘连，与手术的难易关系甚至比子宫的大小还要重要。活动好的子宫多无粘连或粘连少，术时子宫位置容易下降，容易操作，当子宫不活动时，即使体积不大，子宫位置高，暴露差，很难操作。

子宫活动度:可按压子宫向前、向后、向左、向右来判断；另可嘱患者屏气向下用力或检查者一手下压子宫，另一手指抵住宫颈外口检查其下移距离。据报道用此法选择子宫活动度良好，下移度在1厘米以上的222例非脱垂的阴式子宫切除术手术全部成功。阴式大子宫切除术中常需用子宫分碎术等，对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者，也不宜选用阴式子宫切除术，注意术前早诊断。2、掌握手术方法：（1）术中应正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈间隙处的阴道粘膜切口，推开膀胱及直肠，进入腹腔，注意避免膀胱与直肠的损伤。如层次正确，几乎不出血。作者有1例患者子宫重量仅为275g，但因子宫后壁内膜异位症与直肠紧密粘连，向上推开直肠时无疏松的间隙，为致密组织，无法进入腹腔，勉强剪开后损伤直肠。后遇到类似的病例，先从腹膜外钳夹、切断、缝扎膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉后，先不进腹腔，经子宫挖核术，子宫体积缩小宫体下降后，将宫体后壁向上对半切开在较高处进入腹腔，避免了损伤。

(2)结扎子宫动静脉是进行各种减小子宫体积方法前的先决条件，子宫动静脉结扎要牢靠，子宫较大时阔韧带较宽，应尽可能地沿子宫体向上分次钳夹两侧宫旁组织及血管。(3)根据每个患者的具体情况选择缩小子宫体积的方法。体积相对较小可用对半切开及挖核术；大的子宫、大的肌瘤，几种方法需结合使用，最常使用的为经子宫后壁对半切开、肌瘤剔除及分碎术的结合。肌瘤过大，避免向下过度的牵引，以免宫旁血管撕裂。3、选择合适术式：TVH视野小，暴露差，需要术者阴道深部操作经验，并非所有的患者都适合。临床上不要盲目追求子宫大小及TVH数量，病人安全第一。

临床上应针对患者的具体情况，结合术者阴式手术的能力选择手术途径。随着手术条件、技术水平的不断提高，手术方法的改进，可逐渐扩大阴式子宫切除术的指征。阴式子宫切除及阴道前后壁修补术需要注意的问题北京协和医院妇产科刘珠凤用于治疗联合盆膈组织缺损（经阴道子宫切除及肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出修复）存在问题：术后阴道穹隆脱垂术后出现尿失禁或尿失禁加重一、防止术后阴道穹隆脱垂无论腹式、阴式子宫切除术都可以发生阴道穹隆脱垂，尤其是在阴式子宫切除及前后壁修补术后更易发生，确切发生率未知，大约占0.1%。虽是少见的并发症，但术时注意对穹隆的支持可减少穹隆脱垂的发生。

子宫切除术（略）

游离后道格拉斯窝的腹膜，使之与直肠和下段乙结肠前壁腹膜分离，并估计哪些阴道后壁是多余的，楔形向下切下适当大小部分阴道后壁。关闭阴道顶端时注意使道格拉斯窝消失，以防止将来发生阴道后疝。二、预防阴道前壁修补式术后出现尿失禁或尿失禁加重阴道前壁松弛的患者不一定有张力性尿失禁。没有尿失禁的患者行阴道前壁缝合术尿失禁的发生率为10%。

为什么？怎样避免？阴道前壁松弛可能发生在前部分，叫做前膀胱膨出，发生在阴道前壁后部分叫做后膀胱膨出。两种类型的松弛常同时存在。前膀胱膨出是由于膀胱颈、膀胱尿道结合部及近端尿道的支持组织有缺陷。引起膀胱尿道结合部和近端尿道向后下翻转，尿道发生漏斗化或膀胱化。近端尿道的内腔可能被扩张，远端尿道腔被扩张并不多见，所以真性尿道膨出不经常发生。由于失去了正常的尿道膀胱角，咳嗽、喷嚏以及其他原因引起的腹内压突然升高引起尿失禁，所以前膀胱膨出与压力性尿失禁有密切关系。后膀胱膨出或真性膀胱膨出，病人常常没有不适症状，除非病人注意到有块物自阴道口脱出。除非合并有前膀胱膨出，真性后膀胱膨出和真性压力性尿失禁无关。重度子宫阴道脱垂的患者，包括重度膀胱膨出，很少有真性压力性尿失禁。

手术纠正膀胱尿道膨出，主要是恢复筋膜和肌肉对膀胱颈和尿道的支撑作用。Kelly1911年首次提出尿道折叠术，后进行了多种改良，由Kennedy对其进行的技术改进，称为Kelly-Kennedy折叠术，目前仍然是主要的修补术之一。手术技巧从阴道顶至距尿道外口1cm内行中线切开

阴道粘膜下分离，白色无血管层的筋膜层应完整留下，不要断裂成片断，分离至尿道和膀胱底的最两旁（耻骨支下膀胱周围间隙）自外口开始，用不吸收线连续褥式缝合尿道旁可活动筋膜。打结时，Kelly钳下压尿道底，以免尿道壁的坏死。（尿道膀胱结合部可通过感觉Foley导尿管的球来分辨）膀胱颈上最后一针缝线用不吸收线穿过尿道旁筋膜，然后在耻骨联合后方固定于耻骨尿道韧带后部，两侧缝线打结后将尿道旁筋膜固定于尿道下，后尿道抬高至耻骨后。

另一层间断垂直褥式缝合（延迟吸收缝线）进一步叠盖尿道和膀胱底。手术失败的一个原因是将后膀胱膨出的过分矫正，可能引起直接流出性尿失禁。主要原因是支持力度和尿道膀胱角的抬高不够，大多数矫正压力性尿失禁的阴道操作没有重视这一点。如果位置正确，尿道膀胱结合部的悬吊缝合能使近端尿道和膀胱颈恢复至它们正常的耻骨后（腹腔内）位置，高于盆膈。

85~90%的患者尿失禁症状得到治愈或明显缓解，术后2年70~75%患者的症状仍得到控制。治疗效果一般是令人满意的。阴道前壁修补术是一种纠正阴道前壁松弛（尿道或膀胱膨出）的手术。也被认为是一种治疗轻到中度真性尿失禁的有效术式。如果手术操作及病人选择恰当，阴道前壁修补术是治疗压力性尿失禁的首选有效术式。阴道前壁修补术还可以防止那些器官脱垂矫治术后的患者发生尿失禁。Webelievethatthisisalsoausefuloperationforcurvingmildtomoderatedegreesofgenuinestressurinaryincontinence.Properlyperformedinproperlyselectedpatients,anteriorcolporrhaphyisaneffectiveprimaryoperationfortreatingstressincontinenceofurine,┄尿失禁患者第一次手术失败，再次行阴道前壁修补术成功的可能性更小。不应该对轻度阴道前壁松弛，而有明显真性压力性尿失禁的患者行阴道前壁修补术。耻骨上阴道尿道固定术可能更有效果。修补松弛的阴道后壁、阴道口裂开和会阴缺陷，可能会改善会改善压力性尿失禁，这样的修补会使阴道后壁延长使其紧接着的阴道前壁以获得更好的支持效果，这样会使球海绵体肌附于小阴唇之下与会阴靠得更近，因而提高尿道括约肌的自主功能。

阴道后壁修补术（桥氏法）子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科朱兰发病率>35岁发生率:20~40%恶变率:0.5~1.2%发病相关因素雌激素孕激素(PR）胰岛素生长因子上皮生长因子生长方式

子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位子宫体96%子宫颈4%生长方式肌层内肌瘤60%70%浆膜下肌瘤20%30%粘膜下肌瘤10%术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值，灵敏度为90.91%，特异性为99.82%，阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。注意月经不同周期RI值的变化

处理必须根据综合考虑后决定处理①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对生育的指望；④最近发展情况及并发症。治疗方法非手术治疗手术治疗。保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗保守治疗年近绝经期；肌瘤中等大；处于浆膜下或肌层内；诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。雄激素治疗围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。甲基睾丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化。米非司酮（RU486）

孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合；阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用,这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。RU486应用适应征症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。有手术高危因素或有手术禁忌症者。因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。RU486应用适应征RU486药物剂量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd5mg，QdRU486疗效

用药后3个月可使肌瘤缩小30~50%，但停药后有反跳。RU486副作用

恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。停药后可逆转。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似内源性GnRH人工合成剂。快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。

GnRHa适应征同前，但价昂。GnRHa常用药物及疗效

诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用3~6月可使瘤体缩小20~77%。GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2或E3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约30~45pg/ml之内)。方案：单独雌激素添加雌、孕激素联合利维爱补充钙剂常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。GnRHa应用子宫肌瘤治疗其他药物三苯氧胺(TAM)内美通(R2323)中药介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失；子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。子宫动脉栓塞术适应征各种原因需保留子宫者月经过多致贫血，暂不能手术者肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规了解末次月经时间，除外妊娠及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血24—48小时，并给予解热止痛药。栓塞技术插管与造影：

局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为92%。栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinylalcohol,PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。PVA颗粒一般直径为150~700μm不等，剂量为100~700mg，平均350mg。PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。栓塞技术子宫动脉栓塞术副反应

下腹痛发热恶心、呕吐阴道排液子宫动脉栓塞术并发症阴道排泄坏死组织化脓性子宫内膜炎败血症尿潴留闭经子宫动脉栓塞术术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率为90%、92%、87%、100%；术后3个月、2年的肌瘤体积缩小在29%和86%；多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力未影响。TranquatF,etal.UltrasoundObstetGynecol,2002,19:81子宫动脉栓塞术术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症状显著改善；肌瘤和子宫体积缩小55%和40%。术后12个月，阴道出血和压迫症状改善率100%；肌瘤和子宫体积缩小70%和56%。KatsumoriT,AmJRoentgenol,2002,178:135优点与存在的问题优点：可保留子宫创伤小不影响其他治疗措施存在的问题：远期复发栓塞后妊娠功能的恢复影响介入治疗疗效的因素

超声引导下瘤内无水酒精注射治疗子宫肌瘤冷冻疗法子宫肌瘤的微波治疗子宫肌瘤其他物理治疗手术治疗指征

月经过多，伴有贫血；肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留；肌瘤超过三个月妊娠大小；肌瘤生长迅速，有恶性变可能；手术方式保留生育机能手术—肌瘤剔除术；非保留生育机能手术—子宫切除术。肌瘤剔除术适用于年轻而希望生育患者。禁忌症：怀疑有恶变者。肌瘤剔除术途径开腹腹腔镜经阴道子宫肌瘤剔除术后复发单发者12.9%有术后复发；多发者47.6%复发；肌瘤10个以上者80%以上复发；

复发多在三年内

子宫切除术月经量多，伴有继发贫血；肌瘤大（超过3个月妊娠大小）；压迫症状明显；有恶性变可疑。手术范围部分子宫切除（保留子宫颈）优点—手术简单，危险性小；缺点—遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会。全部子宫切除。子宫切除术途径开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行。阴道途径；优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连并发症少，腹部无瘢痕遗留。腹腔镜途径。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部切口小。五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表5年中微创手术在子宫切除术的增长趋势我院与国外三种术式应用的比较JennySongetal.ANJofO/G200148%39%13%我院资料200162%27%11%我院微创手术质量评价2001年1-12月选择匹配的三种术式子宫切除术45例；各组间病种相同；各组间子宫重量无统计差异；

三种子宫切除术比较———————————————手术方式手术时间术中出血手术费用（M±SD)分钟（M±SD)毫升元————————————————————————————开腹组（n:20)80.5±15.7119.0±50.4920腹腔镜组（n:15)86.7±17.9134.0±63.21733阴式组（n:10)77.0±8.981.0±33.8920————————————————————————————三组的手术时间分析，无统计差异阴式组的术中出血少于开腹组和腹腔镜组，有统计学差异

三种子宫切除术术后比较———————————————————————手术方式术后排气（h)最高体温（C）住院天数(M±SD)(M±SD)(M±SD)_______________________________________________________开腹组36.6±13.4a38.1±0.3b6.2±0.5c腹腔镜组20.0±5.6a’37.5±0.3b’3.5±0.8c’阴式组24.8±2.4a”37.6±0.2b”3.8±0.4c”_____________________________________________________a:a’P=0.001b:b’P<0.001c:c’P,0.001a:a”P<0.05b:b”P=0.001c:c”P<0.001a’:a”P<0.05b’:b”P>0.05c’:c”P>0.05腹部小切口或无切口；创伤小、术后少需镇痛；术中出血与开腹相似或减少；肠道干扰少，术后恢复快；住院时间短，术后病率低。妇科微创手术的优点子宫切除卵巢去留40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢；45~50岁以上妇女，可以不保留卵巢或保留一侧。普通妇科组盆底重建手术治疗新进展

盆底功能障碍性疾病（PelvicFloorDysfunction）又称盆底缺陷（PelvicFloorDefects）盆底支持组织松弛（RelaxationofPelvicSupports）

临床上主要表现为盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlaps,POP）

盆底器官膨出(POP)随着人口老龄化，PＯP发病率

TAH或TVH术后阴道穹窿膨出发生率2-45%

-FlynnBJ,etal.CurrOpinUrol,2002正常妇女一生POP的发生率11%。

-OlsenAL,etal.ObstetGynecol,1997有预测：30年后POP的发生率增加1倍。

-LuberKM,etal.AmJObstetGynecol,2001

前盆腔组织缺陷

主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前膀胱膨出：膨出发生在阴道下段，与压力性尿失禁发生相关；治疗：前壁修补术+吊带术后膀胱膨出：膨出发生在阴道上段，与排尿困难发生有关。治疗：前壁修补术

两种类型膨出常同时存在微创治疗SUI金标准术式循证医学理论资料证明（2003年ICS年会）LapBurch术悬吊带术SUI治疗原则轻、中度“SUI”中、重度“SUI”“压力性”尿失禁患者分度Kegel盆底肌锻炼等非手术治疗尿动力学检查后手术治疗后盆腔组织缺陷

主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷

阴道后壁修补术肛提肌缝合术加用补片的阴道后壁修补术

中盆腔组织缺陷以子宫脱垂和阴道穹窿膨出以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。

经典手术：—曼氏手术；—阴式子宫切除+阴道前后壁修补术；—阴道闭合术。子宫切除术对子宫脱垂必要性?

Bonney在1934年就强调-

子宫在生殖器官膨出中只是一个被动角色

这一观念并未被真正理解

子宫切除术是治疗子宫脱垂的主要手术方式

子宫脱垂病因

宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失

盆隔的虚弱

子宫的位置下移

单纯子宫切除术对盆底修

复改善已证实无任何意义

TAH/TVH后阴道穹窿膨出多发生在术后2-13年；文献报道发生率为0.2%-43%差异的相素：

术前子宫切除的适应证

术者手术技巧术后是否休息等TVH需同时盆底重建指征：子宫切除时，子宫重度脱垂；盆底支持明显松弛，子宫切除后阴道顶端可牵引至阴道口或以外；盆腔器官膨出的定量分期法

PelvicOrganProlapsQuantitation(POP-Q)国际上50%的文献中应用InternationalUrogynecologyJ等杂志必用分度。盆腔器官膨出重度脱垂的子宫修复重点

子宫解剖复位即使子宫切除术同时进行阴道穹窿的解剖复位

盆底修复的新术式目的：固定在某个骨性或韧带结构上。—骶骨固定术（Sacrakcolpopexy）—骶棘韧带固定术（SacrospinousLigamentFixationSSLF）—经阴道后路悬吊带术（PosteriorIVSprocedure）保留子宫盆底修复新术式优点术后阴道维持正常轴向，保留阴道功能更趋生理状态；保留子宫在患者心理和生理上增加了性生活满意度；效果相对持久可靠。

保留子宫的脱垂术式选择适应证

无不规则阴道出血和绝经后阴道出血病史；宫颈防癌检查正常及无宫颈溃疡；无子宫病变。

骶骨固定术（Sacrakcolpopexy）

Arthure首先1957年报道子宫骶骨固定术；保留子宫者把补片固定在双宫骶韧带和骶骨前棘间韧带；子宫切除者把补片固定在阴道残端和骶骨前棘间韧带。

开腹途径腹腔镜途径手术示意图骶骨固定术（Sacrakcolpopexy）补片的固定导致的功能问题补片的侵蚀（erosion)问题限制了该术式的广泛应用

子宫骶骨固定术改进子宫后壁人造创面替代宫骶韧带的缝合点，术后阴道轴向比宫骶韧带悬吊更趋生理。无需补片，无补片的排异和侵蚀问题。手术操作简单。缺点是不宜妊娠。子宫骶骨固定术术后随诊

两名年龄36及39岁已育妇女，宫颈均无延长子宫脱垂（II度重）阴道前壁膨出（中度）阴道后壁膨出（轻度）术中出血为50mlvs80ml；手术时间为40min和50min；均无术后病率发生。随诊9、7个月无下移,性生活调查评分比术前明显提高。子宫骶骨固定术并发症的预防分离暴露时注意骶前区的骶中动静脉和输尿管及肠管，防止损伤。关闭缝合打开的后腹膜，防止术后疝的形成。骶棘韧带固定术

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）又称RichterprocedureSederl于1958年首次使用SSLF治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出。骶棘韧带走行于尾骨肌内，从坐骨棘向后延伸到骶骨。辅助Deschamps针和Capio缝合器使缝合更简便。阴道途径

开腹途径骶棘韧带固定术

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）TVH后

通过阴道后壁切口达到直肠阴道间隙及骶棘韧带阴道残端固定于此韧带，如阴道顶端宽可双侧SSLF

阴道位于肛提肌板上的水平轴向辅助器械手术时间约20-30min，出血约30ml；阴道手术后恢复快，“Daysurgery”；术后无性交困难。骶棘韧带固定术优点

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）骶棘韧带固定术缺点

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

骶棘韧带周围：

直肠坐骨神经阴部内动脉阴部神经骶前血管丛有血管和神经损伤和直肠周围血肿的可能。术后复发率2033%。骶棘韧带固定术并发症

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

坐骨神经损伤的发生率为3%-41%；多数表现为术后一过性的右臀部疼痛，这种损伤多是自限的，在数天至6周内自然好转；严重疼痛者应拆除缝线，同时调整缝合或缝至对侧。骶棘韧带固定术并发症

（SacrospinousLigamentFixationSSLF）

阴部内动脉和直肠周围的血管损伤，可发生瞬间大出血1500-5000ml。处理：局部压迫，结扎止血；动脉栓塞；开腹髂内动脉结扎。国外已逾千例，近年有报道SSLF后增加SUI和膀胱膨出的发生率经阴道后路悬吊术

(PosteriorIntra-VaginalSlingplasty）

1986年澳大利亚Petros开展IVS治疗SUI，随着吊带材质的改进，TVT吊带替代IVS；1997年Petros首次施行PosteriorIVS应用于盆底重建;

整体理论

（INTEGRALTHEORY）

整体理论革命性地重新认识盆底结构。由于各种病因导致盆底支撑的松弛。-Delancey1994整体理论（INTEGRALTHEORY）

阴道3个水平的支持结构

Level1

(上层附属结构)子宫主韧带和宫骶韧带复合体—主要支持结构；Level2

(旁侧附属结构)阴道旁侧支持结构,主要为直肠筋膜；Level3

(远端附属结构)会阴体等软组织。

PosteriorIVS盆底重建的要点重建应基于解剖轴向平面上进行；Level1修复需要有好组织相容性的材料替代；将移位直肠筋膜缝合至中线，可恢复盆底提板力量，使阴道有效后延；会阴体的加强可以支持阴道的伸展和成角。PosteriorIVS临床应用我院共实施11例PosteriorIVS术6例为阴道穹窿膨出2例为II度(重）子宫脱垂（同时宫颈截除+前后壁修补术）3例为III子宫脱垂（同时阴式子宫切除术）PosteriorIVS一般情况年龄：4180岁，平均58.9岁；孕次：16次，平均4.7次；产次：15次，平均3.7次。体重指数大于25为7例，绝经后妇女5例。合并高血压4例合并糖尿病3例。6例曾行开腹或阴式子宫切除术。

PosteriorIVS初步结果出血：50100ml,平均86ml；手术时间：4070min,平均55分钟；术后病率：2/112例有臀部小血肿，无严重并发症。术后检查：屏气下宫颈或阴道穹窿最低点在坐骨棘水平以上。PosteriorIVS治疗阴道穹窿膨出有效率91%因其手术方法创伤性小，病人于术后24h内出院。

—Farnsworthetal.2002

6周1年2年3年4.5年

n=75n=71n=64n=56n=40

穹窿脱垂02（2.6%）4（5.2%）4（5.2%）4（5.2%）前壁脱垂06（8%）12（16%）12（16%）12（16%）部分直肠膨出03（4%）3（4%）3（4%）3（4%）

PosteriorIVS临床结局

盆底重建手术原则Retain(维持）Reconstruction（重建结构）Replacement（替代）目前尚无盆底器官脱垂金标准术式，需待临床循证结论。Thanks阴道穹窿膨出的手术治疗

北京协和医院妇产科孙智晶子宫切除术后阴道穹窿膨出是一个困绕病人和外科医生的难题。开腹或阴式子宫切除术后的穹窿膨出的发生率是0.2-1%。由于人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，子宫切除术后穹窿膨出逐渐得到了妇产科医生的重视。病因：是支持阴道的盆底支持结构力量的薄弱造成的。LevelⅠ.顶部附着物—主-宫骶韧带复合体；Ⅱ.旁侧支持结构—膀胱阴道筋膜及直 肠阴道筋膜；Ⅲ.远端支持物—如会阴体等。—DeLancey1994子宫切除术后发生穹窿膨出的原因:破坏了阴道顶部的主-宫骶韧带复合体。子宫直肠窝暴露，可导致肠疝形成。分娩损伤、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都是盆底膨出发生的高危因素。

阴道穹窿膨出的临床特点：在子宫切除术后较长时间发生：37%发生在子宫切除术后10年以后；24%发生在2-10年。68%同时伴有其他盆底膨出。38%伴有尿失禁

我院资料：97-11至03-8共收治子宫全切术后穹窿膨出病人10例。平均年龄为67.20岁（60-77）平均体重为60.90Kg（47-77）平均产次为2.60次（1-4）子宫切除术后发生穹窿膨出的平均时间是13年（1-27）。TAH7例，TVH3例10例病人中有6例伴有小肠疝。10例病人中有5例有慢性咳嗽或难产史等盆底膨出的高危因素。我们采取的主要手术方式是阴道闭合术，其中6例同时行小肠疝修补术。兼治肠疝的阴道闭合术——妇科手术笔记阴道穹窿膨出的手术方法有40余种，主要为：阴道闭合术（Lefortoperation)开腹骶骨阴道悬吊术（sacralcolpopexy)阴式骶棘韧带固定术（sacrospinousfixation)后路悬吊带术（posteriorIVSprocedure)适用：年老体弱不能胜任其他手术的妇女。优点：有效率达97%以上。此种术式简单、并发症少，不易复发。

缺点：阴道消失，只适用于无性生活的妇女。术后可能发生尿失禁。阴道闭合术骶棘韧带固定术最为常用的经阴道治疗穹窿膨出的手术方法。通过特殊的阴道器械将阴道顶端缝到右侧或双侧骶棘韧带上。优点：治愈率可达70-97%。可同时进行其他部位的修补；术后恢复快，无开腹手术的并发症。适用：年老、肥胖、因其他疾 病难于耐受开腹手术的病人。对于阴道短小的患者难于完成。使阴道轴发生后倾，术后阴道前壁膨出和尿失禁的发生率高达20-33%。阴部神经、血管及坐骨神经受损，输血的发生率为2%；臀部疼痛的发生率为3%，大多术后6个月自愈。直肠或膀胱损伤的发生率为0.8%。术后性生活不适为5.2%。缺点：开腹骶骨韧带悬吊术

是最经典的术式，通过网带将穹窿悬吊到骶骨前韧带上。适用：年轻对阴道长度有要求的患者及 反复阴式手术失败的患者。优点：治愈率可达90-98%，失败率最低。阴道长度无缩短。

缺点：开腹手术的缺点。术中骶前血管损伤出血发生率为1.2-2.6%。网带的腐蚀问题，发生率为1-9%。PosteriorIVS术式从三个层面来修复膨出：导入聚丙烯吊带加强宫骶韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上。修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。修复会阴体。优点：治愈率为90%左右。损伤小，手术相对简单，手术时间短，术后恢复快。如仅行悬带固定穹窿，出血量为0，手术时间为15分钟。病人均在术后24小时内出院。明显优于其它术式。术后病人无性生活不适。通过钝头导入器经坐骨直肠窝将吊带导入，避免损伤阴部主要血管和神经及坐骨神经，发生直肠穿孔极少见。缺点：主要并发症为吊带腐蚀，约5.3%。16%患者术后发生膀胱膨出。展望：吊带的排斥反应、腐蚀性。术后膀胱膨出。此种术式的安全性和有效性还需与其它术式进行比较研究。结论随着盆底结构研究的深入，阴道穹窿膨出等重建手术有了长足进步和发展，可根据病人的年龄、既往手术史、身体状况、对性生活的要求等选择最佳的手术方式。

PosteriorIVS将阴道顶端固定在正常位置而不破坏解剖，在吊带内纤维组织的长入加强宫骶韧带，有助于恢复正常的盆底功能。对直肠阴道筋膜和会阴体的修复，使纤维结缔组织在疤痕愈合过程中逐渐长入，加强了盆底2、3层面的力量。新阴式手术包括的手术及适应症并发症阴式子宫切除手术指征变化传统的经阴道切除子宫仅限于经产妇,子宫脱垂并伴有或不伴有膀胱、直肠膨出,子宫≤12孕周,需要同时修补阴道前后壁[3]。近几年来,国内外盛行阴式子宫切除,手术指征扩大到子宫大于12孕周,非脱垂子宫及同时行附件切除,有前次盆腔手术史已不再是阴式手术的绝对禁忌症[4]。3.2阴式子宫切除的优点对于子宫切除手术途径的选择众说不一[5],但选择微创性术式为大势所趋,经阴道手术具有微创和利用女性自然生理通道的特点,无须昂贵设备。国内外对经阴道全子宫切除术的研究表明,阴式全子宫切除术安全、可行[6～9]。有学者对比研究了全子宫切除术的经腹,经阴道和腹腔镜辅助阴式切除三种途径,认为经阴道全子宫切除是最佳选择[10]。手术符合微创手术的原则,创伤小,盆腔干扰少,术后无须镇痛[6]。缩短了手术时间,减少术中出血,降低术后病率,缩短术后住院时间,术后肛门排气时间短,病人进食早,从而减少补液量。总之,笔者认为阴式子宫切除术是最佳术式。当然,阴式子宫切除术的成功与否,还要取决于手术者的技术熟练程度和手术指征的选择保留宫颈子宫全切保留宫颈的阴式子宫次全切除术的优点[2～5]:对脏器干扰少,恢复快,腹壁无切口,保留了宫颈的全部功能,术后仍可接受来自卵巢雌孕激素的影响,维持内分泌功能,减少了对性生活的影响[3]。我们体会:严格掌握病例选择标准,子宫>12孕周,子宫活动差,盆腔粘连,附件包块,重度宫颈炎为阴子宫次全切除术的禁忌证。分离子宫膀胱间隙时,组织剪尖端紧贴宫颈筋膜向上推进、撑开的方法显露子宫膀胱腹膜反折,避免膀胱损伤。从子宫前腹膜切口牵拉、翻转子宫困难时,先剥出肌瘤或将宫底中部楔形切除将子宫体积缩小后再将子宫翻出。子宫内口较高水平楔形行切除宫体,减少输尿管损伤的风险。因此,保留宫颈的阴式子宫次全切除术成功的关键[4],不仅要选择合适的患者,掌握恰当的手术方法、技巧也是至关重要的。绝经后妇女阴式手术前后应用激素替代治疗利弊的探讨郑萍"摘要#目的探讨激素替代治疗!&’("在绝经后妇女阴式手术前后应用的利弊#方法对绝经后妇女合并有子宫脱垂及不同程度阴道前后壁膨出$张力性尿失禁而实行手术治疗的患者随机分为实验组和对照组%每组!#例#实验组在手术前后进行&’(%对照组予安慰剂%观察内分泌各项指标#结果与对照组比较%实验组阴道细胞成熟指数!)*"$致密核指数!+*"$角化指数!,*"明显提高%血清雌二醇!-!"也明显升高%血清卵泡剂激素!./&"降低%均有显著性差异!!0"1"#"#手术时间$术中出血量明显降低%住院天数缩短%有显著性差异!!0"1"#"#术后2个月两组3超监测子宫内膜厚度基本一致#结论对绝经后妇女%做阴式手术前后应用&’(并局部用药安全可行%利大于弊#绝经后妇女阴式手术前应用雌三醇的临床观察刘菁(四川省成都市第一人民医院,四川成都610016)【摘要】目的:观察绝经后妇女阴式手术前应用雌三醇(E3)的临床效果和安全性。方法:126例Ⅱ度或Ⅲ度子宫脱垂伴不同程度阴道前后壁膨出患者按1∶1随机入组,A组(研究组)63例,每晚用含015mgE3的膏剂015g,B组(对照组)63例,每晚用凡士林膏剂015g,连续7天。于用药后7天作阴道健康评分(VHS),阴道细胞成熟指数(MI),致密核指数(KI),血清E2、FSH水平测定,观察术中出血量、手术时间,子宫内膜厚度及病理检查,不良反应情况,综合评价疗效及安全性。结果:A组的V