医务人员职业暴露和防护及医院感染监测

医务人员职业暴露和防护

预防与控制医院感染的重要性

预防与控制医院感染是保证医疗质量和医疗安全的一项非常重要的工作。全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生医院感染，从而使其治疗、护理变得更加复杂，导致患者病情加重、住院时间延长，费用增加，甚至导致残疾或死亡.因此，加强医院感染预防与控制工作，对于保障患者安全，提高医疗质量、降低医疗费用具有重要意义。

职业暴露与防护

帮助广大医务工作者，了解职业暴露相关知识、提高自我防范意识，发生职业暴露后正确的处理和报告程序

主要内容

认知

现状造成职业暴露的原因及风险因素如何预防处理原则什么是职业暴露？

职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。

医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。

医务人员职业暴露，又分为以下几种：

感染性职业暴露放射性职业暴露化学性职业暴露及其他职业暴露80~90%为针刺伤暴露职业暴露的分级发生以下情形时，确定为一级暴露：1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

发生以下情形时，确定为二级暴露：1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

发生以下下情形时，确定为三级暴露：1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。感性认识这是一个极其微小的病毒，形象地说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。每毫升血液中含HBV病毒就有一亿个感染剂量.感染HIV只需1.4毫微升血液，HBV只需0.4毫微升血液。你的世界每年有数百万病人接受静脉输液治疗和各种侵入性手术治疗。也许你就是这项技术的执行者。随着各项技术的执行，无形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的机会。每年你所接触的大量病人以及你数以百次可能的被血液感染的潜在危险，其严重后果是什么？你想过吗？发生频率每30秒钟，在你和你的同行中便会发生一次职业暴露。每30秒钟，便有一名医护人员被污染的针头扎伤。每30秒钟一次也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生。自有医护工作以来，医护人员就不经意地暴露在这些病原菌地威胁之下。感染机率如果你被感染HBV血液的针头扎伤而又未经免疫的话，你感染的几率为6—30％；如果该病人乙肝e抗体呈阳性，你感染的几率为27—43％。有十四个研究结果表明：如果你被HIV污染的针头扎伤，受感染的几率是0.29％。由此可见，我们应该重视职业性血源性疾病感染的危险。尽管你所接触的病人导致你感染的机率相当低，但是不等于0…历史有记载的医源性感染1924年，第一例报道医务人员感染白喉1949年，第一例报道医务人员感染肝炎1984年，美国首例报道医务人员感染HIV1987年，意大利首例ICU护士感染HIV1992年，美国医生被留置针扎伤HIV2003年，美国报道实验室感染HIV＋HCV2009年，我国广东某医院某护工感染HIV…

现状

医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群，发生的院内感染是普通人群的2倍。针刺伤或锐器伤对医务人员的威胁时刻存在。据卫生部统计，健康的医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致。

现状2009年国家卫生部在陕西省11家医院进行了医务人员针刺伤的调查，具体情况如下:调查共计8328名医务人员发生锐器伤人员3149名合计发生锐器伤次数12232次血源性传播疾病次数941次实际开放床位数2966399张每百床年发生锐器伤150.51（美国40/每百床年）

医院2009年全年职业暴露情况

26例发生暴露的部位均在手部，大多是在病人抽血、输液、换药或手术操作过程中发生的，仅有少数为他人因素，如：持针被碰撞等。

锐器伤类别：输液针、缝合针、抽血针

暴露来源分布图发生职业暴露人员的分布图

因此，在日常工作中要加强安全操作技能训练，规范操作规程，提高安全注射的意识，以降低锐器伤的发生。造成职业暴露的原因及风险因素

1.防护意识淡漠2.手卫生不规范3.安全注射操作不规范4.医疗废物处置不当

职业暴露事件

事件1《羊城晚报》曾报道，广州有一个病人被检出艾滋病病毒，使9位抢救他的医生身陷险境，目前这9位医生都要接受为期一年的医学观察。

心理压力家庭压力社会压力

防护？

某医院一名外科医生，在为HIV初筛阳性的病人做手术时，由于忽视了眼部的防护，血液飞溅入眼内，直接侵袭眼部粘膜，此医生惶恐至极…

事件2

事件3

某医生在为梅毒阳性病人做手术时，被手术刀划伤，经过预防治疗，定期随访，梅毒检测阴性，未被感染；事过不久，此名医生手术时再次被梅毒阳性病人所用利器扎伤…事件4

某护士为乙肝病人拔静脉输液针，因为知道此病人是乙肝患者，所以非常小心…拔完针后，由于害怕被扎伤，捏住输液器末端将其提出病房，悬在空中的针头正好将路过的另一名护士扎伤…其他常见：

其他常见：

医废收集人员在收取利器盒时，被利器盒盖上乱放的针头刺伤；配液完毕，双手回套针头时被刺伤；手术过程中器械传递时扎伤；手术缝合时扎伤…

如何预防？增强意识手卫生意识标准预防意识安全注射意识医疗废物处理安全意识手卫生意识

手卫生

WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》

手卫生：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

卫生手消毒医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。速干手消毒剂含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。六步洗手法第一步：掌心相对，手指并拢相互摩擦

第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦

第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦

第四步：双手指交锁，指背在对侧掌心第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行

第六步指尖在对侧掌心前后擦洗洗手的指征

1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。手卫生设施设置流动水设施。手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、新生儿室、母婴室、血液血透病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。配备干手用物或设施。配备合格的速干手消毒剂。监测目的建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系，最终避免医院感染的发生。全院综合性监测（hospital-widesurveillance）

连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测（targetsurveillance）

针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。多药﹙多重﹚耐药菌监测接触隔离1.隔离标识﹙蓝色）

2.单间隔离3.手卫生4.消毒隔离美国已经停止开展全面综合性监测NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用和耐药性AntimicrobialUseandResistance成人与儿童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿HighRiskNursery(NICU)危险度调整的手术部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures医院感染病例上报1.住院病人发生散发医院感染，应由主管医生于24小时之内网报感染管理科。2.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染或者有相似症状的病例，科室质控医生应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生。3.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补报并注明转归。4.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，将酌情与当月考评挂钩。消毒灭菌效果的监测

一、空气监测二、医护人员手的监测三、物体表面监测四、灭菌物品的监测五、使用中消毒剂的监测六、血液透析相关监测七、消毒灭菌后内镜的监测八、口腔器械卫生学监测九、紫外线灯管的监测

空气卫生学监测

一、洁净手术室空气效果监测

﹙层流手术室﹚

二、非洁净区域空气消毒效果监测采样时间：动态、随机采样方法：将平皿放在室内各采样点处，将平皿盖打开，盖扣放于平皿旁，打开顺序应先内后外，暴露，5分钟，采样结束时有外向内合上皿盖，立即送检。

3.布点方法：室内面积＞30m2设四角及中央5点，4角的布点距墙壁1m处，室内面积≤30m2设内、中、外对角3点，内外点的布点位置距墙壁1m处，布点的高度距离地面1.5m。

Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3或4cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为合格。

Ⅱ类区域包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护房

Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3或10cfu/平板，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为合格。

Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间

Ⅳ类区域：细菌总数国家未有明确要求。

Ⅳ类区域包括传染科及病房.

手卫生监测每季度﹙重点部门﹚当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应治病性微生物的监测。手卫生监测

1.采样时间：常规监测在洗手后从事操作前；特殊监测随时采样。2.采样方法：棉拭子涂抹法被检人5指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂抹2次，面积大约60cm2，并随之转动采样棉拭子，采样完毕后将棉拭子投入2ml含无菌生理盐水的试管内，立即送检。

3.结果判断：

卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2

物体表面卫生学监测1.采样时间：常规监测在消毒处理后进行采样；若是爆发流行时的环境微生学监测，则尽可能的对未处理的现场进行采样。2.采样方法：棉拭子涂抹法用浸有无菌生理盐水的棉拭子在被检物体表面往返涂抹，并随之转动采样棉拭子，采样完毕后将棉拭子投入2ml含无菌生理盐水的试管内，立即送检。3.采样面积：常规监测时被采面积＜100cm2时，取全部表面；被采面积≥100cm2时取100cm2。爆发流行时采样不受此限。4.结果判断：I、II类区域≤5cfu/cm2

III类区域≤10cfu/cm2IV类区域≤15cfu/cm2

除此之外，母婴同室、早产儿室、新生儿室及儿科