感冒的规范诊治课件

感冒的规范诊治北京军区总医院急诊科周荣斌1大纲ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2临床治疗42概述3普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型H1N12012:乙型流感2013:人禽流感H7N9……鉴别诊断流感普通感冒病原体流感病毒普通感冒传染性传染性很强，病人成批出现传染性较弱，个别出现全身症状

重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40°C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天病程5-10天5-7天并发症可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见流感病原学检测阳性阴性4大纲ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2临床治疗45流行病学成人2~6次/年儿童6~8次/年50~80亿人次/年

6普通感冒中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距临床实践中存在重复用药不恰当联合用药滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况普通感冒(commoncold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。7发病原因及影响因素病因普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒最常见，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等

危险

因素季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等

8临床表现早期症状鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热无并发症一般5-7d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。伴有基础疾病/伴有并发症临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。

可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部充血9并发症1、急性卡他性中耳炎：常见于少年儿童和青年，上呼吸道感染没有及时治疗，或不能正确擤鼻涕引起。约在感冒后5－7天后导致咽鼓管阻塞引起。102、心肌炎：常见于感冒时不休息，反复感冒者，病情隐性发展，没有特殊症状。可以导致猝死，是并发症中最凶险的一种。113、急性肾炎常发生于在感冒开始后的第14天前后，与机体对链球菌的免疫反应有关，症状有头痛，下肢或面部浮肿，尿少等，也可以隐匿出现不被重视，常被误诊。124、风湿热感冒

2到4周后突然关节痛，红肿，有皮下小结和环形红斑，或表现为小舞蹈症，出现不自主的小动作和面部动作；不及时治疗可发展为风湿性心脏病，早期治疗预后良好。13普通感冒并不“普通”严重并发症：心肌炎、肺炎、肾小球肾炎、风湿热、急性心衰等危及生命致死严重的社会和经济负担14大纲ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2临床治疗415流行病学突然暴发，迅速扩散，广泛流行具有季节性发病率高但病死率低人群普遍易感16流感流感:全球灾难性疾病“从1580年至今，世界范围大流行已超过30次"412B.C中世纪1781&183019181933195719681977“亚洲流感”（100-200万人）“香港”流感（80-100万人）"俄罗斯"流感首次分离人类流感病毒“西班牙流感”（2000~4000万人）流感从亚洲开始横扫俄罗斯

记载数次流感流行希波克拉底最早记载流感流行17流感不是普通感冒每年季节性流感流行流感大流行：超大规模的流行每几十年发生一次（11–36年）18分类流感散发暴发流行大流行19并发症继发细菌性肺炎（发生率为5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎Reye综合征20人感染H7N9禽流感散发病例不明原因重症肺炎病例由H7N9亚型禽流感病毒引起确诊病例108例，22例死亡（截至4月24日）病例分布：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山东省21病原学禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

普遍对热敏感22流行病学传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类现尚无人际传播的确切证据传播途径经过呼吸道传播通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物直接接触病毒感染23高危人群

在发病前1周内接触过禽类者如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员24临床表现潜伏期一般为7天以内患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上25诊断1.流行病学史

发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史

2.诊断标准（1）疑似病例（2）确诊病例

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能

衰竭者为重症病例26确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊：呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒H7N9禽流感病毒核酸检测阳性动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高27诊断需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断28大纲ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2临床治疗429普通感冒的规范化治疗30一般治疗休息，保持空气流通补充水分对症治疗口服治疗处理并发症31药物治疗32药物治疗解热镇痛药抗组胺药镇咳药减充血剂33减充血剂常见的减充血剂：麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素34抗组胺药常见抗组胺药：第一代抗组胺药:马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明等第二代抗组胺药:氯雷他定、西替利嗪等减轻鼻痒、喷嚏、流涕、流泪等症状并无证据支持第二代非镇静抗组胺药可有效治疗普通感冒症状的疗效，这很可能与其缺乏镇静和抗胆碱能作用有关35解热镇痛药对乙酰氨基酚：对胃肠道无刺激其他NSAIDs：产生胃肠道不良事件36一、中枢性镇咳药依赖性镇咳药非依赖性镇咳药二、周围性镇咳药NathanB.Eddy,MD.CodeineanditsAlternatesforPainandCoughRelief.Bull.WldHlthOrg.1969,40,721-30.37镇咳药复方感冒药的选用原则复方抗感冒药物应只选用其中的一种如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致重复用药、超量用药，增加药物不良反应的发生率38对症治疗39抗过敏药(扑尔敏)减充血剂(伪麻黄碱)中枢性镇咳药(右美沙芬)解热镇痛药鼻部症状（鼻塞、流涕、打喷嚏）咳嗽发热、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等40医师应根据不同人群的特点及普通感冒不同症状，特别是针对特殊人群，制定个性化的感冒药物治疗策略。——《普通感冒规范诊治的专家共识》特殊人群用药注意事项婴幼儿不要使用复方阿司匹林儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物尽量不使用

阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金刚烷胺等尽量不要使用

苯海拉明、

马来酸氯苯那敏、

金刚烷胺等肝肾功能不全者避免长期大量使用感冒药，应慎用或禁用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物41抗感染药物普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗抗菌药物预防细菌感染是无效的42流行性感冒的规范化治疗43治疗——基本原则（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：1.1妊娠中晚期妇女1.2基础疾病明显加重如：慢性阻塞性肺疾病

糖尿病慢性心功能不全慢性肾功能不全肝硬化等1.3符合重症流感诊断标准1.4伴有器官功能障碍2.非住院患者44

（二）发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。（三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。（四）合理使用对症治疗药物与普通感冒不同

目前已有特异性抗流感病毒药物。45药物治疗神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦、帕那米韦、那尼纳米韦M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺儿童用药剂量紧急情况下，大于3个月的婴儿可以使用奥司他韦。时间超过48小时，也应进行抗病毒治疗46流感病毒耐药性甲型流感病毒对M2离子通道阻滞剂早有耐药；几乎100%的季节性甲型流感病毒和甲型H1N1流感病毒对烷胺类药物耐药；超过80％的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药47临床应用中面临问题普通感冒病患多普通感冒治疗不规范，造成并发症、死亡，病程延长普通感冒目前以中药对症治疗为主普通感冒治疗中面临问题48流行性感冒治疗中面临问题目前药物治疗中，中药疗效较好耐药情况严峻，治疗难度大治疗手法多样，极不规范49特殊人群应倍受关注老年人、儿童等特殊人群患感冒是易出现并发症目前感冒药对肝肾功能有一定的影响老年人、儿童、妊娠妇女等因个体差异，受用药禁忌限制。50面对耐药的思考51中医治疗中医认为流行性感冒(热毒袭肺证)属于外感热病,治疗上当以疏风、清热、解毒为主。中药治疗例如：喜炎平痰热清银花解毒颗粒银麻合剂葛根汤热毒宁等。52中药治疗面临难题一般为口服制剂，起效慢安全性不高，有部分中药治疗中出现致死现象安全性高，疗效不同例如：退热方面，热毒宁优于其他品种53甲型H1N1流感重症辨证治疗方案1.毒热壅肺治法：解毒清热，泻肺活络中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。2.毒热闭肺治法：解毒开肺，凉血散瘀中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。内容来源于《甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）》54甲型H1N1流感危重症辨证治疗方案1.气营两燔

治法：清气凉营，固护气阴

中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。2.毒热内陷，内闭外脱

治法：益气固脱，清热解毒

中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。内容来源于《甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）》55人感染H7N9禽流感中医药治疗方案1.疫毒犯肺，肺失宣降证

中药注射液：热毒宁注射液等。2.疫毒壅肺，内闭外脱证。

中成药：热毒宁注射液等。56内容来源于《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2013年第2版）热毒宁注射液处方组成：青蒿、金银花、栀子获批时间：2005年5月（原中药二类）规格：10ml/支所获荣誉：国家医保目录（2009年）

部分省市基药目录（2012年）57药理功效：多靶点解热

抗病毒抗菌免疫调节抗炎镇痛热毒宁

58基础实验证实：可对抗多种病毒中国疾病预防控制中心（CDC）

甲型H1N1流感病毒；人类A型轮状病毒；EV71病毒中国医学科学院实验动物研究所

甲型H1N1流感病毒体内试验南医大二院；南京医科大学微免实验室

流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯萨奇病毒中国医学科学院药物研究所国家药物筛选中心

H3N2流感病毒；B型流感病毒59甲流小鼠体内试验A空白对照组；B损伤组；C阳性药（达菲）组；D热毒宁组热毒宁注射液对被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理检查结果试验单位：中国医学科学院实验动物研究所60关于作用机理的探索研究（1）抑制神经氨酸酶作用研究试验单位：中国医学科学院药物研究所试验结果：热毒宁注射液对神经氨酸酶抑制活性较高，400μg/ml抑制率为96.05%，其IC50为57.8μg/ml。提示对流感病毒神经氨酸酶抑制是热毒宁注射液抗流感病毒机理之一序列号样品代号终浓度（μg/ml）抑制率IC50（μg/ml）KY-E-139方案1提取浓缩液40062.18299.1KY-E-140方案1醇沉浓缩液40048.57/KY-E-141方案1EtOAc萃取液400100.063.2KY-E-146方案2EtOAc萃取液40095.6191.9KY-E-147方案2柱层析提取物400100.060.1KY-E-148热毒宁注射液40096.0557.8Oseltamivir达菲0.0479.350.010361（2）网络药理学初步研究通过对热毒宁注射液中66个成分与病毒、炎症、发热相关的42个靶标的相互作用关系分析，推测热毒宁注射液治疗呼吸道感染可能的作用机制包括15个靶标与19个成分成分靶标network6642呼吸道靶标对接示意图Respiratory62临床适用范围上呼吸道感染流感/甲流高热不退支原体及病毒性肺炎气管-支气管炎社区获得性肺炎热毒证

COPD合并呼吸道感染等63四期临床研究（2180例）2006年11月～2008年9月，在中国中医科学院广安门医院、上海曙光医院、天津中医药大学一附院等40家医院进行了Ⅳ期临床试验研究表明：本品治疗上呼吸道感染的总有效率均达到96%以上，其中成人组为96％、儿童组为97.4％64增加流感高热适应症的二期临床2010年2月～2011年11月，经SFDA批准，以达菲为对照，开展了240例治疗流感合并高热的平行对照、随机、双盲双模拟、多中心Ⅱ期临床研究试验结果本品治疗流感高热的总有效率达95%以上，与达菲相当本品退热起效时间、体温复常时间优于达菲（P＜0.01）疗效热毒宁注射液达菲备注退热起效时间(小时)3.19±0.477.83±0.69p＜0.01体温复常时间(小时)31.99±2.1049.65±2.26p＜0.01疾病疗效痊愈率73.15%66.96%p＞0.05有效率95.37%95.54%中医证候疗效痊愈率72.22%66.96%p＞0.05有效率97.22%96.43%65退热起效时间（小时）的曲线图体温复常时间（小时）的曲线图热毒宁组达菲组热毒宁组达菲组66热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热治疗组退热效果差异有极显著性或显著性,治疗组退热平缓、作用有效而持久。治疗组：20mL热毒宁注射液/d；对照组：赖氨匹林注射液0.9g/d入选病例共100例，年龄61~90岁,平均年龄72岁试验单位：武汉大学人民医院急诊科67治疗上呼吸道感染的meta分析对符合入排标准的7篇文献进行meta分析（商娜，周荣斌）68对近年来发表的有关热毒宁治疗急性上呼吸道感染的meta分析显示热毒宁注射液治疗急性上呼吸道感染疗效好,总体有效率高达88.9%。通过心电图、肝肾功能的监测,均未见不良反应。热毒宁治疗成人急性上呼吸道感染是值得推广的。江苏省中医院进行热毒宁治疗急性上呼吸道感染的临床试验，结果显示：热毒宁注射液治疗上呼吸道感染的总有效率达到97%。69中药注射剂临床应用核心：安全性“中药注射剂现代质量控制体系的建立及其应用”项目

热毒宁获2011年度江苏省科技进步一等奖。2005-2010年2002-2003年90年代50-60年代没有含量控制

仅用定性鉴别来控制产品质量85版/95版药典

检测指标少工艺提高

采用紫外分光光度计检测2005版/2010版药典中药指纹图谱纳入质控标准70入选国家多项指南及目录医保等国家药品目录《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》《中华人民共和国防治流感药品储备品种》《国家基本药物目录》-江苏等省市卫生部指南--