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申请互助保障互助保障申请书互助保障申请书姓名：证件类型：年龄：性别：证件号码：职业：联系电话：籍贯：工作单位/就读学校：家庭住址：家庭及社会关系：会员关系姓名工作单位/职务联系方式员信息父亲母亲配偶子女互助会员是否在社保、农合或其他保险公司投保？（非必填）保险产品名称和报销金额（非必填）姓名性别证件号码□互助会员本人□互助会员法定继承人开户行：户名：联系电话：籍贯：投保公司申请人信息证件类型：工作单位/就读学校：家庭住址：申请人身份：互助保障金接受账户信息互助保障项目类别：互助保障事件发生日期：账号：□微爱大病互助行动□少儿大病互助行动事件概况：互助保障事件发生地点：互助保障事件发生经过：就诊时间/就诊医院/科室（如多次就诊，请按事件顺序依次填写）补充说明：备注：各类证件需为有效证件，如已过期限、已失效等不予认可。申请互助保障金需要填写以下信息：个人信息：姓名、证件类型、年龄、性别、证件号码、职业、联系电话、籍贯、工作单位/就读学校、家庭住址。家庭及社会关系：包括父亲、母亲、配偶、子女等。其他信息：互助会员是否在社保、农合或其他保险公司投保、保险产品名称和报销金额（非必填）。申请人信息：证件类型、工作单位/就读学校、家庭住址、申请人身份。互助保障金接受账户信息：包括开户行、户名、联系电话、籍贯。投保公司申请人信息：证件类型、工作单位/就读学校、家庭住址。互助保障项目类别、互助保障事件发生日期、账号、微爱大病互助行动或少儿大病互助行动。事件概况：互助保障事件发生地点、互助保障事件发生经过、就诊时间/就诊医院/科室（如多次就诊，请按事件顺序依次填写）。

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